JUKNIS KEJUARAAN NENEMO CHAMPIONSHIP 2024

(1)

JUKNIS

KEJUARAAN PENCAK SILAT NENEMO CHAMPIONSHIP

PROVINSI

TULANGBAWANG BARAT

(2)

(3)

Nomor : 01/IPSI/NENEMO/CHAMP/I/2024 TUBABA, 25 Januari 2024 Lamp : 1 Berkas Proposal Kejuaraan

Prihal : Undangan Kejuaraan

Kepada Yth,

Bapak/Ibu/Kepala Sekolah/Pelatih

SD/MI/SMP/MTs/SMA/A/K/Club/Perguruan Tinggi & Perguruan Pencak Silat . . .

Di Tempat

Assalamu’alaikum Wr.Wb.

Sehubungan untuk memeriahkan HUT TULANG BAWANG BARAT KE 15, kami akan mengadakan Kejuaraan Pencak Silat tingkat Provinsi untuk peserta Usia Dini 2 (SD/MI), Pra Remaja (SMP/MTs), Remaja (SMA/A/K), Mahasiswa, Dewasa, dan Umum, maka dengan ini kami panitia pelaksana Kejuaraan Provinsi Pencak Silat "NENEMO CHAMPIONSHIP" mengundang perguruan pencak silat, sekolah, perguruan tinggi dan umum untuk dapat berpartisipasi mengirimkan siswa/i/umum pada kegiatan tersebut. Kegiatan akan dilaksanakan pada:

Hari : Jum’at – Minggu Tanggal : 01 – 03 Maret 2024

Tempat : SMA Negeri 1 Gunung Agung Waktu : 08.00 s/d Selesai

Demikian undangan ini dibuat, dengan harapan semoga maksud dan tujuan kami mendapatkan dukungan dari Bapak/Ibu. Atas perhatian dan kebijakan dari Bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Hormat Kami,

Ketua Pelaksana Sekretaris Pelaksana

ABDILAH MUTAQIN, S. Pd DEDI RESWANTO, S. Pd.

Mengetahui, Ketua Koni

Tulang Bawang Barat

KODARI, SH.

Ketua IPSI Tulang Bawang Barat

RUDI RIANSYAH, S.E., M.M.

Kepala

SMAN 1 Gunung Agung

SODIK ADI SURYANTO, S.Or, MM NIP. 198203092009021001

(4)

LATAR BELAKANG

MAKSUD & TUJUAN

Seni bela diri Pencak Silat merupakan sebuah pilihan media sosialisasi nilai dalam tatanan struktur sosial dan mengkritisi improvisasi realitas kultural. Hal ini akan sangat efektif karena bersentuhan langsung dengan masyarakat, sehingga proses interaksi sosial dapat terkontrol atau minimal dapat terdeteksi gejala sosial yang bertolak karena pengaruh rekayasa destruktif.

Masa depan bangsa tergantung dengan karakter pemuda-pemudanya dengan dasar NENEMO. Nemen (kerja keras), Nedes (tahan banting,sabar), Nerimo (tawakal ikhlas menerima ketentuan yang di berikan tuhan yang maha Esa).

Dengan ini diharapkan dapat memberikan motivasi dan menanamkan pada pelajar bahwasanya pencak silat adalah salah satu beladiri milik bangsa yang wajib kita pelihara, dan yang terpenting adalah untuk memberi spirit pada kita bahwa ada kemampuan yang bisa kita olah menjadi sebuah prestasi. Begitu pentingnya persatuan dan pemahaman manusia terhadap yang lain, maka hemat kami kejuaraan adalah sarana logis untuk membangun sebuah harapan bersama pengenalan dan pendayagunaan potensi dan skill para generasi muda

Dalam rangka memeriahkan Hari Jadi Kabupaten Tulang Bawang Barat ke 15 maka kami selaku Panitia mengadakan kejuaran Pencak silat.

