CONTOH DOKUMEN PBJ LELANG PENGADAAN BARANG DAN JASA NILAI DIATAS RP. 200.000.000,- PESERTA MINIMAL 3 PENYEDIA JASA

(1)

CONTOH DOKUMEN PBJ

LELANG PENGADAAN BARANG DAN JASA NILAI DIATAS RP. 200.000.000,-

PESERTA MINIMAL 3 PENYEDIA JASA

(2)

DAFTAR ISI PENGADAAN BARANG JASA 1. Pengumuman

2. Permintaan penawaran 3. Spesifikasi Tekhnik

4. Surat Pernyataan Kebenaran Usaha 5. Surat Penawaran Harga

6. Daftar Rincian Penawaran Harga Barang/Jasa 7. Berita Acara

8. Berita Acara Evaluasi Penawaran 9. Berita Acara

10. Evaluasi Pembukaan Penawaran 11. BeritaAcara Penetapan Pemenang 12. Berita Acara Hasil Negosiasi 13. Persetujuan Penawaran 14. Surat Perjanjian

15. Penyerahan Hasil Pekerjaan

16. Berita Acara Pemeriksaan Barang/ Jasa 17. Daftar Hadir Pemeriksaan Barang

18. Berita Acara Serah Terima Barang / Jasa 19. Berita Acara Pembayaran

20. Laporan Hasil Pekerjaan 21. Bukti Ceker

22. Berita Acara Informasi Harga Pasar

(3)

KOP TPK

PENGUMUMAN

Nomor : ...

Kepada Yth : ...

Perihal : Pengumuman Pengadaan Barang Jasa Lamp. : ...

di : ...

Sehubungandenganakandilaksanakannyakegiatan…………,pekerjaan…………..

Adapun spesifikasi teknis yang kami persyaratkan adalah : 1. ruang lingkup pekerjaan…………

2. daftar barang/jasa (Coret Yang Tidak Perlu):

NO JENIS BARANG/JASA VOLUME SATUAN

1. Semen 50 Kg 50 sak

2. Split uk 6/7 56 M³

3. Pasir 30 M³

4. Batu bata 50 buah

5. Dst...

Maka apabila Saudara berminat dan bersedia melaksanakan pekerjaantersebut, diminta segera mengajukan surat penawaran harga.

HPS PANITIA untuk Kegiatan ..., Pekerjaan ..., Sebesar ...

Surat penawaran dialamatkan kepada Tim Pelaksana Kegiatandengan ketentuan sebagai berikut : 1. Surat penawaran dibuat rangkap 3 (tiga) asli bermeterai Rp.6.000,00 dan harus sudah kami terima

tanggal…… Ditujukan kepada TPK 2. Surat penawaran dilampiri :

a. Spesifikasi Teknis b. Daftar rincian barang/

c. Gambar Teknis

d. Jadwal waktu pelaksanaan

e. Surat Pernyataan kebenaran Usaha dilampiri:

i. foto kopi Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) yang memiliki Bidang Usaha Jasa Kontruksi;

- Untuk PT/CV Melampirkan Akta Notaris Pendirian PT/CV - Untuk UD Melampirkan Akta Notaris Pendirian ( Bila Ada) ii. Foto Copy Buku Rekening BANK

iii.Foto Kopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP).

iv.Bukti Pembayaran pajak (Pajak Tahun Terakhir) dan v. Foto Kopy KTP

f. Surat penawaran dibuat rangkap 3 (tiga)asli bermeterai Rp 6.000,00, dan harus sudah kami terimatanggal……

(4)

3. Pemasukan dan Pembukaan Penawaran:

a. Pemasukan Penawaran

i. Penawaran dimasukkan dalam

ii. Penawaran dimasukkan Amplop Tertutup iii. bertempat di balai desa...,

iv. mulai Tanggal ... s/d Tanggal... Pada Pukul...WIB (Minimal 3 Hari).

b. Pembukaan Penawaran dilaksanakan secara bersama sama antara penyedia Barang / Jasa TPK, dll i. bertempat di balai desa...,

ii. Pada Pukul...WIB.

Demikian surat permintaan penawaran ini kami sampaikan atas perhatian Saudara diucapkan terima kasih.

Mengetahui Kepala Desa

selaku Pemegang Kekuasaan Pelaksanaan Keuangan Desa

(...)

Ketua Tim Pelaksana Kegiatan……...

Desa ...

(...)

(5)

PENGADAAN BARANG/JASA

JASA DI DESA

(6)

BERITA ACARA INFORMASI HARGA PASAR

BERITA ACARA INFORMASI HARGA PASAR ……….. TAHUN …….

DESA : ………., KECAMATAN KUWARASAN Nomor: ………..

Pada hari ini …… tanggal ………. bulan …… tahun...(tanggal, bulan, tahun), telah dilaksanakan survey informasi harga dalam rangka Penyusunan Rencana Anggaran Biaya (RAB) atau Harga Perkiraan Sendiri (HPS) dengan hasil sebagai berikut:

1. Harga pasar yang diperoleh merupakan hasil maksimal dalam survey dan sudah termasuk pajak 10%.

2. Cara Menghitung Harga Hasil Maksimal adalah Harga Pasar ditambah dengan Pajak Senilai 10% dan Keuntungan Pemborong senilai 10%.

