57
LAMPIRAN
58 LAMPIRAN 1
GAMBARAN PENGETAHUAN GIZI IBU, POLA MAKAN DAN STATUS GIZI PADA ANAK BALITA DI WILAYAH
KERJA UPTD PUSKESMAS ANDOOLO UTAMA KECAMATAN BUKE KABUPATEN KONAWE SELATAN LEMBAR PERSETUJUAN SEBAGAI RESPONDEN
Saya adalah mahasiswa Prodi DIII Jurusan Gizi Poltekkes Kemenkes Kendari yang saat ini sedang melakukan penelitian gizi . Oleh karena itu, saya memohon kesediaan waktu ibu untuk melakukan wawancara selama maksimal 1 jam. saya akan merahasiakan seluruh informasi yang ibu berikan.
Setelah dijelaskan mengenai tujuan dan manfaat studi tentang “Gambaran Pengetahuan Gizi Ibu, Pola Makan dan Status Gizi Balita”, maka saya:
Nama (usia) ... ( ……tahun) Alamat :………..………...
No.HP :………..………..
Secara suka rela dan tanpa ada paksaan setuju untuk menjadi responden dan diwawancara dalam studi ini.
Kendari………..,Maret 2023 Tanda tangan Responden
Nama: ………...
59
A KARAKTERISTIK BALITA & KELUARGA (Sebutkan Pergantian Topik) 1. Identitas Balita
No. Nama Lengkap 1. P 2. L
Tanggal Lahir (tgl/bulan/tahun)
Alamat
(Dusun/RT,RW) BB/U
2. Identitas Ibu Balita
No. Nama Lengkap Ibu (4)
Umur (Tahun)
(5)
Pendidikan Agama pekerjaan
Note:
a. Pendidikan:
1. Tidak pernah sekolah
2. Sekolah dasar (<3 th)
3. Sekolah dasar (Lulus) 4. SMP (Lulus) 5. SMA (Lulus) 6. Sarjana (Lulus)
b. Agama 1. Islam 2. Kristen 3. Hindu 4. Budha 5. Konghucu 77. (Lainnya)
c. Pekerjaan saat ini 1. Petani
2. Nelayan 3. Peternak
4. Pegawai/TNI/Polri 5. Pegawai swasta 6. Ibu rumah tangga 7. Wiraswasta
8. Buruh 9. Pelajar 10. Pensiun 11. Pelajar
BB/U :
Berat badan Lebih : > 2 SD Berat badan normal : -2 s/d 2 SD Berat badan Kurang : -2 s/d -3 SD Berat badansangat kurang : < -3 SD
60 B. PENGETAHUAN GIZI IBU BALITA C1. KOLOSTRUM
1 Apakah ibu pernah mendengar kolostrum? a. Ya(1)
b. Tidak(0)
2 Apa yang dimaksud dengan Kolostrum ? a. ASI pertama keluar, biasanya encer, bening atau berwarna kekuning- kuningan (1)
b. Tidak tahu (0) C2. ASI- EKSKLUSIF
3 Apakah ibu pernah mendengar tentang ASI ekslusif?
a. Ya(1)
b. Tidak(0) 4 Sampai umur berapakah ASI ekslusif sebaiknya
diberikankepada bayi?
a. 6 bulan (1)
b. Tidak tahu (0) 5 Menurut ibu apakah ASI ekslusif dapat memenuhi
kebutuhan gizi bayi hingga 6 bulan?
a. Ya (1)
b. Tidak (0) 6 Menurut ibu sampai umur berapa anak diberikan
ASI?
a. 2 tahun/24 bulan (1)
b. Tidak tahu (0) C3. MP-ASI (Sebutkan Pergantian Topik)
(Jawaban tidak perlu dibacakan untuk semua pertanyaan)
7 Menurut ibu apakah pengertian MP-ASI? a. Makanan pendamping air susu ibu(1)
b. Tidak tahu (0) 8 Pada umur berapa anak pertama kali dibeikan
MP-ASI?