Kejuaraan Provinsi Pencak Silat "NENEMO CHAMPIONSHIP 2024" bermaksud memberikan kesempatan bagi para pecinta silat dan atlet pemula untuk bisa meraih prestasi yang setinggi-tingginya dan kami berharap kegiatan ini mendapatkan respon yang baik dari seluruh kalangan.

DASAR KEGIATAN

1. Undang-undang (UU) Sistem Keolahragaan Nasional No.11 Tahun 2022, tentang Keolahragaan.

2. Undang-undang (UU) No. 20 Tahun 2003, tentang Sistem Pendidikan Nasional.

3. Peraturan Pemerintah RI No. 17 Tahun 2007, tentang Penyelenggaraan Pekan dan Kejuaraan Olahraga.

4. Peraturan Presiden No. 86 Tahun 2021, tentang Desain Besar Olahraga Nasional (DBON)

5. Peraturan Pertandingan Pencak Silat IPSI 2022

6. Peraturan Pertandingan Pencak Silat Pra Usia Dini, Usia Dini 1, Usia Dini 2, Pra Remaja, dan Remaja IPSI 2023

(5)

NENEMO CHAMPIONSHIP

25 JANUARI – 24 FEBRUARI 2024

(jika kuota sudah penuh 450 Peserta)

*Official wajib hadir dan mengikuti Technical Meeting

apabila tidak hadir pada saat Technical Meeting maka dianggap menyetujui keputusan TM

TECHNICAL MEETING

SABTU

24

FEBRUARI 2024

SMAN 1 Gunung Agung 13.00 WIB s/d Selesai

WAKTU DAN

TEMPAT PELAKSANAAN

JUM’AT - MINGGU

1-3

MARET 2024

SMAN 1 Gunung Agung

NAMA KEGIATAN

PENDAFTARAN

PESERTA

1. Peserta Kejuaraan ialah PESILAT PEMULA yang berasal dari Perguruan Pencak Silat, Sekolah, maupun Pondok Pesantren (Usia Dini/ SD, Pra Remaja / SMP) Bukan Atlet / Pesilat dalam Pembinaan Pemusatan Latihan Kota, Provinsi dan Atlet (PPLP dan PELATDA).

Bila kedapatan ikut akan didiskualifikasi dan denda sepuluh kali Iipat dari uang pendaftaran.

2. Peserta Kejuaraan untuk tingkat Remaja / SMA / MA / SMK, serta Dewasa / Mahasiswa / UMUM ialah PESILAT UMUM yang berasal dari Perguruan Pencak Silat, Sekolah, dan Pondok Pesantren. Termasuk Atlet Pesilat dalam pembinaan pemusatan latihan kota, provinsi dan atlet (PPLP, SKO dan PELATDA).

3. Atlet tergabung dalam Perguruan Pencak Si lat/ Sekolah / Pondok Pesantren (Pra Usia Dini, Usia Dini / SD, Pra Remaja / SMP, Junior / SMA/K dan Senior / Dewasa / Mahasiswa / Umum) yang dibuktikan dengan surat kartu keanggotaan/kartu pelajar/mahasiswa dan belum memiliki Surat Keterangan Lulus (SKL) ataupun ljazah saat event berlangsung.

4. Peserta yang sudah terdaftar tidak bisa mengajukan pengunduran diri, tetapi bisa digantikan dengan atlet lain dengan syarat dan ketentuan tertentu. (BATAS PENGAJUAN H-7 PELAKSANAAN).

(6)

770501002692537

An Via Anastasia

PEMBAYARAN :

Via Anastasia ( 0853 6945 6460 ) PENDAFTARAN :

Abdilah Mutaqin ( 0821 7888 6218 ) Sulistiono ( 0851 7503 7207 )

BIAYA PENDAFTARAN

REKENING PEMBAYARAN

CONTACT PERSON

PERSYARATAN

1. BERKAS SCAN ASLI

a.

Surat keterangan sehat dari dokter

b.