Lampiran dalam berita acara ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan Berita Acara ini.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pelaksana Survey

1. ……… (Jabatan...) 1. ………

2. ……… (Jabatan...) 2. ………

3. ……… (Jabatan...) 3. ………

Mengetahui,

KEPALA DESA………

(………)

PEKERJAAN :

…………..

TAHUN :

…………..

PERIODE BULAN :

…………..

BERITA ACARA INFORMASI HARGA PASAR TAHUN ……

NOM OR

:

……

TAN GGA L :

……

SURVEY HARGA SATUAN BARANG

LAM PIRA N : 1

No BARANG Satuan Harga (Rp.)

Toko ….. Toko…..

1 2 3 4 5

(7)

1. Semen (PC/PCC/SBC/SMC/OWC/

PCB40/PC50) Sak ………….. …………..

2. Pasir Merapi M³ ………….. …………..

3. Pasir Luk Ulo M³ ………….. …………..

4. Batu Belah M³ ………….. …………..

5.6. Batu Split

Dst………. M³ ………….. …………..

Pelaksana Survey Yang Disurvey

1. ……… (Jabatan...) 1. ………

2. ……… (Jabatan...) 2. ……….

3. ……… (Jabatan...) 3. ……….

Mengetahui, K

E P A L

A

D

E S A

…

(8)

(

)

PEKERJAAN :

…………..

TAHUN :

…………..

PERIODE BULAN :

…………..

BERITA ACARA HARGA MAKSIMA L

PEMBAN GUNAN

…………

………..

……

NOMOR :

…………

TANGGA

L :

…………

HAR GA MA KSI MAL BAR ANG

L A M PI R A N :2

NO BARANG SATUAN HARGA SURVEY (RP)

KEUNTUNGAN PEMBORONG

(4 X 10%)10%

1 2 3 4 5

1. Semen

(PC/PCC/SBC/SMC/OWC/ PCB40/PC50)

Sak ………….. …………..

2. Pasir Merapi M³ ………….. …………..

3. Pasir Luk Ulo M³ ………….. …………..

4. Batu Belah M³ ………….. …………..

5.6. Batu Split

Dst………. M³ ………….. …………..

Pelaksana Survey Yang Disurvey

1. ……… (Jabatan...) 1. ………

2. ……… (Jabatan...) 2. ……….

3. ……… (Jabatan...) 3. ……….

Mengetahui, K

E

(9)

P A L

A

D

E S A

…

(

)

(10)

KOP TPK

Nomor Lampiran Hal

: ………….

:

: PermintaanPenawaran

Kebumen, …………..

Kepada:

Yth. ………

di

………..

Sehubungandenganakandilaksanakannyakegiatan………..,dimana di dalamnya terdapat pekerjaan……….…..

Maka apabila Saudara berminat dan bersedia melaksanakan pekerjaan tersebut, diminta segera mengajukan surat penawaran harga.

SuratpenawarandialamatkankepadaTimPelaksanaKegiatan dengan melampirkan sebagai berikut:

1. Spesifikasi Teknis

2. Daftar rincian barang barang/ jasa Contoh sebagai berikut:

NO JENIS BARANG/JASA VOLUME SATUAN

1. Semen (PC/PCC/SBC/SMC/OWC/PCB40/PC50) 200 Sak

2. Pasir Merapi 56 M³

3. Pasir Luk Ulo 20 M³

4. Batu Belah 20 M³

5. Batu Split 20 M³

6. Dst……….

3. Gambar Teknis

4. Jadwal waktu pelaksanaan

5. Surat Pernyataan kebenaran Usaha dilampiri:

a. foto kopi Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) yang memiliki Bidang Usaha Jasa Kontruksi;

- Untuk PT/CV Melampirkan Akta Notaris Pendirian PT/CV - Untuk UD Melampirkan Akta Notaris Pendirian ( Bila Ada) b. Foto Copy Buku Rekening BANK

c. Foto Kopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP).

d. Bukti Pembayaran pajak (Pajak Tahun Terakhir) dan e. Foto Kopy KTP

6. Surat penawaran dibuat rangkap 3 (tiga)asli bermeterai Rp 6.000,00, dan harus sudah kami terimatanggal……

Surat penawaran dibuat rangkap 3 (tiga)asli bermeterai Rp 6.000,00, dan harus sudah kami terimatanggal……Demikian surat permintaan penawaran ini kami sampaikan atas perhatian Saudara diucapkan terima kasih.

Mengetahui

KepalaDesa……….

..……….

Ketua TimPelaksana Kegiatan...

………

(11)

SPESIFIKASI TEKHNIK

NO JENIS

BARANG/JASA SPEK SATUAN

1. Semen - (PC/PCC/SBC/SMC/OWC/PCB40/PC50) - Berat 40/50 KG

- Kemasan Pabrikan

Sak 2. Pasir Merapi - Jenis Pasir Merapi

- Bersih, bersih dari batu/ kerikil - Tidak Mengandung Lumpur

M³ 3. Dst………

….