a. > 6 bulan (1)
b. Tidak tahu (0) 9 Menurut ibu, bagaimana pemberian MP-ASI
untuk anak berusia 6-9 bulan ? (Jawaban lebih dari satu)
a. ASI sesering mungkin [(1) ya, (0) tidak]
b. Frekuensi 2-3 kali makan, dan 1-2 kali selingan tiap harinya [(1) ya, (0) tidak]
c. MP-ASI dengan tekstur bubur kental atau makanan yang dilumatkan [(1) ya, (0) tidak]
61 10 Menurut ibu, bagaimana pemberian MP-ASI untuk
anak berusia 9-12 bulan ? (Jawaban lebih dari satu)
a. ASI sesering mungkin [(1) ya, (0) tidak]
b. Frekuensi 3-4 kali makan, dan 1-2 kali selingan tiap harinya [(1) ya, (0) tidak]
c. MP-ASI dengan tekstur yang dicincang halus, dicincang kasar atau makanan lembik/lunak [(1) ya, (0) tidak]
11 Menurut ibu, bagaimana pemberian MP-ASI untuk anak berusia12- 24 bulan ?
(Jawaban lebih dari satu)
a. Frekuensi 3-4 kali makan, dan 1-2 kali selingan tiap harinya [(1) ya, (0) tidak]
b. Makanan keluarga yang dihaluskan atau dicincang seperlunya [(1) ya, (0) tidak]
C4. PGS (Sebutkan Pergantian Topik)
(Jawaban tidak perlu dibacakan untuk semua pertanyaan) 12 Apakah ibu pernah mendengar istilah PGS (Pedoman
GiziSeimbang)/ 10 pesan dasar gizi seimbang ?
a. Ya (1) (lanjut ke no 13 )
b. Tidak (0)
13 Bila “ya” sebutkan ? (Jawaban Lebih Dari 1)
a. Syukur dan nikmati aneka ragam makanan [(1) ya, (0) tidak]
b. Biasakan makan sayuran dan cukup buah- buahan [(1) ya, (0) tidak]
c. Biasakan mengkonsumsi lauk pauk yang mengandung protein tinggi [(1) ya, (0) tidak]
d. Biasakan mengkonsumsi aneka ragam makanan pokok[(1) ya, (0) tidak]
e. Batasi konsumsi pangan manis, asin dan berlemak [(1) ya, (0) tidak]
f. Biasakan sarapan [(1) ya, (0) tidak]
g. Biasakan minum air putih yang cukup dan aman [(1) ya, (0) tidak]
h. Biasakan membaca label pada
62
kemasan pangan [(1) ya, (0) tidak]
i. Lakukan aktivitas fisik yang cukup dan pertahankan berat badan [(1) ya, (0) tidak]
Skor Jawaban Max : 4 jawaban benar 14 Total skor jawaban
15 Persentase Skor = Total skor jawaban x 100 Total skor total
= x 100
27
= Kesimpulan :
a. Pengetahuan dikatakan baik jika ≥ 60 %
b. Pengetahuan dikatakan kurang jika ≤ 60 %
63 C. POLA MAKAN
Formulir Food Frequensi Questionnaire (FFQ)
Nama Subjek : Tanggal Wawancara :
Umur : Pewawancara :
Jenis Kelamin : Alamat :
No Bahan makanan
Frequensi konsumsi ( skor konsumsi pangan )
>3 kali/hari
1-3 kali/minggu
3-6 kali/minggu
1-2 kali/bulan