Akte Kelahiran atau Ijazah Terakhir

c.

FORM B (Nomor Pertandingan) 2. BERKAS DIKUMPUL

a. Surat keterangan sehat dari dokter (Asli)

b. Surat Keterangan (Rekomendasi) dari Sekolah atau Perguruan Pencak Silat Sesuai dengan tim yang didaftarkan atas nama sekolah atau Perguruan Pencak Silat (Asli)

b.

Form A, B, C dan D

c.

Foto berwarna ukuran 3 x 4 cm sebanyak 2 lembar

Tanding (Fight) Rp 180.000,-

Seni Tunggal Rp 180.000,-

Solo Kreatif Rp 180.000,-

(7)

TEKNIK USIA DINI 2 (SD) PRA REMAJA REMAJA DEWASA

SERANGAN TANGAN

Kecuali Sikutan Kecuali Sikutan √ √

SERANGAN KAKI

Kecuali Dengkulan Kecuali Dengkulan √ √

SAPUAN DEPAN/BELAKANG

1x, Balas 1x 1x, Balas 1x √ √

JATUHAN TANGKAPAN KAKI

√ √ √ √

JATUHAN SERANGAN LAWAN

√ √ √ √

GUNTINGAN

X Tidak Boleh Dibalas √ √

TEKNIK MENJATUHKAN DIRI

X X √ √

TEKNIK COUNTER ATTACK

X X √ √

TARIK+PUKUL/TENDANG

Semua Tarikan Semua Tarikan √ √

KUNCIAN

X X X √

KET : Teknik yang diperbolehkan Teknik yang tidak diperbolehkan

Teknik-Teknik Yang Diperbolehkan

& Dilarang Saat Pertandingan ALUR PENDAFTARAN

1. Hubungi CP (Contact Person) yang tertera di proposal

2. Dahulukan Print Form B (Nomor Pertandingan) Kemudian di isi Setelah itu kirim ke CP (Contact Person)

3. Selanjutnya sisa Form A, C dan D Di Print, Kemudian di isi sesuai perintah yang tertera.

4. Khusus untuk Form A dan B di isi oleh Manajer / Official / Pelatih dan perkontingen hanya 1 saja, sedangkan Form C dan D bisa di perbanyak sesuai Atlet / Peserta yang di Daftarkan.

5. Seluruh Berkas yang sudah di isi bisa dikirim melalui Email atau dapat meghubungi CP (Contact Person) agar dapat di arahkan.

6. Kontingen melakukan pembayaran Ke Nomor Rekening yang tertera di Proposal

7. Mengirim bukti Transfer ke WA Panitia.

(8)

1. KATEGORI TANDING

USIA DINI 2 (SD) PRA REMAJA REMAJA DEWASA

PEMASALAN PRESTASI

2 BABAK 2 BABAK 3 BABAK 3 BABAK

WAKTU :

@ 1 MENIT 20 DETIK (KOTOR)

WAKTU :

@ 1 MENIT 30 DETIK (KOTOR)

WAKTU :

@ 2 MENIT (KOTOR)

WAKTU :

@ 2 MENIT (KOTOR)

2. KATEGORI SOLO KREATIF

PEMASALAN PRESTASI

PERORANGAN :

WAKTU PENAMPILAN

1 MENIT

PERORANGAN :

1 MENIT 30 DETIK

PERORANGAN :

2 MENIT

PERORANGAN :

2 MENIT

3. KATEGORI SENI TUNGGAL

PEMASALAN PRESTASI

TUNGGAL TANGAN KOSONG:

WAKTU PENAMPILAN 1 MENIT 20 DETIK

TUNGGAL TANGAN KOSONG + GOLOK:

WAKTU PENAMPILAN 2 MENIT 10 DETIK

TUNGGAL FULL :

3 MENIT

TUNGGAL FULL :

3 MENIT

NB :