PENYEDIA JASA

Direktur

(12)

KOP USAHA

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN USAHA Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ...

Alamat : ...

NIK : ...

Pekerjaan : ...

Menyatakan bahwa:

Nama usaha : ...

Jenis usaha : ...

Alamat : ...

Adalah benar milik saya dan masih beroperasi atau berjalan sampai dengan saat ini.

Untuk Membuktikan bersama ini Kami Lampirkan :

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya untuk digunakan sebagaimana perlunya.

Kebumen, ………, ……….

Pemilik Usaha

...

Ketua RT

...

Mengetahui, Ketua RW

...

Kepala Desa

...

(13)

KOP PENYEDIA BARANG/JASA

Kebumen, ………, ……….

Nomor : …………. Kepada:

Lamp. : Yth. Ketua TimPelaksana Kegiatan

Hal : Surat Penawaran Harga ……….

di

………..

Menanggapi Surat permintaan penawaran dari Ketua Tim Pelaksana Kegiatan………. Nomor…… tanggal……… Hal: Permintaan Penawaran, maka bersama ini kami mengajukan penawaran harga untuk melaksanakan pekerjaan tersebut.

Adapun harga penawaran yang kami ajukan adalah sebesar Rp…….(...) dengan rincian sebagaimana terlampir.

Sesuai dengan persyaratan yang diminta bersama ini kami sampaikan : 1. Spesifikasi Teknis

2. Daftar rincian barang barang/ jasa Contoh sebagai berikut:

3. Gambar Teknis

4. Jadwal waktu pelaksanaan

5. Surat Pernyataan kebenaran Usaha dilampiri:

Demikian surat penawaran harga kami buat untuk menjadikan periksa.

Direktur/Pimpinan/Pemilik,

………

(14)

KOP PENYEDIA BARANG/JASA

DAFTAR RINCIAN PENAWARAN HARGA BARANG/JASA SUDAH TERMASUK PAJAK PAJAK KEPADA NEGARA DAN BEA METERAI

NO JENIS BARANG/JASA VOLUME SATUAN HARGA

SATUAN HARGA TOTAL (3x5)

1 2 3 4 5 6

1. Semen

(PC/PCC/SBC/SMC/OWC/PC B40/PC50)

200 Sak

2. Pasir Merapi 56 M³

3. Pasir Luk Ulo 20 M³

4. Batu Belah 20 M³

5. Batu Split 20 M³

6. Dst……….

JUMLAH

Kebumen, ………, ……….

………

(15)

BERITA ACARA

EVALUASI PEMBUKAAN PENAWARAN NOMOR :...

Pada hari ini ... tanggal ... bulan ... tahun ... (...), yang bertandatangan dibawah ini Tim Pelaksana Kegiatan ... Desa Tahun Anggaran ..., bertempat di Balai Desa ..., telah mengadakan Evaluasi Pemasukan Dokumen Pengadaan Barang...dengan hasil sebagai berikut :

NO NAMA PENYEDIABARANG /JASA HARGA PENAWARAN KETERANGAN

1 2 3 4

1. ... Rp. ... Rangking I

2. ... Rp. ... Rangking II

3. Dst

Demikian Berita Acara Evaluasi Pembukaan Penawaran ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Desa ...

(...)

(16)

KOP TPK

BERITA ACARA EVALUASI PENAWARAN NOMOR :....

NAMA PEKERJAAN :

DESA :

NILAI HPS :

TAHUN ANGGARAN :

Pada hari ini ...tanggal ... bulan ... tahun ... bertempat di ..., TPK Desa ..., telah menyelenggarakan Evaluasi Administrasi, teknis dan Harga terhadap seluruh penawaran peserta lelang... pekerjaan dengan hasil sebagai berikut:

NO NAMA PENAWAR HASIL EVALUASI KETERANGAN

1 CV/PT/UD…………. Memenuhi syarat/ Tidak memenuhi syarat Lulus/ Tidak lulus 2 CV/PT/UD…………. Memenuhi syarat/ Tidak memenuhi syarat Lulus/ Tidak lulus

3 Dst

Berdasarkan hasil evaluasi administrasi dan teknis TPK Kegiatan ...Desa...menyatakan bahwa Penawaran CV/ PT ... dinyatakan...( memenuhi/ tidak memenuhi syarat ).

DemikianBeritaAcarainidibuat dengansebenarnya untukdipergunakansebagaimana mestinya.

Ketua

Tim Pelaksana Kegiatan....

(...)

(17)

Lampiran 1 BERITA ACARA

EVALUASI PEMBUKAAN PENAWARAN NOMOR :...

Penyedia Jasa ...