Tidak pernah
(50) (25) (15) (10) (0)
A MAKANAN SUMBER KH 1 Nasi
2 Biskuit 3 Jagung segar 4 Kentang 5 Mie instan 6 ASI 7 Roti putih 8 Singkong 9 Sinonggi 10
11
B LAUK HEWANI 12 Daging ayam 13 Ikan segar
64 14 Ikan teri kering
15 Telur ayam 16 Udang 17
18
C LAUK NABATI 19 Tahu
20 Tempe 21 Kacang hijau 22
23
D SAYURAN 25 Bayam 26 Kangkung 27 Sawi 28 Wortel
29 Kacang panjang 30 Brokoli
31 Buncis 32
E BUAH-BUAHAN 33 Alpukat
34 Apel 35 Pepaya 36 Pisang 37 Naga 38 Semangka 39 Jeruk manis
65 40
41
Skor Konsumsi Pangan
66 LAMPIRAN 2
Master Tabel Gambaran Pengetahuan Gizi Ibu, Pola Makan dan Status Gizi Pada Anak Balita Di Wilayah Kerja UPTD Puskesmas Andoolo Utama Kecamatan Buke Kabupaten Konawe Selatan
No. Nama Ibu
Nama Balita
Tanggal Lahir
Z Score Status Gizi
Skor Pola Makan
Pola Makan
Skor Pengetahuan
Gizi
Pengetahuan Gizi Ibu
1. M YKD 31/7/2017 -2.32 kurang 300 Cukup 46% Kurang
2. SA NKS 29/9/2017 0.63 normal 340 Cukup 30% Kurang
3. FW YAB 22/4/2020 -0.02 normal 225 Kurang 69% Baik
4. GY MRR 29/12/2018 -0.96 normal 300 Cukup 42% Kurang
5. MA GA
15/2/2018 -3.45 sangat kurang
295 Cukup 53% Kurang
6. WN MS 18/5/2021 1.31 normal 275 Kurang 50% Kurang
7. MT MY
12/11/2017 -2.36 kurang 435 Cukup 19% Kurang
8. RM M 19/7/2017 -1.7 normal 280 Kurang 69% Baik
9. YN A 16/4/2021 -1.61 normal 315 Cukup 36% Kurang
10. SR SA
4/9/2019 -1.31 normal 260 Kurang 47% Kurang
11 NJ ASCW
20/3/2020 -3.99 sangat kurang
320 Cukup 53% Kurang
12 NA DJS
23/12/2020 -2.36 kurang 215 Kurang 50% Kurang
13 JW DNB
17/11/2020 -2.03 kurang 240 Kurang 61% Baik
14 RM MS
28/11/2020 -1.2 normal 315 Cukup 53% Kurang
67
15 SN MN
16/4/2021 0.6 normal 210 Kurang 73% Baik
16 W MA
2/8/2021 -1.92 normal 235 Kurang 65% Baik
17 MH MI
22/8/2019 0.06 normal 220 Kurang 69% Baik
18 NP S
23/6/2019 -1.92 normal 310 Cukup 46% Kurang
19 NF AK
2/11/2020 -0.56 normal 325 Cukup 42% Kurang
20 AM NKR
19/5/2019 -2.84 kurang 200 Kurang 34% Kurang
21 FA Z
2/8/2020 -1.52 normal 250 Kurang 50% Kurang
22 AH K
22/11/2020 -1.15 normal 250 Kurang 76% Baik
23 AA MA
11/6/2020 0.72 normal 315 Cukup 73% Baik
24 NR E
11/6/2020 -1.29 normal 240 Kurang 57% Kurang
25 EH KH
30/3/2021 1.7 normal 275 Kurang 46% Kurang
26 WB NWSP
3/9/2020 -0.87 normal 330 Cukup 65% Baik
27 SS MH
8/10/2019 -0.82 normal 315 Cukup 69% Baik
28 MA AM
17/5/2020 -0.61 normal 220 Kurang 45% Kurang
29 MS B