Seni Tunggal Jurus Tangan Kosong = Jurus Awal Sampai Posisi Ambil Golok



Seni Tunggal Jurus Tangan Kosong + Golok = Jurus Awal tangan kosong Sampai Posisi Ambil Toya

KATEGORI PERTANDINGAN

(9)

USIA DINI 2 / SD (8-11 TAHUN)

PRA REMAJA (11-14 TAHUN)

KELAS BERAT BADAN KELAS BERAT BADAN

A 26 Kg - 28 Kg A 30 Kg - 33 Kg

B Diatas 28 Kg - 30 Kg B Diatas 33 Kg - 36 Kg C Diatas 30 Kg – 32 Kg C Diatas 36 Kg – 39 Kg D Diatas 32 Kg – 34 Kg D Diatas 39 Kg – 42 Kg E Diatas 34 Kg – 36 Kg E Diatas 42 Kg – 45 Kg F Diatas 36 Kg – 38 Kg F Diatas 45 Kg – 48 Kg G Diatas 38 Kg - 40 Kg G Diatas 48 Kg - 51 Kg H Diatas 40 Kg - 42 Kg H Diatas 51 Kg - 54 Kg I Diatas 42 Kg – 44 Kg I Diatas 54 Kg – 57 Kg J Diatas 44 Kg – 46 Kg J Diatas 57 Kg – 60 Kg K Diatas 46kg – 48 Kg K Diatas 60 kg – 63 Kg L Diatas 48 Kg – 50 Kg L Diatas 63 Kg – 66 Kg M Diatas 50 Kg – 52 Kg M Diatas 66 Kg – 69 Kg N Diatas 52 Kg – 54 Kg N Diatas 69 Kg – 72 Kg O Diatas 54 Kg – 56 Kg O Diatas 72 Kg – 75 Kg P Diatas 56 Kg – 58 Kg P Diatas 75 Kg – 78 Kg Q Diatas 58 Kg - 60 Kg OPEN Diatas 78 Kg - 84 Kg R Diatas 60 Kg – 62 Kg

S Diatas 62 Kg – 64 Kg OPEN Diatas 64 Kg – 68 Kg

KATEGORI DAN KELAS TANDING

PEMASALAN

(10)

REMAJA /SMA/A/K (14-17 TAHUN)

DEWASA / UMUM (17-25 TAHUN)

PUTRA KELAS PUTRI PUTRA KELAS PUTRI

DIbawah 39 kg <39 DIbawah 39 kg Dibawah 45kg <45 Dibawah 45kg Diatas 39 kg - 43 Kg A Diatas 39 kg - 43 Kg Diatas 45 kg - 50 kg A Diatas 45 kg - 50 kg Diatas 43 kg - 47 kg B Diatas 43 kg - 47 kg Diatas 50 kg - 55 kg B Diatas 50 kg - 55 kg Diatas 47 kg - 51 kg C Diatas 47 kg - 51 kg Diatas 55 kg - 60 kg C Diatas 55 kg - 60 kg Diatas 51 kg - 55 kg D Diatas 51 kg - 55 kg Diatas 60 kg - 65 kg D Diatas 60 kg - 65 kg Diatas 55 kg - 59 kg E Diatas 55 kg - 59 kg Diatas 65 kg - 70 kg E Diatas 65 kg - 70 kg Diatas 59 kg - 63 kg F Diatas 59 kg - 63 kg Diatas 70 kg - 75 kg F Diatas 70 kg - 75 kg Diatas 63 kg - 67 kg G Diatas 63 kg - 67 kg Diatas 75 kg - 80 kg G

Diatas 67 kg - 71 kg H Diatas 67 kg - 71 kg Diatas 80 kg - 85 kg H Diatas 71 kg - 75 kg I

Diatas 75 kg - 79 kg J

KATEGORI DAN KELAS TANDING PRESTASI

FORCE MAJEURE

Yang dimaksud

force majeure (keadaan memaksa) adalah keadaan yang

disebabkan terjadinya huru-hara, perang, bencana alam, maupun kebijakan

pemerintah tentang kondisi negara dan lain-lain di luar kemampuan manusia

yang dapat mempengaruhi jalannya suatu acara. Bila terjadi force majeure,

kontingen tidak dapat membatalkan keikutsertaan tetapi kegiatan bisa di tunda

sampai keadaan aman.