No Evaluasi Dukumen Hasil Evaluasi Keterangan

1. Nilai Penawaran Terkoreksi; Rp...

2. Daftar rincian penawaran harga; Ada/ Tidak Lulus/ Tidak Lulus 3. Akta Perusahaan apabila berbentuk badan Usaha

( untuk Pengadaan Barang Diatas Rp. 200.000.000,- Wajib Menggunakan CV/PT/UD ).

Ada/ Tidak Lulus/ Tidak Lulus

4. foto kopi Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP); Ada/ Tidak Lulus/ Tidak Lulus 5. foto kopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP). Ada/ Tidak Lulus/ Tidak Lulus

6. Foto Copy Buku Rekening BANK Ada/ Tidak Lulus/ Tidak Lulus

7. Bukti Pembayaran pajak ( Tiga bulan Terkahir dan Pajak Tahun Terakhir)

Ada/ Tidak Lulus/ Tidak Lulus

8. Foto Kopy KTP. Ada/ Tidak Lulus/ Tidak Lulus

(18)

KOP TPK

BERITA ACARA PENETAPAN PEMENANG Nomor : ...

Nama Pekerjaan :

Desa :

Nilai HPS :

Tahun Anggaran :

Pada hari ini ...tanggal ... bulan .... tahun ..., yang bertanda tangan di bawah ini, TPK Kegiatan ... Desa ... telah menyelenggarakan Evaluasi secara lengkap terhadap Penawaran Pekerjaan ... dengan metode ... dengan dan sesuai dengan hasil evaluasi dengan ini menetapkan pemenang sebagai berikut:

Calon Pemenang 1

Nama Penyedia :

Nama Direktur/ : Pemimpin/ Pemilik

Alamat :

Nilai Penawaran : Terkoreksi

Calon Pemenang 2

Nama Penyedia :

Nama Direktur/ : Pemimpin/ Pemilik

Alamat :

Nilai Penawaran : Terkoreksi

Demikian Berita Acara ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tim Pelaksana Kegiatan....

………

(19)

BERITA ACARA HASIL NEGOSIASI NOMOR...( Nomor TPK Desa )

NOMOR...( Nomor Penyedia jasa)

Pekerjaan : ………

Pada hari ini……… tanggal…….. bulan……..tahun…….. pada pukul...dengan mengambil tempat di..., kami yang bertanda tangan di bawah ini telah melakukan klarifikasi dan negosiasi harga ataspekerjaan…………. Dengan dihadiri oleh direktur CP/PT/UD………

Rapat dipimpin oleh Ketua Tim Pelaksana Kegiatan………..dengan pihak Penyedia barang/jasa dari……….

Pada saat klarifikasi dan negosiasi harga pihak penyedia jasa yang dihadiri oleh

…...menyatakan hal-hal sebagai berikut:

1. Bahwa pihak Penyedia barang/jasa dari…… menyatakan telah menerima semua surat yang berkaitan dengan prosespekerjaan………

2. Bahwa pihak Penyedia barang/jasa dari...menyambut baik dan mengucapkan terima kasih atas kepercayaan yang telah diberikan selama ini dan semoga kerjasama yang telah berjalan dapatdilanjutkan.

Adapun mengenai pengajuan penawaran untuk melaksanakan kegiatan tersebut disampaikan sebagai berikut :

a. Besarnya jumlah penawaran harga yang diajukan olehPenyedia barang/jasa dari………

adalah sebesar Rp...(… ) termasuk bebanpajakdan bea materai;

b. Adapun mengenai rincian dari jumlah penawaran tersebut dapat dilihat secara rinci dalam lampiran surat penawaranharga;

c. Setelah dilakukan beberapa pembicaraan baik menyangkut negosiasi serta beberapa klarifikasi maka kedua belah pihak secara bersamasama telah menyepakati pengurangan atas penawaran yang diajukan Penyedia barang/jasa dari penawaran Semula sebesar Rp……. (……..) menjadi sebesar Rp……. (………) termasuk beban pajak dan bea materai yang harus dibayar Penyedia barang/jasa dari CP/PT/UD...dan selanjutnya Penyedia barang/jasa dari CP/PT/UD……… akan membuat dan menyampaikan surat penawaran yang baru sesuai hasil kesepakatan ini dengan rincian Terlampir:

d. Kesepakatan lain yang dihasilkan pada saat klarifikasi dan negosiasi harga adalah bahwa masing-masing pihak bersepakat untuk menuangkan proses kerjasama ini dalam bentuk Surat Perjanjian yang akan dibuat setelah proses klarifikasi dan negosiasi harga disepakati dan ditandatangani oleh kedua belahpihak.

Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermeterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk dipertanggungjawabkan sesuai

peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Direktur/Pimpinan/Pemilik

……….

Ketua Tim PelaksanaKegiatan...

………

Mengetahui Kepala Desa………..

