I m p l e m e n t a s i d a n P e r m a s a l a h a n K e s e l a m a t a n P a s i e n d i F a s i l i t a s
P e l a y a n a n K e s e h a t a n
KNKP
Komite Nasional Keselamatan Pasien
dr Bambang Tutuko, Sp. An KIC
Ketua KNKP
dr Bambang Tutuko SpAn KIC
PENDIDIKAN:
• Dokter, FKUI 1979
• Sepamilwa ABRI , 1980
• Diktap POLRI , 1982
• Dokter Spesialis Anestesiologi dan Terapi Intensif , FKUI 1989
• Konsultan Intensive Care , FKUI 1997 JABATAN SAAT INI:
• Ketua Komite Nasional Keselamatan Pasien , Kemenkes RI 2020 - 2023
• Wakil Ketua MAKERSI IRSJAM 2020 – 2023
• Wakil Ketua Institut Keselamatan Pasien RS PERSI , 2018 - 2021
• Ketua Dewan Spesialis dan Sub-spesialis, MPPK IDI 2018 – 2021
• Ketua Sub-komite Etik Rumah Sakit, RS Medistra 2010 - sekarang
• Ketua Komite Medik RS Premier Bintaro , 2009 - sekarang
dr Bambang Tutuko SpAn KIC
RIWAYAT ORGANISASI DAN PEKERJAAN:
• Dokter POLRI 1981 - 2006
• Past President PERDATIN , 2007 - 2009 dan 2010 - 2013
• Anggota Majelis Pengembangan Pelayanan Keprofesian PB IDI , 2009 - 2012 , 2012 - 2015 , 2015 - 2018
• Anggota BP2KB PB IDI 2009 - 2012 , 2012 - 2015
• Anggota Kompartemen Pengendalian Infeksi Rumah Sakit PERSI , 2012 – 2015
• Anggota Institut Keselamatan Pasien RS PERSI , 2012 - 2015 , 2015 - 2018
• Member of Safety and Quality of Patient Committee, World Federation of Societies of Anaesthesiologists , 2012 - 2016
• Past Chairman of Confederation of ASEAN Society of Anesthesiologists , 2013 – 2015
• Anggota Komite Nasional Keselamatan Pasien , Kemenkes RI 2018 - 2021
KESELAMATAN PASIEN terwujudnya
§ dilakukan asesmen risiko,
§ identifikasi dan pengelolaan risiko pasien,
§ pelaporan dan analisis insiden,
§ kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya
§ implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko
§ mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
Sistem asuhan pasien lebih aman, meliputi:
PMK No 11 tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien
What is patient safety?
• Patient safety is the absence of preventable harm to a patient and reduction of risk of unnecessary harm associated with health care to an
acceptable minimum.
• An acceptable minimum refers to the collective notions of given current
knowledge, resources available and the context in which care was delivered
weighed against the risk of non- treatment or other treatment.
• The discipline of patient safety is the
coordinated efforts to prevent harm, caused by the process of health care
itself, from occurring to patients.
• Patient safety has been increasingly recognized as an issue of global importance.
• Keselamatan pasien (KP) adalah
keadaan tidak adanya cedera yg dapat dicegah pada pasien dan
pengurangan risiko cedera yang tidak perlu terkait dengan pelayanan kesehatan, seminimal mungkin (yang dapat diterima).
• Minimum yang dapat diterima mengacu pada gagasan kolektif dari pengetahuan saat ini yang diberikan, sumber daya yang tersedia dan konteks di mana pelayanan diberikan mempertimbangkan risiko non- pengobatan atau pengobatan lain.
• Disiplin Keselamatan Pasien merupakan upaya
terkoordinasi untuk mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh proses pelayanan kesehatan itu sendiri terhadap pasien.
• KP semakin diakui sebagai masalah global yang penting.
(www.who.int/patientsafety/ab
out/en /)
WHO : Global Ministerial Summits on Patient Safety
First Patient Safety Global Action Summit, London March 2016
“Mendorong kebijakan internasional dan peran pemerintah untuk memprioritaskan keselamatan pasien di semua tingkatan”.