(11)

PERATURAN PERTANDINGAN

1. Berat Badan, Usia, Jenis Kelamin, dan Tingkat Pendidikan.

2. Seluruh Peraturan Kejuaraan mengikuti pedoman Peraturan Pertandingan IPSI Tahun 2022 yang disahkan pada November 2022.

3. Peraturan Pertandingan untuk kategori Pra Usia Dini, Usia Dini 1, Usia Dini 2, Pra Remaja, dan Remaja menggunakan pedoman Peraturan Pertandingan PB IPSI Tahun 2023 yang disahkan pada Juni 2023.

4. Pembagian kelas atlet akan diacak otomatis oleh Sistem IT berdasarkan BB, TB, Tingkat Pendidikan yang sama menggunakan pembagian kelas (klasifikasi).

5. Seragam untuk pertandingan / Kejuaraan Pencak Silat:

a. Peserta tingkat Usia Dini, dan Pra Remaja diperbolehkan menggunakan pakaian Perguruan masing-masing atau Seragam IPSI.

b. Peserta tingkat Remaja dan Dewasa WAJIB memakai Seragam IPSI.

c. Terkhusus seluruh officia//managerkontingen WAJIB memakai Seragam IPSI.

6. Atlet menyiapkan pelindung tubuh (Body Protector), pelindung alat vital ( Genital Protector), Deker kaki/tangan disediakan sendiri oleh masing- masing kontingen.

7. Peralatan Seni maupun Solo Kreatif (Aksesoris, Golok, Toya, DII) disiapkan oleh pesilat/kontingen masing-masing.

8. Masing - masing kontingen / official menyediakan sabuk sudut di gelanggang tersendiri untuk atletnya yang mengikuti kategori tanding.

9. Seluruh pertandingan menggunakan sistem gugur.

10. Masing-masing kontingen boleh mengirimkan lebih dari 1 pesilat / atlet di masing- masing kelas / kategori yang dipertandingkan (dengan konsekuensi atletnya bisa bertemu di pool yang sama).

11. Penimbangan (Prestasi)

a. Berat badan harus sesuai pada kelasnya, tidak ada toleransi berat badan.

b. Penimbangan dilakukan 1 kali dalam 1 hari.

c. Pada saat penimbangan pesilat diperbolehkan berpakaian pencak silat /

telanjang dengan di dampingi panitia yang berjenis kelamin sama, kering tanpa sabuk, tanpa pelindung kemaluan dan pelindung sendi.

d. Penimbangan harus disaksikan oleh kedua official.

e. Formulir hasil penimbangan harus ditanda tangani oleh petugas penimbangan dan kedua official

f. Setiap atlet wajib menunjukan ID Card nya pada saat penimbangan badan, apabila atlet bersangkutan tidak bisa menunjukan ID Card nya maka akan diberi kesempatan selama 10 menit untuk memperlihatkan ID Cardnya. Apabila dalam

(12)

kesempatan selama 10 menit untuk memperlihatkan ID Cardnya. Apabila dalam waktu 10 menit tidak bisa menunjukan ID Cardnya maka atlet bersangkutan dinyatakan diskualifikasi.

12. Bila terjadi kecelakaan / insiden saat pertandingan, pihak management memfasilitasi medis di gelanggang. Apabila diharuskan untuk rujuk ke rumah sakit, panitia akan

mengantarkan ke rumah sakit, dengan seluruh biaya rumah sakit ditanggung Kontingen.