………

(20)

LAMPIRAN BERITA ACARA KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI HARGA NOMOR...( Nomor TPK Desa )

NOMOR...( Nomor Penyedia jasa)

NO JENIS BARANG/JASA VOLUME SATUAN SEBELUM NEGOSIASI SETELAH NEGOSIASI

HARGA SATUAN HARGA HARGA SATUAN HARGA

1. Semen 50 Kg 50 sak 50.000 2.500.000 48.500 2.425.000

2. Split uk 6/7 56 M³ 20.000 1.120.000 15.000 840.000

3. Pasir 30 M³ 30.000 900.000 29.800 894.000

4. Batu bata 50 buah 1.600 80.000 1.550 77.500

5. Dst... 2.425.000

JUMLAH 4.600.000 4.236.500

Direktur/Pimpinan/Pemilik Ketua Tim Pelaksana Kegiatan

Desa ...

(...) Mengetahui Kepala Desa………..

selaku

Pemegang Kekuasaan Pelaksanaan Keuangan Desa

(...)

(21)

KOP TPK Nomor : ...

Kepada Yth : ...

Perihal : Persetujuan Penawaran Lamp. : ...

Di : ...

Berdasarkansurat SaudaraNomor…….Tanggal…….,hal PenawaranHargadanBeritaAcaraKlarifikasidan Negosiasi Harga Nomor:

……. . dan…….Makakami sampaikan

bahwasetelahmenerimadanmempelajariisisuratSaudaraserta Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi Harga Nomor ………. Dan Nomor

… , maka Penyedia Barang/ Jasa berkewajiban melaksanakan pekerjaan berdasarkan harga hasil Negosiasi.

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Mengetahui Kepala Desa

selaku

(...)

Desa ...

(...)

(22)

FORMAT SURAT PERJANJIAN Nomor:………

Padahariini,…………tanggal………bulan……..tahun………..bertempatdi…, kami yang bertanda tangan dibawah ini:

I. Nama : ………..

Jabatan : Kaur/ Kasi ...

Alamat :………..

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : ………..

Jabatan : Direktur/Pimpinan/Pemilik

…………. Alamat : ………..

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Untuk selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnyadisebut PARA PIHAK.

Bahwa PARA PIHAK telah sepakat dan setuju untuk mengadakan perjanjian, dengan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1

RUANG LINGKUP PEKERJAAN

Ruang lingkup pekerjaan dalam perjanjian ini adalah Pengadaan Barang/ jasa…….

Pasal 2 NILAI PEKERJAAN

Nilai pekerjaan yang disepakati yang diperoleh berdasarkan Kesepakatan yang tercantum dalam Berita Acara Negosiasi Harga sebesarRp...(...) termasuk pajak dan bea materai.

Pasal 3

SUMBER PEMBIAYAAN

Kontrak ini dibiayai dari Anggaran Dana Desa ( ADD) dan Dana Desa ( DD )/ APBDes/ sumber dana lainnya tahun anggaran ( Gunakan yang sesuai )

Pasal 4 PEMBAYARAN Pembayaran pekerjaan Dilaksanakan

1. Pembayaran Dilakukan Bendahara Desa ...

2. Seluruh Pembayaran kepada Penyedia Barang dilaksanakan melalui Rekening Nomor :……… An. CV/PT/UD. ……….di Bank……….

3. Pembayaran Dilaksanakan dengan Sistem Termin dan dibagi menjadi...Termin dengan Tiap Termin Sebesar ... %, Sebesar ... %,untuk Pelunasannya akan dilaksanakan setelah Pekerjaan selesai dan Pajak Telah diyarkan 100%

4. Penyedia wajib mengembalikan ke Kas Desa atas kerugian Desa apabila dikemudian hari ditemukan adanya kelebihan pembayaran pada paket pekerjaaan ini

Pasal 5 DOKUMEN

KONTRAK

Kelengkapan dokumen berikut merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari kontrak ini terdiri dari:

1. Adendum kontrak 2. Surat Perjanjian

3. Surat penawaran beserta lampirannya

(23)

Pasal 6

HAK DAN KEWAJIBAN

1. PIHAK PERTAMA berhak menerima hasil pekerjaan tepat pada waktunya

2. PIHAK PERTAMA berkewajiban membayar biaya penyelesaian pekerjaan sebagaimana dimaksud dalam Pasal2.

3. PIHAK KEDUA berhak atas pembayaran untuk penyelesaian pekerjaan sebagaimana dimaksud dalam Pasal2.

4. PIHAK KEDUA berkewajiban menyerahkan hasil pekerjaan tepat pada waktunya.

Pasal 7

JANGKA WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN

Jangka waktu untuk menyelesaikan pekerjaan adalah ....hari kerja mulai tanggal sampai dengan……… sehingga pekerjaan harus selesai dan diserahkan pada tanggal ...

Pasal 8 FORCE MAJEURE

(1) Yang dimaksud dengan force majeure adalah suatu keadaan yang terjadi di luar kemampuan PARA PIHAK yang tidak dapat diperhitungkan sebelumnya.

(2) Apabila terjadi keadaan force majeure sebagaimana dimaksud ayat (1).Pasal ini, maka PARA PIHAK terbebas dari kewajiban yang harus dilaksanakan

Pasal 9 SANKSI

Apabila penyelesaian pekerjaan melebihi batas waktu yang disepakati maka PIHAK KEDUA harus membayar denda sebesar 1/1000 per hari dari nilai kontrak dan maksimal 5 %.

