Kapan dan bagaimana
penggunaan
POKOK BAHASAN
LATAR BELAKANG
SEJARAH PESARIUM
PESARIUM UNTUK PROLAPS
SELEKSI PASIEN
PEMASANGAN DAN PERAWATAN
EDUKASI PASIEN
PESAN DIBAWA PULANG
LATAR BELAKANG
Definisi :
POP adalah turunnya organ-organ panggul kedalam vagina atau keluar melalui introitus
Prevalensi:
30%-40% wanita dewasa, terutama usia tua
Menyebabkan keluhan pada 8% (4-10%) wanita
Swift et al. AJOG 2005 Woodman et al. IUJ 2005
Penyebabnya multifaktorial
Terapi Definitif adalah operasi
Terapi konservatif
termasuk penggunaan pesarium cukup berhasil untuk sebagian pasien
Weber et al. Obstet Gynecol 2007
Penanganan
Konservatif (non-operatif)
Latihan otot dasar panggul (PFMT)
Terapi Perilaku
Pesarium (mekanik)
Operasi
Rekonstruksi
Obliterasi (penutupan)
Pertimbangan menentukan penatalaksanaan operatif/ non-operatif
Kondisi kesehatan dan usia
Beratnya gejala
Pilihan pasien
Adanya kondisi atau gejala lain yang membutuhkan terapi simultan seperti inkontinensia urin atau alvi
Riwayat operasi panggul sebelumnya
SEJARAH PESARIUM
Pessary berasal dari bahasa Yunani pessos dan bahasa Latin pessarium, yang artinya oval-shaped stone
Historically, pessaries have been used to treat menstrual irregularities,
dysmenorrhea, infertility, incompetent
cervix, and malposition of the uterus, in
addition to uterovaginal prolapse.
Reference to uterine prolapse :
Kahun papyrus (circa 2000B.C.)
Ebers papyrus (circa 1500 B.C.)
Soranus (A.D. 98–138)
Succussion for uterovaginal prolapse.
Hendrick van Deventer’s pessaries for uterovaginal prolapse. (From van Deventer.11)
Nineteenth-century
intravaginal pessaries. (From Goodell.15)
Combined external/vaginal pessaries. (From Goodell)
Predictors of successful pessary fitting, patient satisfaction, and continued use
Evidence supporting the use of specific pessaries for specific pelvic support problems
Complications associated with pessary care
Pessary follow-up protocols
Current pessary practice among health care professionals
PESARIUM UNTUK PROLAPS
Dalam 1 abad terakhir, sekitar 100 tulisan tentang pesarium, tapi hanya case report, serial cases dan expert opinion. (evidence level III)
Beberapa tahun terakhir dilakukan penelitian retrospektif dan prospektif terhadap pemakaian pesarium, tapi belum RCT.
Memungkinkan digunakan sebagai penuntun klinisi dalam penggunaan alat ini
PESARIUM UNTUK PROLAPS
Pasien prolaps memiliki 3 pilihan:
Konservatif
Pesarium
Operatif
Heith et al:
Terdapat hubungan antara makin tua pasien dengan pilihan pesarium
Makin berat derajat prolaps dan adanya riwayat operasi dengan pilihan operatif
Prediktor keberhasilan pemasangan pesarium
Dua penelitian prospektif terkini, melaporkan keberhasilan pemasangan pesarium 74-94%
Prediksi keberhasilan pemasangan pesarium ? (belum ada kesepakatan)
Expert opinion: beratnya prolaps kompartemen
posterior dan buruknya perineal support (gh terlalu lebar dan pb terlalu pendek) adalah prediksi
kegagalan pemasangan pesarium.
Prediktor kegagalan yang lain:
Riwayat operasi vaginal
Prolaps dengan inkontinensia urin
TVL < 6 cm dan GH lebih dari 4 jari
Prediktor keberhasilan pemasangan pesarium
Tingkat kepuasan pasien dilaporkan sekitar 70% - 92%.
Pesarium terbukti mengurangi bahkan
menghilangkan keluhan yang berhubungan dengan prolaps seperti:
Rasa tidak nyaman karena benjolan di dalam atau keluar vagina 90%.
Berkurangnya nyeri di daerah panggul sekitar 49%
Berkurangnya discharge vagina sebesar 12%
Kesulitan berkemih atau defekasi 49%.