13. Pengajuan Keberatan berlaku untuk seluruh kategori pertandingan :

a. Manager Team bersangkutan menyampaikan keberatan dengan mengisi form yang telah disediakan Sekretaris Pertandingan maksimal 15 menit setelah keputusan oleh Ketua Pertandingan.

b. Melakukan prates di gelanggang dapat menggunakan kartu sudut yang telah disediakan oleh panitia (saat pertandingan masih berjalan).

c. Pengajuan keberatan dikenakan biaya Rp. 2.000.000,- (Dua Juta Ribu Rupiah).

PENILAIAN DAN PENJURIAN

1. TECHNICAL DELEGATE DAN WASIT JURI

Technical Delegate dan Wasit Juri yang akan bertugas dalam pertandingan ini berdasarkan rekomendasi dari Pengurus IPSI Tulang Bawang Barat.

2. Sistem penilaian Penjurian akan menggunakan sistem MANUAL.

3. Sistem Undian akan menggunakan digital.

4. Semua Penilaian dan Penjuriaan Wasit Juri bersifat mutlak.

5. Segala keputusan pertandingan adalah keputusan mutlak ketua pertandingan dan bersifat final (tanpa campur tangan dari panitia).

TATA TERTIB PERTANDINGAN

Tata tertib yang harus dipatuhi oleh pesilat, official, dan suporter adalah sebagai berikut:

1.

Dilarang bertindak kasar baik dalam perkataan maupun perbuatan terhadap wasit, juri, panitia, pesilat maupun official.

2.

Dilarang membawa senjata api, dan bahan peledak ke dalam ruang / gedung pertandingan.

3.

Dilarang membuat gaduh / keributan yang dapat mengganggu jalannya pertandingan.

4.

Pelanggaran terhadap poin Ke - 3 akan dikenakan sanksi dihentikannya pertandingan dan apabila dilakukan oleh pesilat maka dapat dikenai diskualifikasi.

(13)

Semoga Proposal kegiatan ini dapat diterima oleh seluruh pihak yang terkait dan mendapatkan dukungan yang positif, baik secara moral maupun materil, sehingga pertandingan pencak silat ini dapat terselenggara dengan baik.

Hal-hal lain yang belum tercakup pada proposal akan disampaikan pada saat pertemuan teknik penyelenggaraan pertandingan Kejuaraan Provinsi Pencak Silat

"NENEMO CHAMPIONSHIP TAHUN 2024".

Atas kerjasama dan dukungannya, baik dari Pemerintah, masyarakat Pencak Silat dan pihak Swasta, kami ucapkan terima kasih.

Tulang Bawang Barat, 25 Januari 2024 Hormat Kami,

Panitia Pelaksana "NENEMO CHAMPIONSHIP"

ABDILAH MUTAQIN, S. Pd DEDI RESWANTO, S. Pd.

Tulang Bawang Barat

KODARI, SH.

Kepala

SMAN 1 Gunung Agung

HADIAH PERTANDINGAN

1. Seluruh peserta mendapatkan sertifikat

2. Medali dan Sertifikat untuk juara 1, 2 dan 3 bersama 3. Piala Juara umum + Uang Pembinaan perkategori

a. Usia Dini Memperebutkan Piala SMAN 1 Gunung Agung b. Pra Remaja Memperebutkan Piala KONI TUBABA

c. Remaja Memperebutkan Piala Dinas PORAPAR TUBABA d. Dewasa Memperebutkan Piala PJ Bupati TUBABA 4. Trophy + Uang Pembinaan pesilat terbaik untuk setiap kategori

PENUTUP

(14)

SUSUNAN PANITIA

Pelindung : Pj. Bupati Tulang Bawang Barat

Ketua DPRD Kab. Tulang Bawang Barat Kapolres Tulang Bawang Barat

Penasehat : Kadis Pemuda Olahraga dan Pariwisata Kab. Tulang Bawang Barat Ketua KONI Tulang Bawang Barat

Penanggung Jawab : Ketua IPSI Kab. TUBABA Sekretaris IPSI Kab. TUBABA

Pengarah : Camat Kecamatan Gunung Agung Kepala SMA Negeri 1 Gunung Agung

Wakil Kepala Sekolah Bidang Kesiswaan SMA N 1 Gunung Agung PANITIA PELAKSANA

Ketua : Abdillah M

Sekretaris : Dedi Reswanto, S. Pd.