Pasal 9

KETENTUAN PENUTUP

Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermeterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk dipertanggungjawabkan sesuai peraturan perundang- undangan yang berlaku.

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

……… Mengetahui ………

Kepala Desa………..

selaku

………

Materai 6000

(24)

KOP PENYEDIA

No : 002/2019 Kebumen, 24 Februari 2019

Lampiran : -

Perihal : Permohonan Penilaian dan Pemeriksaaan Pekerjaan

Kepada Yth.

Pejabat Pembuat KomitmenKegiatan Pemeliharaan rutin/berkala gedung kantor Tahun Anggaran 2019

Di_

Tempat

Dengan Hormat,

Berdasarkan Surat Pesanan Barang Nomor : 027/...Tanggal, ...Kegiatan ………,bersama ini kami sampaikan bahwa barang-barang sesuai Pesanan sudah selesai kami kirimkan.

Selanjutnya kami mengajukan permohonan Penilaian dan Pemeriksaan Barang, guna dilakukan serah terima barang/pekerjaan atas pekerjaan tersebut di atas besuk Pada : Hari/ Tanggal, ..., Bertempat di ...

Demikian permohonan kami, untuk menjadikan periksa guna seperlunya.

Hormat Kami, Penyedia,

………..

Nomor : 005/01/IV/2014

PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

KECAMATAN KUWARASAN

JL. RAYA PURING KM 6.

KEBUMEN

Kebumen, 25 Februari 2019

Lamp : - Kepada :

Perihal : Undangan Penilaian dan

Pemeriksaan Pekerjaan Yth. 1. PPTK Kegiatan Pemeliharaan rutin/

…...Tahun Anggaran 2019 2. PPHP Kegiatan...Tahun Anggaran

2019

3. Dir. CV. ………..

di -

TEMPAT

Mendasari surat dari CV. ………….. Nomor :...Tanggal Kebumen, ……… perihal Permohonan Penilaian dan Pemeriksaan Pekerjaan ……….., Kegiatan ……….. Tahun Anggaran

…………., maka berkaitan dengan hal tersebut diatas, kami mengharap dengan hormat atas kehadiran Saudara besok pada :

Hari / Tanggal : ………..

Waktu : ………..

Tempat : ………..

(25)

Acara : Pemeriksaan………..

Demikian undangan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kehadirannya diucapkan terima kasih.

Kepala Desa ...

Selaku Kuasa Pengguna Anggaran

……….

(26)

KOP PENYEDIA

Kebumen, ………

Nomor : Kepada Yth.Ketua Tim Pelaksana Kegiatan

Lampiran :

Perihal : Penyerahan Hasil Pekerjaan ……..Desa………

Di

...

Berdasarkan surat Perjanjian Nomor : …… dan..., maka perlu kami sampaikan bahwa pekerjaan………… telah selesai dan dengan ini kami kirimkan hasil pelaksanaan pekerjaan pengadaan Barang/ Jasa..., untuk dapat dilaksanakan Pemeriksaan/ Penelitian apakah sudah sesuai dengan spesifikasi teknis atau belum.

Demikian atas kerjasamnya kami ucapkan terima kasih.

………

(27)

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG/ JASA NOMOR :...

NOMOR :...

Pada hari ini tanggal ... bulan ... tahun ... pada pukul ... bertempat di..., Desa ... Kecamatan ... , kami yang bertanda tangan di bawah ini secara bersama-sama telah melakukan pemeriksaan atas pekerjaan ... yang telah dikerjakan Penyedia barang/jasa ...:

Pada Saat hasil pemeriksaan hasil Pekerjaan pihak penyedia barang/ jasa dihadiri oleh..., dengan hasil sebagai berikut :

1. Bahwa Pejabat/Tim Penerima Hasil Pekerjaan...menyatakan telah menerima hasil pekerjaan yang telah diserahkan oleh Penyedia barang/jasa dari ... dan telah sesuai dengan spesifikasi yang telah ditentukan dalam Perjanjian Pekerjaan dan mencapai kemajuan pekerjaan sebesar %; (hasil Pemeriksaan Terlampir) dan

2. Penyedia barang/jasa dari ... menyambut baik dan mengucapkan terima kasih atas kepercayaan yang telah diberikan.

Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermeterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk dipertanggungjawabkan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Direktur /Pimpinan/ Pemilik Pejabat/ Ketua

Tim Penerima Hasil Pekerjaan... . Desa ...

(...)

Kepala Desa . Selaku Pemegang Kekuasaan Pelaksanaan Keuangan

Desa

(...)

Mengetahui :

(...)

Ketua Tim Pelaksana Kegiatan ...

(...) Materai

6000

(28)

LAMPIRAN HASIL PEMERIKSAAN BARANG NOMOR :...

NOMOR :...