Pesarium lebih banyak bermanfaat pada defek anterior
Bermanfaat pada 49% urge incontinence dan 45% stress incontinence
Perbaikan derajat prolaps kompartemen
anterior sebesar 33%
Risiko iritasi atau erosi dinding vagina terjadi pada 12 bulan pertama pemasangan
Pasien prolaps yg berhasil pada pemasangan awal sekitar 66% melanjutkan penggunaan selama 1 tahun dan 53% menggunakan selama 3 tahun.
Pasien usia > 65 tahun cenderung melanjutkan pamakaian walaupun dengan beberapa keluhan
Prediktor melanjutkan penggunaan pesarium
Mutone et al. melaporkan pasien prolaps 40-60 tahun juga melanjutkan penggunaan lebih dari 1 tahun. Menunjukkan bahwa pesarium juga nyaman untuk pasien usia lebih muda
Prolaps derajat berat (POPQ III-IV) cenderung menggunakan pesarium kurang dari 2 tahun.
Hanya untuk menunda atau menunggu kesiapan operatif
Prediktor melanjutkan penggunaan pesarium
Beberapa jenis pesarium yang sering
digunakan, berdasarkan lokasi defek dari dinding vagina: Ring, Gellhorn, dan Cube.
Clemons et al, lebih banyak menggunakan jenis ring dan gellhorn, karena sangat
membantu pada pasien prolaps derajat II dan III. Pada derajat IV, tipe ring jauh lebih baik
Wu et al, 96% pasiennya berhasil
pemasangan dengan tipe ring
Beberapa jenis bentuk pesarium
Komplikasi penggunaan pesarium
Komplikasi serius seperti, fistula, kanker vagina/serviks dan eviserasi.
Terjadi karena pesarium tanpa perawatan (neglected pessaries) atau follow up tanpa pemeriksaan vagina
Beberapa laporan kasus menemukan adanya kanker vagina dan serviks pada penggunaan lebih dari 18 tahun
Komplikasi ringan (vaginal discharge, odor, bleeding, abrasions, and erosions) umumnya dialami pasien yang mengalami perawatan relatif teratur.
Wu et al. melaporkan adanya hubungan antara
dinding vagina yang tipis dengan risiko erosi setelah pemasangan pesarium
Hanson et al, menemukan adanya manfaat
penggunaan estrogen topikal pada pasien prolaps dengan pesarium
Protokol ~Wu (pasien tanpa komplikasi):
Follow up 2 minggu setelah pemasangan pertama
Tiap 3 bulan pada tahun pertama
Tiap 6 bulan pada tahun kedua dstnya.
Clemons et al, melakukan protokol follow up yang sama. Tetapi pada pasien yang buka pasang mandiri, follow up ke dokter setiap 6 bulan untuk evaluasi komplikasi
Follow up penggunaan pesarium
98% menggunakan pesarium tapi hanya 77%
menggunakan sebagai pilihan pertama untuk prolaps
12% menggunakan pesarium untuk pasien yg belum siap operasi
Pesarium juga bermanfaat pada pasien prolaps dengan hamil
Kontra indikasi ~ AUGS survey: Riwayat
histerektomi (TVL pendek), hipoestrogen dan masih seksual aktif
Pesarium ~ gynecologist/urogynecologist (AUGS
survey)
Sebagian besar klinisi tsb menggunakan tipe ring, kecuali untuk pasien yg hanya mengalami
kelemahan levator ani dan pasien riwayat
histerektomi disarankan menggunakan tipe donut atau Gellhorn
53% klinisi mengajarkan perawatan mandiri pada pasien tapi hanya untuk pesarium tipe ring
92% dari mereka melaporkan manfaat pesarium sebagai terapi prolaps
48% menyatakan pesarium mencegah memberatnya derajat prolaps
Pesarium ~ gynecologist/urogynecologist (AUGS
survey)
Pesarium untuk Stress Incontinence
Proper placement of the incontinence ring pessary. The knob of the incontinence ring stabilizes the urethra to prevent leaking.
Hampir semua pasien prolaps yang simtomatik adalah kandidat untuk penggunaan pesarium
Diperlukan pemeriksaan ginekologi yang komprehensif untuk seleksi pasien
Belum ada konsensus (IUGA/AUGS/HUGI) tentang indikasi penggunaan pesarium
Terapi prolaps lini pertama
Menunda operasi
Tidak layak operasi
Prolaps derajat berat
Prolaps dengan hamil
Seleksi pasien
Evaluasi pasien sebelum pemasangan:
Anamnesa lengkap tentang disfungsi dasar panggul termasuk riwayat penanganan
sebelumnya
POPQ. Terutama TVL, gh, c (tunggul vagina) dan pb
Ketebalan dinding vagina
Pengukuran kekuatan levator ani (Hardvard scale)
Penilaian occult SUI: q-tip test dan Boney
test
Kontra indikasi pemasangan pesarium:
undiagnosed vaginal discharge
undiagnosed vaginal bleeding
acute pelvic inflammatory disease
a noncompliant patient who is likely to be lost to follow-up
a lack of assured follow-up
Setelah evaluasi prolaps dilakukan secara komprehensif diskusikan dengan pasien
~ pesarium? Operatif?