Second Global Ministerial Summit on Patient Safety, Bonn March 2017
“Keselamatan harus menjadi tema utama dalam membawa sistem pelayanan kesehatan kita lebih jauh secara internasional, dan meningkatkan keselamatan pasien sebagai prioritas
kesehatan global”.
First Patient Safety Global Action Summit, London March 2016
Second Global Ministerial Summit on Patient Safety, Bonn March 2017
Third Global Ministerial Summit on Patient Safety, Tokyo in April 2018
Fourth Global Ministerial Summit on Patient Safety, Saudi Arabia in March 2019
Fifth Global Ministerial Summit on Patient Safety, Switzerland in February 2020 (ditunda)
(
Nico Lumenta, 2020)WHO : Global Ministerial Summits on Patient Safety
Fourth Global Ministerial Summit on Patient Safety, Jeddah in March 2019
“Promosi keselamatan pasien di negara berpenghasilan rendah dan menengah, yang memiliki 2/3 dari beban bahaya pasien global”.
Deklarasi Jeddah
Third Global Ministerial Summit on Patient Safety, Tokyo in April 2018
“Universal health coverage and patient safety”.
Deklarasi Tokyo
Fifth Global Ministerial Summit on Patient Safety, Montreux Switzerland in February 2020
“Less Harm Better Care – from Resolution to Implementation”.
(Ditunda)
(
Nico Lumenta, 2020)Dunia di mana tidak ada pasien yg dirugikan dalam Visi
Yan Kes, dan setiap orang menerima pelayanan yg aman dan hormat, setiap saat, di mana saja
Mendorong kebijakan dan tindakan untuk Misi
meminimalkan, dan jika memungkinkan, menghilangkan semua sumber risiko dan bahaya pasien dalam Yan Kes berdasarkan sains, kemitraan strategis, dan berpusat pada
pasien
Tujuan
Capai pengurangan semaksimal mungkin pada bahaya yg bisa dihindari terkait Yan Kes yang
tidak aman secara global
(
Nico Lumenta, 2020)Pasal 5:
Ayat 1. Setiap Faskes wajib menyelenggarakan keselamatan pasien Ayat 2. Pembentukan sistem pelayanan yang menerapkan:
a. Standar keselamatan pasien b. Sasaran keselamatan pasien
c. Tujuh langkah menuju keselamatan pasien Standar Keselamatan Pasien:
– Hak pasien
– Pendidikan bagi pasien dan keluarga
– Keselamatan pasien dalam kesinambungan pelayanan
– Penggunaan metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan peningkatan keselamatan pasien
– Peran kepemimpinan dalam
meningkatkan keselamatan pasien – Pendidikan staf tentang
keselamatan pasien
– Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien
Sasaran Keselamatan Pasien:
• Identifikasi pasien dengan benar
• Komunikasi efektif
• Meningkatkan keamanan obat yang harus diwaspadai
• Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar,
pembedahan pada pasien yang benar
• Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan
• Mengurangi risik cedera pasien akibat terjatuh
• 7 langkah menunju keselamatan pasien:
– Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien
– Memimpin dan mendukung staf – Mengintegrasikan aktivitas
pengelolaan risiko
– Mengembangkan sistem pelaporan – Melibatkan dan berkomunikasi dengan
pasien
– Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien – Mencegah cedera melalui
implementasi sistem keselamatan pasien
PMK No 11 tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien
• Pasal 16 ayat 2:
– Penanganan Insiden di fasilitas pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan
melalui pembentukan tim Keselamatan Pasien yang ditetapkan oleh pimpinan fasilitas
pelayanan kesehatan sebagai pelaksana kegiatan penanganan Insiden.
• Pasal 17 ayat 1 & 2:
– (1) Tim Keselamatan Pasien sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 ayat (2) bertanggung jawab langsung kepada pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan.
– (2) Keanggotaan Tim Keselamatan Pasien
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) paling sedikit terdiri atas unsur manajemen fasilitas pelayanan kesehatan dan unsur klinisi di fasilitas pelayanan kesehatan.