NO JENIS BARANG/

JASA VOLUME SATUAN

Hasil Pemeriksaan

Sesuai/ Tidak Sesuai Prosentase Kemajuan Pekerjaan Volume Spesifikasi

1. Semen 50 Kg 50 sak

2. Split uk 6/7 56 M³

3. Pasir 30 M³

4. Batu bata 50 buah

5. Dst...

JUMLAH

Keterangan : Harga sudah Termasuk Pajak

Direktur /Pimpinan/ Pemilik Pejabat/ Ketua

Tim Penerima Hasil Pekerjaan... . Desa ...

(...) Mengetahui

: (...)

Kepala Desa . Selaku Pemegang Kekuasaan Pelaksanaan Keuangan Desa

(...)

Ketua Tim Pelaksana Kegiatan ...

(...)

(29)

DAFTAR HADIR PEMERIKSAAN BARANG N

o Nama Jabatan Dalam

Dinas Jabatan Dalam Tim Tanda Tangan 1.

Kades Kekuasaan

Pelaksanaan Keuangan Desa

1. ...

2. Penyedia Jasa Penyedia Jasa 2. ...

3. Ketua Tim PPHP 3. ...

4. Anggota Tim PPHP 4. ...

5. Anggota Tim PPHP 5. ...

6. Dst 6. ...

(30)

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG / JASA NOMOR :...

Padahariini……tanggal…….Bulan……..tahun...bertempatdi………

………,

telah dilaksanakan serah terima hasil pekerjaan antara :

I. Nama : ………

Jabatan : Direktur/ Pemimpin/ Pemilik ....

Alamat : ………

II. Nama : ………

Jabatan : Ketua Tim Pelaksana Kegiatan………

Alamat : ………

PIHAK PERTAMA menyatakan bahwa telah menerima hasil pekerjaan berupa Pengadan Barang/ jasa dalam keadaan baik dan sesuai spesifikasi teknis dari PIHAK KEDUA sesuai dengan Surat Perjanjian Nomor: …… dan Nomor:

……… tertanggal …………

PIHAK KEDUA menyerahkan hasil pekerjaan berupa...dalam keadaan baik dari PIHAK PERTAMA sesuai dengan Surat Perjanjian Nomor: ……

dan Nomor: ……… tertanggal …………

Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 2 (dua) masing - masing bermeterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk dipertanggungjawabkan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pihak I

……….

Pihak II

………

Mengetahui Kepala Desa………..

………

(31)

BERITA ACARA PEMBAYARAN NOMOR : ...

NOMOR : ...

Pada hari ini…… tanggal……. Bulan…….. tahun ...bertempat di………, telah dilaksanakan pembayaran atas pekerjaan antara :

I. Nama : ………

Alamat : ………

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA II. Nama : ………

Jabatan : Direktur/Pimpinan/Pemilik ………

Alamat : ………

PIHAK PERTAMA berdasarkan Surat Perjanjian Nomor……… atas pekerjaan

……… telah membayar untuk pekerjaan……….. kepada PIHAK KEDUA sebesar Rp……….. (…….) yang akan dibayarkan melaui Tranfer di Rekening Nomor :

……… An. CV/PT/UD. ………. di Bank ……….

PIHAK KEDUA berdasarkan Surat Perjanjian Nomor……..atas pekerjaan……..

telah melaksanakan pekerjaan...sesuai permintaan PIHAK

PERTAMA dan telah menerima pembayaran atas pekerjaan tersebut sebesar Rp……… (……..) Pembayaran tersebut dibayarkan melaui Tranfer di BANK ... dengan Nomor Rekening ...

Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 2 (dua) masing - masing bermeterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk dipertanggungjawabkan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Direktur/Pimpinan/Pemilik Pekerjaan…….

(……….) Mengetahui:

selaku Pemegang

Kekuasaan Pelaksanaan Keuangan Desa

(……….)

Ketua Tim Penerima Hasil Desa ...

(……….) Ketua Tim

Pelaksana Kegiatan……. Desa...

(……….)

(32)

KOP TPK

……….., …………..

Nomor : …………. Kepada:

Lamp. : 1 bendel Yth. Kepala Desa ………

Hal : Laporan Hasil Pekerjaan Di

………..

Berdasarkan Keputusan Kepala Desa Nomor: … ..Tahun...tentang Pembentukan Tim Pelaksana Kegiatan …….., maka dengan ini kami laporkan bahwa kegiatan telah selesai dilaksanakan pada ...

Adapun laporan hasil pekerjaan sebagaimana terlampir.

Demikian atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

..……….

(33)

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN NOMOR : ...

NOMOR : ...

Pada hari ini…… tanggal……. Bulan…….. tahun ...bertempat di………, telah dilaksanakan serah terima hasil pekerjaan antara :

I. Nama : ………

Jabatan : Kepala Desa

Alamat : ………

PIHAK PERTAMA menyatakan bahwa telah menerima hasil pekerjaanberupa ...

Terlampir dalam keadaan baik dan telah sesuai dengan pesanan dari PIHAK KEDUA

PIHAK KEDUA menyerahkan hasil pekerjaan berupa ……... Terlampir dalam keadaan baik dan telah sesuai dengan pesanan dari PIHAK PERTAMA

Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 2(dua)masing - masing bermeterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk dipertanggungjawabkan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

selaku Pemegang Kekuasaan Pelaksanaan Keuangan Desa

(……….)

