Izin Impor Pembangkit Radiasi Pengion PT. Thomasong Nirmala

(1)

BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR

Nuclear Energy Regulatory Agency

Jl. Gajah Mada No. 8 Jakarta 10120, PO . BOX 4005 JKT 10040 Homepage : www.bapeten.go.id

KEPUTUSAN KEPALA BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR NOMOR : 09692.491.3.271222

TENTANG

PERUBAHAN REKOMENDASI

IZIN IMPOR PEMBANGKIT RADIASI PENGION NOMOR : 06614.491.3.131022

Berdasarkan ketentuan UU No. 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja, PP No.5 Tahun 2021 tentang Perizinan Berusaha Berbasis Risiko, dan Permohonan dengan No. Registrasi BAPETEN 136619.22, dengan ini diberikan kepada:

Nama Pelaku Usaha : PT. Thomasong Nirmala Nomor Induk Berusaha (NIB) : 8120004732307

Alamat Kantor : Jl. AM. Sangaji No. 20 A Kota Jakarta Pusat 10130 DKI Jakarta Telp.

021-63855888 Fax. 021-6325674

Nama dan Lokasi Usaha : PT. Thomasong Nirmala; Jl. AM. Sangaji No 20 A; Kota Jakarta Pusat;

DKI Jakarta 10130; Telp. 021-63855888; Fax.021-6325674

Rincian Lampiran Izin : Sesuai Lampiran I (Daftar Sumber Radiasi Pengion), Lampiran II (Data Petugas, Peralatan Penunjang dan/atau Alat Ukur Radiasi), dan

Lampiran III (Ketentuan dan Kondisi) yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan ini.

dan dinyatakan bahwa Data Sumber Radiasi Pengion yang tersebut pada Lampiran I diubah sebagaimana terlampir.

Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan sampai dengan tanggal 13 April 2027

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertiﬁkat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN.

Ditetapkan di : Jakarta

Pada tanggal : 27 Desember 2022

a.n. Kepala

Direktur Perizinan Fasilitas Radiasi dan Zat Radioaktif

Ishak

NIP. 197009102000121002

(2)

BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR

LAMPIRAN I

UNTUK IZIN IMPOR PEMBANGKIT RADIASI PENGION NOMOR : 09692.491.3.271222

DATA TEKNIS

NOMOR 22.1.09692.004

DAFTAR SUMBER RADIASI PENGION

Kode Sumber : 0117918

Registrasi Sumber : 22.1.0117918

Sub Lingkup Kegiatan : Impor Pembangkit Radiasi Pengion

Merk Unit : Genoray

Tipe Unit : Papaya 3D

No Seri Unit : -

Merk Tabung : Canon

Tipe Tabung : D-054SB

No Seri Tabung : -

Kondisi Maksimum : 90 kV / 12 mA

Jumlah : 100 unit

Lokasi Pemanfaatan : PT. Thomasong Nirmala; Jl. AM. Sangaji No 20 A; Kota Jakarta Pusat;

(3)

BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR

LAMPIRAN I

DATA TEKNIS

NOMOR 22.1.09692.004

Merk Unit : Genoray

Tipe Unit : Papaya 3D Plus

No Seri Unit : -

Merk Tabung : Canon

No Seri Tabung : -

Jumlah : 100 unit

Lokasi Pemanfaatan : PT. Thomasong Nirmala; Jl. AM. Sangaji No 20 A; Kota Jakarta Pusat;

(4)

BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR

LAMPIRAN I

DATA TEKNIS

NOMOR 22.1.09692.004

Merk Unit : Durr Dental SE

Tipe Unit : VistaVox S

No Seri Unit : -

Merk Tabung : Canon

No Seri Tabung : -

Jumlah : 100 unit

Lokasi Pemanfaatan : Jl. AM. Sangaji No. 20 A; Kota Jakarta Pusat; DKI Jakarta 10130; Telp.

021-63855888; Fax.021-6325674

(5)

BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR

LAMPIRAN I

DATA TEKNIS

NOMOR 22.1.09692.004

Merk Unit : Durr Dental SE

Tipe Unit : VistaVox S Ceph

No Seri Unit : -

Merk Tabung : Canon

No Seri Tabung : -

Jumlah : 100 unit

Lokasi Pemanfaatan : PT. Thomasong Nirmala, Jl. AM. Sangaji No 20 A ; Kota Jakarta Pusat

;DKI Jakarta 10130; Telp.021-63855888; Fax.021-6325674

(6)

BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR

LAMPIRAN I

DATA TEKNIS

NOMOR 22.1.09692.004

Merk Unit : Genoray

Tipe Unit : DVAS-C

No Seri Unit : -

Merk Tabung : Canon

Tipe Tabung : D-045S

No Seri Tabung : -

Jumlah : 100 unit

Lokasi Pemanfaatan : PT. Thomasong Nirmala, Jl. AM. Sangaji No 20 A ; Kota Jakarta Pusat

;DKI Jakarta 10130; Telp.021-63855888; Fax.021-6325674

(7)

BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR

LAMPIRAN I

DATA TEKNIS

NOMOR 22.1.09692.004

Merk Unit : Genoray

Tipe Unit : DVAS-W

No Seri Unit : -

Merk Tabung : Canon

No Seri Tabung : -

Jumlah : 100 unit

021-63855888; Fax.021-6325674

(8)

BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR

LAMPIRAN I

DATA TEKNIS

NOMOR 22.1.09692.004

Merk Unit : Genoray

Tipe Unit : DVAS-M

No Seri Unit : -

Merk Tabung : Canon

No Seri Tabung : -

Jumlah : 100 unit

021-63855888; Fax.021-6325674

(9)

BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR

LAMPIRAN I

DATA TEKNIS

NOMOR 22.1.09692.004

Merk Unit : Genoray

Tipe Unit : Papaya 3D Premium

No Seri Unit : -

Merk Tabung : Canon

No Seri Tabung : -

Jumlah : 100 unit

021-63855888; Fax.021-6325674

(10)

BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR

LAMPIRAN I

DATA TEKNIS

NOMOR 22.1.09692.004

Merk Unit : Genoray

Tipe Unit : Papaya 3D Premium Plus

No Seri Unit : -

Merk Tabung : Canon

No Seri Tabung : -

Jumlah : 100 unit

021-63855888; Fax.021-6325674

(11)

BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR

LAMPIRAN I

DATA TEKNIS

NOMOR 22.1.09692.004

Merk Unit : Belmont

Tipe Unit : Phot-X II S 505 FM

No Seri Unit : -

Merk Tabung : Canon

Tipe Tabung : D-046

No Seri Tabung : -

Jumlah : 300 unit

021-63855888; Fax.021-6325674

(12)

BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR

LAMPIRAN I

DATA TEKNIS

NOMOR 22.1.09692.004

Merk Unit : Belmont

Tipe Unit : Phot-X II S 505 WK

No Seri Unit : -

Merk Tabung : Canon

Tipe Tabung : D-046

No Seri Tabung : -

Jumlah : 300 unit

021-63855888; Fax.021-6325674

(13)

BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR

LAMPIRAN I

DATA TEKNIS

NOMOR 22.1.09692.004

Merk Unit : Belmont

Tipe Unit : Phot-X II S 505 RK

No Seri Unit : -

Merk Tabung : Canon

Tipe Tabung : D-046

No Seri Tabung : -

Jumlah : 300 unit

021-63855888; Fax.021-6325674

(14)

BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR

LAMPIRAN I

DATA TEKNIS

NOMOR 22.1.09692.004

Merk Unit : Genoray

Tipe Unit : Papaya

No Seri Unit : -

Merk Tabung : Canon

No Seri Tabung : -

Jumlah : 200 unit

021-63855888; Fax.021-6325674

(15)

BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR

LAMPIRAN I

DATA TEKNIS

NOMOR 22.1.09692.004

Merk Unit : Genoray

Tipe Unit : Papaya Plus

No Seri Unit : -

Merk Tabung : Canon

No Seri Tabung : -

Jumlah : 200 unit

021-63855888; Fax.021-6325674

(16)

BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR

LAMPIRAN II

DATA TEKNIS

NOMOR 22.2.09692.004

Data Petugas Proteksi Radiasi (PPR)

No NPR Nama Klasiﬁkasi

1 438453 Nicolas Wongso PPR Medik Tk. 1

2 439063 Paulus Raja Nanga Petebang PPR Medik Tk. 1

Data Petugas Lainnya yang Menangani Sumber Radiasi Pengion

No NPR Nama Pekerja Keahlian/Klasiﬁkasi

1 438453 Nicolas Wongso Teknisi Elektromedis

2 437855 Ronny Yuza Putra Teknisi Elektromedis

3 439063 Paulus Raja Nanga Petebang Teknisi Elektromedis

Data Alat Ukur Radiasi

No Jenis Alat Merk Tipe No Seri

1 Surveymeter Unfors Raysafe 220949

2 Dose calibrator Ray Safe Xi R/F 189756

3 Dose calibrator Ray Safe Xi CT 212214

(17)

BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR

LAMPIRAN III

KETENTUAN DAN KONDISI

1. Sumber Radiasi Pengion yang diizinkan untuk dimanfaatkan hanya yang tercantum dalam Rekomendasi atau Izin.

2. Sumber Radiasi Pengion hanya diizinkan untuk dimanfaatkan pada lokasi dan lingkup kegiatan sebagaimana tercantum dalam Rekomendasi atau Izin.

3. Petugas yang diperbolehkan mengoperasikan Sumber Radiasi Pengion adalah yang tercantum dalam Rekomendasi atau Izin dan memiliki kualiﬁkasi sesuai dengan peraturan perundang- undangan.

4. Pemanfaatan Sumber Radiasi Pengion wajib menerapkan Optimisasi Proteksi dan Keselamatan Radiasi.

5. Perubahan Rekomendasi atau Izin wajib dilakukan jika terdapat perubahan lokasi, desain, petugas atau sumber radiasi pengion termasuk penambahan atau pengurangan sumber radiasi pengion.

6. Setiap perubahan rekomendasi atau izin dilakukan melalui penerbitan KTUN yang berisi substansi perubahan dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dengan rekomendasi atau izin ini.