PMK No 11 tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien
(SP2KPN) KNKP
Laporan IKP DARI FASYANKES :
• RS
• FKTP
• Fasyankes lain
Patient Safety Alert
Data IKP Nasional
FRAMEWORK
SISTIM PELAPORAN & PEMBELAJARAN KESELAMATAN PASIEN NASIONAL (SP2KPN)
Pembelajaran
Nasional
Proses of Care Error
Pasien
tidak terpapar
Pasien terpapar
Near Miss
Adverse Event
(KTD=Kejadian Tdk Diharapkan) (KNC=Kejadian NYARIS CIDERA)
No Harm Event
Pasien cidera Tidak cidera
(KTC=Kejadian TIDAK CIDERA)
JENIS INSIDEN
Proses of Care Non Error
significant
potential for harm situation
Pasien terpapar
reportable circumstance
Adverse Event
(KTD=Kejadian Tidak Diharapkan) Pasien
cidera Tidak cidera
(KPC=Kondisi Potensi Cedera)
JENIS INSIDEN
Insiden
Pasien • Keluarga Pasien
• Pengunjung
• Karyawan
Laporan Insiden ke Komite K3
Laporan Insiden (Internal) ke atasan (max 48 jam) Jenis Insiden : Sentinel, KTD, KNC,KTC, KPC
Investigasi
(Sederhana / Komprehensif (RCA) (Lembar kerja Investigasi)
Grading Matriks Risiko
Laporan Insiden Eksternal (e-report) ke KNKP
Jenis Insiden : Sentinel, KTD
Jenis Pelaporan Keselamatan Pasien
Laporan KP Fasyankes
Laporan Internal
Laporan
Eksternal KNKP
Pimpinan Fasyankes
Pelaporan setiap KNC/KTD/KTC/KPC yang menimpa pasien
Pelaporan secara elektronik setiap KTD/sentinel
event yang menimpa pasien dan telah dilakukan
analisa penyebab, rekomendasi dan solusinya
Siapa yang bertanggung Jawab dalam Incident Report ?
• Staf Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang pertama menemukan kejadian atau supervisornya
• Staf Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang terlibat dgn
kejadian atau supervisornya
• JANGAN melaporkan incident lebih dari 48 jam
• JANGAN menunda incident report dengan alasan di follow up atau ditanda tangani
• JANGAN menambah catatan medis pasien bila telah tercatat dalam incident report
• JANGAN meletakkan incident report sebagai bagian dari rekam medik pasien
• JANGAN membuat copy incident report untuk alasan apapun
• CATATLAH keadaan yang tidak diantisipasi
DO & DON’T
Laporan IKP di KNKP saat ini yang terlaporkan adalah IKP RS
Untuk proses pelaporan IKP Puskesmas, saat ini proses uji coba
pada sistem aplikasi
• Akses laporan IKP yaitu :
mutufasyankes.kemkes.go.id
• Setelah itu isi : – username – password
• Username yaitu diisi Kode Registrasi Puskesmas
• Password diberikan oleh Kementerian Kesehatan – Membuat laporan dengan
membuka Web aplikasi mutu fasyankes
– Menggunakan username dan password yang sudah diberikan.
– Mengisi formulir sesuai dengan data yang sesungguhnya dan dapat dipertanggungjawabkan
– Menyimpan data yang telah dilaporkan
– Menjaga kerahasiaan data, username dan password
– Data laporan yang diberikan
sepenuhnya menjadi tanggung
jawab Puskesmas
APLIKASI PELAPORAN IKP PUSKESMAS
PMK No 46 TAHUN 2015
AKREDITASI PUSKESMAS, KLINIK PRATAMA, TEMPAT PRAKTIK MANDIRI DOKTER, DAN TEMPAT PRAKTIK MANDIRI DOKTER GIGI
BAB IV. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Tanggung jawab tenaga klinis Standar
4.1. Perencanaan, monitoring, dan evaluasi mutu layanan klinis dan keselamatan menjadi tanggung jawab tenaga yang bekerja di pelayanan klinis.