Ketua Tim Pelaksana Kegiatan…….

Desa...

(……….)

(34)

BERITA ACARA PENILAIAN HASIL PEKERJAAN Nomor :050/001/BA.SPHP/IV/2019

Pekerjaan : Belanja ……….

Kegiatan : Kegiatan …………..

Pada hari ini ……..Tanggal ………..Bulan ………Tahun ……….., (

………20……… ) Kami Panitia / Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP) untuk Pekerjaan tersebut diatas, berdasarkan :

a. Surat Pesanan Barang Nomor : 027/ ………. Tanggal, ... 20...

b. Surat Pernyataan kesanggupan Nomor …………./20………, Tanggal ………..

20………

c. Surat Penunjukan PPHPNomor : 050/………./…………/20…………, Tanggal …………. 20………

d. Surat Permohonan Pemeriksaan oleh Penyedia Barang Nomor :……….. Tanggal Kebumen,

……… 20…….

e. Surat Undangan Pemeriksaan Nomor :………..tanggal …………. 20………

Telah dilakukan pemeriksaan bersama-sama terhadap pekerjaan Belanja bahan baku bangunan tersebut diatas yang dilaksanakan oleh CV. Berkah Alam, dengan hasil sebagai berikut :

No Jenis Barang Volume Satuan Hasil Penilaian

1 ………….. ………….. ………….. Lengkap dan sesuai spesifikasi 100 % 2 ………….. ………….. ………….. Lengkap dan sesuai spesifikasi 100 % 3 ………….. ………….. ………….. Lengkap dan sesuai spesifikasi 100 % 4 ………….. ………….. ………….. Lengkap dan sesuai spesifikasi 100 % 5 ………….. ………….. ………….. Lengkap dan sesuai spesifikasi 100 % 6 ………….. ………….. ………….. Lengkap dan sesuai spesifikasi 100 % 7 ………….. ………….. ………….. Lengkap dan sesuai spesifikasi 100 % 8 ………….. ………….. ………….. Lengkap dan sesuai spesifikasi 100 % 9 ………….. ………….. ………….. Lengkap dan sesuai spesifikasi 100 % 10 ………….. ………….. ………….. Lengkap dan sesuai spesifikasi 100 % 11 ………….. ………….. ………….. Lengkap dan sesuai spesifikasi 100 % 12 ………….. ………….. ………….. Lengkap dan sesuai spesifikasi 100 % 13 ………….. ………….. ………….. Lengkap dan sesuai spesifikasi 100 % 14 ………….. ………….. ………….. Lengkap dan sesuai spesifikasi 100 % 15 ………….. ………….. ………….. Lengkap dan sesuai spesifikasi 100 % 16 ………….. ………….. ………….. Lengkap dan sesuai spesifikasi 100 % 17 ………….. ………….. ………….. Lengkap dan sesuai spesifikasi 100 % 18 ………….. ………….. ………….. Lengkap dan sesuai spesifikasi 100 % 19 ………….. ………….. ………….. Lengkap dan sesuai spesifikasi 100 % 20 ………….. ………….. ………….. Lengkap dan sesuai spesifikasi 100 % 21 ………….. ………….. ………….. Lengkap dan sesuai spesifikasi 100 %

JUMLAH

Demikian Berita Acara ini kami buat dengan sebenarnya, dibuat dalam rangkap 5 (lima) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

MENYETUJUI : Penyedia, CV. ……….

………

Panitia Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP) Desa ……….

………

(35)

Kepala Desa ……….

……….

(36)

DAFTAR HADIR Hari : senin

Tanggal : 25 April 2019

Tempat : Kantor Camat Kuwarasan

Acara : Penilaian dan Pemeriksaan Pekerjaan Belanja bahan baku bangunan

No. Nama Jabatan Tanda tangan

1. ………. Kades 1. ………

2. ………. PK 2. ………

3. ………. PPHP 3. ………

4. ………. Direktur CV.

………. 4. ………

Kepala Desa

……….

(37)

BERITA ACARA SERAH TERIMA NOMOR:...

Padahariini……tanggal…….Bulan……..tahun...bertempatdi...,telah dilaksanakan penerimaan hasil pekerjaan antara :

I. Nama : ………

Jabatan : TPK ....

Alamat : ………

Jabatan : Kaur/ Kasi ...

Alamat : ………

PIHAK PERTAMA menyerahkan hasil pekerjaan berupa...dalam keadaan baik dari PIHAK KEDUA sesuai dengan Surat Perjanjian Nomor: …… dan Nomor: ……… tertanggal …………

PIHAKKEDUAmenerimahasilpekerjaanberupadalamkeadaan baik dari PIHAK PERTAMA sesuai dengan Surat Perjanjian Nomor: …… dan Nomor: ………

tertanggal …………

Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 2 (dua) masing - masing bermeterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk dipertanggung jawabkan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pihak I

……….

Pihak II

……….