12/9/2019 -1.72 normal 215 Kurang 42% Kurang
30 AL DP
25/7/2019 1.14 normal 295 Cukup 38% Kurang
31 J AR
3/4/2019 -2.18 kurang 350 Cukup 38% Kurang
32 RR DI
4/12/2018 3.72 sangat kurang
325 Cukup 38% Kurang
33 SF DA
12/12/2017 -2.71 kurang 320 Cukup 30% Kurang
34 SD BSR
4/12/2017 -3.37 sangat kurang
210 Kurang 26% Kurang
68
35 IS NLK
15/11/2017 -1.04 normal 320 Cukup 57% Kurang
36 EN DN
11/2/2018 2.89 Lebih 300 Cukup 61% Baik
37 WI S
16/3/2018 -1.21 normal 225 Kurang 73% Baik
38 AA AA
24/5/2018 -2.01 kurang 295 Cukup 50% Kurang
39 SN MJ
22/5/2020 -1.13 normal 260 Kurang 42% Kurang
40 KN MA
22/5/2020 -0.59 normal 275 Kurang 23% Kurang
41 II AA
6/8/2018 -2.15 kurang 215 Kurang 30% Kurang
42 TT ZJ
23/9/2018 -2.09 kurang 270 Kurang 34% Kurang
43 KM SAR
4/10/2019 0.1 normal 315 Cukup 76% Baik
44 DA AK
11/6/2019 -2.94 kurang 290 Cukup 65% Baik
45 ST FR
30/5/2019 -0.64 normal 350 Cukup 53% Kurang
46 RF AA
10/10/2019 -2.34 kurang 330 Cukup 42% Kurang
47 NC ZF
13/3/2019 -0.6 normal 280 Cukup 38% Kurang
48 MT QN
18/10/2019 -2.31 kurang 215 Kurang 34% Kurang
49 AW HN
13/11/2019 -0.56 normal 300 Cukup 30% Kurang
50 KW Q
5/12/2019 -1.32 normal 325 Cukup 26% Kurang
51 DM E
28/2/2020 -1.36 normal 290 Cukup 30% Kurang
52 NR IF
24/4/2020 -0.72 normal 250 Kurang 26% Kurang
53 SP MS
1/9/2020 0.27 normal 270 Kurang 30% Kurang
54 MA RM
31/12/2019 -1.04 normal 365 Cukup 73% Baik
69
55 NS AZ
22/1/2020 -2.46 kurang 195 Kurang 57% Kurang
56 RD AM
23/10/2020 -1.49 normal 200 Kurang 53% Kurang
57 ID MF
2/4/2021 -0.14 normal 235 Kurang 42% Kurang
58 EY IP
7/11/2019 -0.26 normal 260 kurang 38% Kurang
59 MR MRA
4/3/2021 0.11 normal 415 Cukup 61% Baik
60 YA AR
6/6/2021 -0.76 normal 295 Cukup 53% Kurang
61 AK NA
29/4/2020 -1.08 normal 215 Kurang 46% Kurang
62 AN SA
6/12/2020 -1.26 normal 280 Cukup 34% Kurang
63 FR SJ
22/1/2021 -0.12 normal 310 Cukup 46% Kurang
64 MN H
4/4/2021 -2.47 kurang 325 Cukup 30% Kurang
65 WN AH
13/4/2021 -0.71 normal 260 Kurang 26% Kurang
66 SRN AA
9/1/2018 -2.24 kurang 295 Cukup 61% Baik
67 DR MAR
6/6/2018 -2.9 kurang 315 Cukup 505 Kurang
68 NS OS
12/10/2018 -2.96 kurang 225 Kurang 42% Kurang
70 LAMPIRAN 3
Dokumentasi Foto
(Penimbangan Berat Badan)
(Wawancara Kuisioner)
71 LAMPIRAN 4
Surat Permohonan Izin Penelitian
72 LAMPIRAN 5
Surat Izin Penelitian
73 LAMPIRAN 6
Surat Telah Selesai Melakukan Penelitian
74 LAMPIRAN 7