Kriteria dan Elemen Penilaian a.l. untuk penetapan kebijakan dan prosedur penanganan, identifikasi dan dokumentasi , analisis dan tindak lanjut KTD, KNC dan KPC serta analisis risiko dan upaya peningkatan keselamatan pasien.
Pemahaman mutu layanan klinis.
Standar
4.2. Mutu layanan klinis dan Keselamatan dipahami dan didefinisikan dengan baik oleh semua pihak yang berkepentingan.
Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien.
Standar
4.3. Mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien diukur, dikumpulkan dan dievaluasi dengan tepat.
Peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Standar
4.4. Perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien diupayakan, dievaluasi dan dikomunikasikan dengan baik.
Quality Improvement and Patient Safety (QPS)
Management of Quality and Patient Safety Activities
QPS.1 The primary care center’s program for quality and patient safety includes both patient and staff safety and includes the center’s risk management and quality control activities.
QPS.2 The quality and patient safety program in the primary care center includes the collection, aggregation, and analysis of data to support patient care, primary care center management, the quality management and patient safety program, and
participation in external databases.
QPS.2.1 Individuals with appropriate experience, knowledge, and skills systematically aggregate and analyze data in the primary care center.
QPS.3 The primary care center uses an internal process to validate data. Adverse Event Identification, Analysis, and Prevention
QPS.4 The primary care center uses a defined process for identifying and managing sentinel events.
QPS.5 Data are always analyzed when undesirable trends and variation are evident from the data.
QPS.6 The primary care center uses a defined process for the identification and analysis of near-miss events.
QPS.7 An ongoing program of risk management is used to identify and to
proactively reduce unanticipated adverse events and other safety risks to patients and staff.
JCI: Quality Improvement and Patient Safety (QPS)
Manajemen Kualitas dan Kegiatan Keselamatan Pasien
QPS.1 Program Pusat Pelayanan Primer untuk Mutu dan Keselamatan Pasien mencakup keselamatan pasien dan staf dan mencakup manajemen risiko dan kegiatan pengendalian mutu.
QPS.2 Program mutu dan keselamatan pasien di pusat pelayanan primer mencakup pengumpulan, agregasi, dan analisis data untuk mendukung pelayanan pasien, manajemen pusat pelayanan primer, manajemen mutu dan program keselamatan pasien, dan berpartisipasi dalam basis data eksternal.
QPS.2.1 Individu dengan pengalaman, pengetahuan, dan keterampilan yang sesuai, secara sistematis menggabungkan dan menganalisis data di pusat pelayanan primer.
QPS.3 Pusat pelayanan primer menggunakan proses internal untuk memvalidasi data. Identifikasi, analisis, dan pencegahan KTD
QPS.4 Pusat pelayanan primer menggunakan proses yang ditentukan untuk mengidentifikasi dan mengelola peristiwa Sentinel.
QPS.5 Data selalu dianalisis ketika tren dan variasi yang tidak diinginkan terlihat dari data.
QPS.6 Pusat pelayanan primer menggunakan proses yang ditentukan untuk identifikasi dan analisis kejadian- kejadian nyaris cedera.
QPS.7 Program manajemen risiko yang sedang berjalan digunakan untuk mengidentifikasi dan secara proaktif
mengurangi KTD dan risiko keselamatan lainnya kepada pasien dan staf.
Metode yang paling sering adalah analisis insiden dari sistem pelaporan insiden.
Jenis kejadian yang paling sering terjadi di fasilitas primer adalah yang berhubungan dg medikasi dan diagnosis.