Bendahara : Via Anastasia Seksi Kesekretariatan : Tim EOS Tubaba Seksi Pertandingan : Tim EOS Tubaba Seksi Wasit/ Juri : Lembaga Wasit/Juri Seksi Acara : Fitri Lestari, S.Pd Rona Seta, S.Pd Agus Wahono, S.Pd Seksi Perlengkapan : Muhali, S.Pd

Muhammad Ali Sumanto

Irfan Yuliansyah, S.Pd Seksi Keamanan : Yuli Prasetyo

Seksi Konsumsi : Fitriana Dewi, S.Pd Nita Ruswati

Mutia Zalzabila

Seksi Dokumenasi : Tim Publikasi SMA Negeri 1 Gunung Agung

Seksi Penginapan : Pengurus Osis SMA Negeri 1 Gunung Agung Seksi Parkir : IPSI Kec. Gunung Agung Seksi P3K : Tim Medis PKM Dwikora Jaya

Tim PMR SMA Negeri 1

Gunung Agung

(15)

Lampiran

HARI /

WAKTU URAIAN KEGIATAN KETERANGAN Jum’at, 1 Maret 2024

08.00 –

10.00 Pembukaan Sie Acara dan Konsumsi 10.00 – 11.50 Pertandingan Sie Pertandingan 11.50 – 13.00 ISHOMA

13.00 – 17.30 Pertandingan Sie Pertandingan Sabtu, 2 Maret 2024

08.00 – 11.50 Pertandingan Sie Pertandingan 11.50 – 13.00 ISHOMA

13.00 – 17.30 Pertandingan Sie Pertandingan Minggu, 3 Maret 2024

08.00 – 11.50 Pertandingan Sie Pertandingan 11.50 – 13.00 ISHOMA

13.00 – 17.30 Pertandingan Sie Pertandingan

SUSUNAN ACARA

(16)

FORMULIR PENDAFTARAN

Instansi / Kontingen : Nama Pelatih/Manager :

Alamat :

No. Telpon/WA :

Tim : A / B / C / dst.*

Kepada Yth. Panitia Penyelenggara NENEMO CHAMPIONSHIP, dengan ini menyatakan bersedia ikut serta dalam “NENEMO CHAMPIONSHIP” Dan apabila terdapat atlet yang cidera pada pertandingan, panitia hanya bertanggung jawab untuk pertolongan pertama (P3K) dan Mengantar sampai Rumah Sakit Terdekat.

Berikut nomor pertandingan yang diikuti :

KATEGORI

USIA DINI 2 PRA REMAJA REMAJA DEWASA *

TANDING

Putra A B C D E F G H I J * Putri A B C D E F G H

TUNGGAL SOLO KREATIF Putra Putri Putra Putri

Demikian surat kesediaan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

………, ………2024 Hormat kami, Manager Tim Materai

(...)

* lingkari yang dipilih / diikuti

Silahkan diperbanyak sesuai kebutuhan

FORM A

(17)

NOMOR PERTANDINGAN

USIA DINI 2 / PRAREMAJA (PEMASALAN) / TANDING

Instansi / Kontingen :

Alamat :

No. Telepon/Fax :

Tim : A / B / C dst.

1. Kategori Tanding

BB TB Nama Pesilat Putra Nama Pesilat Putri BB TB

………, ………2024 Hormat kami,

Manager Tim

(...) Note: Silahkan diperbanyak sesuai kebutuhan

FORM B - 1

(18)

NOMOR PERTANDINGAN

USIA DINI 2 / PRAREMAJA (PEMASALAN) / SENI

Instansi / Kontingen :

Alamat :

No. Telepon/Fax :

1.

