PEMERINTAH KOTA METRO DINAS KESEHATAN
Jalan Jend. Ahmad Yani No. 02 Telp (0725) 44454 Metro Fax (0725) 43531 www.metrokota.go.id
SURAT PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggalk Lahir :
NIK :
Alamat :
No Telfon/WA :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sendiri / sebagai orang tua / suami/ istri/ anak/ wali dari pasien :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggalk Lahir :
NIK :
Alamat :
No Telfon/WA :
Dengan ini menyatakan SETUJU untuk menjadi peserta Badan Pelayanan Jaminan Sosial (BNPJS) Kesehatan Cabang Metro kelas III dan tidak menunut peningkatan kelas perawatan di Rumah Sakit.
Apabila saya MENOLAK atau memaksa pindah kelasa maka saya bersedias membayar biaya perawatan sendiri dan keluar dari peserta BPJS PBI/ Pemda dan menjadi peserta BPJS Mandiri.
Metro,………20
Petugas Yang Membuat Pernyataan
(………..) (………)