Faktor-faktor kontributor yang paling relevan
adalah kegagalan
komunikasi diantara
anggota tim pelayanan
kesehatan
Layanan primer tertinggal dari layanan sekunder dalam hal pelaporan dan pembelajaran insiden sehingga keselamatan pasiennya menjadi berisiko. Dalam layanan primer, tidak ada pendekatan universal untuk mengklasifikasikan keparahan cedera akibat dari IKP, ini membatasi pembelajaran untuk pencegahan cedera pada pasien. Dalam ulasan penelitian tentang keselamatan pasien dalam layanan primer, kami mengidentifikasi 21 pendekatan yang ada untuk klasifikasi keparahan cedera. Menggunakan Klasifikasi KP sebagai referensi, kami melakukan analisis kerangka kerja dari pendekatan ini. Kami kemudian mengembangkan sistem baru untuk klasifikasi keparahan cedera. Untuk menilai dan mengklasifikasikan cedera, sebagian besar pendekatan yang ada menggunakan ukuran durasi gejala , keparahan gejala dan / atau tingkat intervensi yang diperlukan untuk mengelola cedera. Namun, beberapa dari pendekatan ini memperlihatkan efek merugikan rawat inap atau tekanan psikologis yang mungkin dialami oleh pasien dan / atau kerabat mereka. Sistem klasifikasi baru yang kami kembangkan sesuai klasifikasi internasional WHO untuk KP dan
memperhitungkan tidak hanya dari rawat inap dan stres psikologis tetapi juga dari nyaris cedera dan hasil yang tidak pasti.
Hasil yang telah kita peroleh memiliki potensi untuk diterapkan secara internasional, di seluruh tempat layanan primer, untuk meningkatkan deteksi dan pencegahan insiden yang menyebabkan cedera paling parah pada pasien.
Bull World Health Organ 2018;96:498–505 | doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.17.199802
Reporting and learning systems:
current status
Informasi sistemik yang tersedia, tentang tipe cedera terkait layanan kesehatan yang terjadi pada negara berpenghasilan rendah dan menengah, terbatas. Informasi yang tersedia dari negara-negara berpenghasilan tinggi menunjukkan kesamaan dalam jenis cedera terkait layanan kesehatan. Amerika Utara, Eropa, Australasia, dan banyak bagian Asia dan Timur Tengah, analisis informasi dalam laporan insiden keselamatan pasien dan temuan studi penelitian menunjukkan pola yang sangat konsisten.
Masih sedikit yang diketahui tentang tingkat dan tipe cedera dalam layanan primer, meskipun telah banyak upaya untuk meningkatkan pengetahuannya. Secara global, sebanyak empat dari 10 pasien mengalami cedera dalam layanan primer dan ambulatori saat menerima asuhan kesehatan. Hingga 80% dari cedera dapat
dicegah. Beberapa error yang paling merugikan terkait dengan diagnosis, peresepan dan penggunaan obat- obatan. Pada negara-negara yang tergabung dalam Organisation for Economic Co-operation and Development (OECD), cedera pada pasien terjadi pada lebih dari 6% lama rawat rumah sakit dan lebih dari 7 juta admisi.
Di negara-negara berpenghasilan rendah dan menengah, kurangnya infrastruktur, fasilitas, dan akses menjadi penyebab tambahan dan sangat mendasar dari cedera.
Juga bermanfaat untuk mengingatkan konseptualisasi insiden keselamatan pasien menjadi tiga jenis – nyaris cedera, tidak ada kejadian cedera, insiden cedera - seperti yang dijelaskan dalam kerangka kerja konseptual WHO untuk klasifikasi pasien. Definisi ketiga jenis ini adalah:
1. Nyaris cedera: Insiden yang tidak mencapai pasien (misalnya, satu unit darah yang salah terhubung ke jalur intravena pasien, tetapi kesalahan terdeteksi sebelum transfusi dimulai);
2. Tidak ada kejadian cedera: kondisi suatu insiden mencapai pasien, tetapi tidak ada cedera yang terjadi (misalnya, jika unit darah ditransfusikan, tetapi tidak kompatibel);
3. Insiden yang menimbulkan cedera: kejadian yang mengakibatkan cedera pada pasien (misalnya, unit darah yang salah ditransfusikan, dan pasien meninggal karena reaksi hemolitik).
Berkenaan dengan insiden yang menimbulkan cedera, ”Kejadian Tak Dinginkan" adalah insiden yang menyebabkan cedera yang dapat dicegah pada pasien; "Reaksi yang Tak Diinginkan / merugikan" adalah cedera yang tidak dapat dicegah yang dihasilkan dari tindakan yang benar di mana proses yang benar diikuti dengan konteks sesuai kejadian itu terjadi.