Kategori Tunggal

Nama Pesilat Putra Nama Pesilat Putri

2.

Kategori Solo Kreatif

Manager Tim (...) Note: Silahkan diperbanyak sesuai kebutuhan

FORM B – 1.1

(19)

NOMOR PERTANDINGAN

REMAJA / DEWASA (PRESTASI) Instansi / Kontingen :

Alamat :

No. Telepon/Fax :

1.

Kategori Tanding

Nama Pesilat Putra Nomor Tanding

Nama Pesilat Putri Kelas A

Kelas B Kelas C Kelas D Kelas E Kelas F Kelas G Kelas H Kelas I Kelas J

2.

Kategori Tunggal

3.

Solo Kreatif

Nama Pesilat Putra Nama Pesilat Putri

Manager Tim (...) Note: Silahkan diperbanyak sesuai kebutuhan

FORM B – 2

(20)

BIODATA PESILAT

Nama Lengkap : Kontingen : Perguruan : Tempat, Tanggal Lahir :

Alamat :

TINGGI BADAN CM BERAT BADAN KG

Didaftarkan pada pertandingan Pencak Silat “NENEMO CHAMPIONSHIP” kelas:

TANDING

PUTRA PUTRI *

A B C D E F G H I J

TUNGGAL / SOLO KREATIF

* lingkari yang diikuti PAS PHOTO

3 x 4 3 x 4

………, ………2024 Hormat saya,

(...)

FORM C

(21)

SURAT PERNYATAAN DAN SURAT IZIN ORANG TUA

Saya yang bertandatangan dibawah ini : Nama Orang tua / wali :

Pekerjaan :

No Telp / HP :

Status terhadap anak : Ayah / Ibu / Wali* (lingkari yang dipilih)

Adalah benar orang tua wali dari :

Nama :

Tempat, Tanggal Lahir :

Alamat :

Jenis kelamin : laki-laki / perempuan* (lingkari yang dipilih)

Kontingen :

Dengan ini menyetujui dan mengizinkan kepada putra / putri kami untuk mengikuti kegiatan Kejuaraan Pencak Silat “NENEMO CHAMPIONSHP” Sebagai peserta.

Jika nanti terjadi sesuatu hal yang tidak diinginkan dalam kejuaraan tersebut, maka saya tidak akan menuntut kepada penyelenggara, dan akan kami selesaikan secara kekeluargaan.

Demikian Surat izin ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

………, ………2024

Yang diberi izin Yang memberi izin

(...) (...)

FORM D

(22)

Nomor : 03/IPSI/NENEMO/CHAMP/II/2024 TUBABA, 29 FEBRUARI 2024 Lamp : -

Prihal : PERMOHONAN DISPENSASI

Kepada Yth,

. . . . . . Di Tempat

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.

Sehubungan dengan adanya kegiatan Kejuaraan Pencak Silat tingkat Provinsi untuk peserta Usia Dini 2 (SD/MI), Pra Remaja (SMP/MTs), Remaja (SMA/A/K), Mahasiswa, Dewasa, dan Umum, dalam rangka memeriahkan HUT TULANG BAWANG BARAT KE 15, Kejuaraan Provinsi Pencak Silat "NENEMO CHAMPIONSHIP" .

Dengan ini kami sampaikan bahwa :

Nama :

Sekolah/instansi :

Untuk dapat diberikan dispensasi atau izin di sekolah atau istansi kerja selama kegiatan berlangsung, yaitu pada :

Tanggal : 01 s/d 03 Maret 2024

Tempat : SMA Negeri 1 Gunung Agung, Tulang Bawang Barat

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan bantuanya kami ucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.

Hormat Kami,

Panitia Pelaksana "NENEMO CHAMPIONSHIP"

ABDILAH MUTAQIN, S. Pd DEDI RESWANTO, S. Pd.

Tulang Bawang Barat

KODARI, SH.

Kepala

SMAN 1 Gunung Agung