PUSAT LAYANAN STIMULASI TUMBUH KEMBANG ANAK DAN TERAPI ANAK BERKEBUTUHAN KHUSUS Ruko Tambakboyo Regency IA No. 4 Lamongan 62281 Griya Permata Agung Blok A13, Plaosan, Babat, Lamongan 62271
Telp. (0322) 314966 / 081333811185 Email : gensakidz@gmail.com | www.gensakidz.com
PEMERIKSAAN NEUROLOGI
N a m a :
Umur :
Diagnosis :
Alamat :
SENSORI Petunjuk :
N : Dalam Batas Normal E : Hipersensitif A : Ada gangguan, tidak total O : Hiposensitif T : Ada gangguan, total S : Anestesia
Pemeriksaan Tanggal Tanggal Tanggal Keterangan Sentuhan Lembut
Suhu Nyeri
Proprioseptif Kinestesia Stereonogsis Taktil
Diskriminasi Dua Titik Deksteriti
REFLEKS Petunjuk :
0 : Tidak terdapat gerak reflektorik apapun (+) : Ada gerak reflektorik lemah
(++) : Normal
(+++) : gerak reflektorik melebihi umum tetapi tidak bersifat patologik (++++): Gerakan yang jelas meningkat dan bersifat patologik
Pemeriksaan Tanggal Tanggal Tanggal Keterangan Refleks Biceps Brachii
Refleks Triceps Refleks Fleksi Jari
Refleks Ekstensi Perg. Tangan Refleks Fleksi Perg. Tangan Refleks Patella
Refleks Achilles
Refleks Biceps Femoris Refleks Semitendinosus Refleks Hoffman
Pemeriksaan Tanggal Tanggal Tanggal Keterangan Moro
Grasp Sucking
Flexor withdrawl Extensor trust Cross extention ATNR
STNR TLR
Petunjuk :
Berilah tanda “+” bila ditemukan dan tanda “-“ bila tidak ditemukan
Pemeriksaan Tanggal Tanggal Tanggal Keterangan Tremor Saat Istirahat
Tremor Saat Aktifitas Disdiadokokinesia Disinetgia
Jalan Ataksik
Rebound P. ff Holenas Ataksia
Romberg Sign Atetosis Distonia Khorea Henubalismis Bradikinesia
TONUS OTOT
Pemeriksaan Tanggal Tanggal Tanggal Keterangan Normal
Flacid Spastik
PENGLIHATAN
Pemeriksaan Tanggal Tanggal Tanggal Keterangan Atensi Kurang dari 20 Detik
Gerak Sakadik Pandangan Dobel
Visual Scanning (Ocular Purnit)
TAHAPAN SKALA BRUNNSTROM
Pemeriksaan Tanggal Tanggal Tanggal Keterangan Lengan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Tangan 1.
2.
3.
4.
5.
6.
Tungkai 1.
2.
3.
4.
5.
6.
Surabaya, 2020 Okupasi Terapis
Laili Fitri Isnaini, S.Tr
*Diterjemahkan Kalangan Sendiri