Pilihan manajemen penanganan pada:
pelvic examination findings
the symptoms associated with the prolapse
the patient’s fitness for surgery,
physician and patient preferences
Pilihan penanganan ??
Keberhasilan penggunaan pesarium ~
terbiasa, nyaman, dan aktivitas sehari-hari tidak terganggu
Tahap-tahap pemasangan:
Persiapan pemasangan
Pemeriksaan panggul dan menentukan ukuran pesarium
Insersi dan evaluasi
Pemasangan pesarium adalah trial and error process, sehingga diperlukan
beberapa ukuran.
Pemasangan dan perawatan pesarium
pada prolaps
PROSEDUR PEMASANGAN PESARIUM (tipe ring)
The ring pessary folded in preparation for insertion.
PROSEDUR PEMASANGAN PESARIUM (tipe ring)
The ring pessary is rotated into the vagina along the poste- rior wall.
PROSEDUR PEMASANGAN PESARIUM (tipe ring)
During introduction, the nondominant hand keeps the pessary folded.
PROSEDUR PEMASANGAN PESARIUM (tipe ring)
Ring pessary is advanced into place.
PROSEDUR PEMASANGAN PESARIUM (tipe ring)
The proper position and fit of the ring pessary is checked.
Setelah terpasang, dilakukan tes:
Masukan jari telunjuk diantara pesarium dan dinding vagina
Tes valsava: pesarium tidak nampak di introitus vagina
Jalan-jalan selitar 30 menit di klinik
Terlalu besar: nyeri, tidak nyaman dan tidak bisa berkemih
Terlalu kecil: keluar saat valsava
Ulang dengan ukuran yang sesuai
PROSEDUR MEMBUKA PESARIUM (tipe ring)
Ring pessary is hooked with index finger.
PROSEDUR MEMBUKA PESARIUM (tipe ring)
Removal of the ring pessary is facilitated by flexing it as it slides through the introitus.
Jadwal follow-up
Petunjuk perawatan secara umum
Petunjuk memasang dan membuka pesarium (mandiri)
Masalah yang umum terjadi dan solusinya
Pertanyaan yang umum tentang pesarium
EDUKASI PASIEN TENTANG PERAWATAN
PESARIUM
Jadwal follow up:
Follow up 2 minggu setelah pemasangan pertama
Tiap 3 bulan pada tahun pertama
Tiap 6 bulan pada tahun kedua dstnya.
Bila ada keluhan: pesarium lepas,
perdarahan, discharge berbau, nyeri,
kesulitan berkemih atau BAB
Petunjuk perawatan umum:
Pasien dijelaskan secara simpel tentang posisi pesarium dan bagaimana kerja pesarium untuk membantu mengurangi keluhannya
Pesarium bahan karet atau silikon tidak
mampu menyerap bau, sehingga bila terjadi pengumpulan cairan vagina menempel pada pesarium cenderung menimbulkan bau
seperti bau cairan vagina yang normal.
Petunjuk perawatan umum:
Pada pemakaian mandiri sebaiknya pesarium dibuka pasang setiap 1 minggu sekali.
Saat buka, pesarium dicuci dengan air dan sabun, rendam dengan cairan povidon iodin
encer, kemudian dikeringkan. Kemudian pasang lagi dengan dibaluri salep antibiotika
Bila pasien tidak bisa buka pasang mandiri, disarankan melakukan cuci vagina dengan air hangat 2 kali seminggu untuk melepaskan
cairan vagina yg menempel pada pesarium
Petunjuk perawatan umum:
Disarankan untuk tidak melakukan aktivitas berat yang meningkatkan tekanan intra
abdomen
Bila terjadi perubahan posisi, terasa tidak
nyaman saat berjalan, berkemih atau saat
BAB, sebaiknya segera memeriksakan diri
untuk memastikan posisi pesarium
Petunjuk memasang dan membuka pesarium (mandiri)
Pada pesarium perawatan mandiri, dipastikan pasien sudah bisa mengerjakan buka pasang sendiri.
Saat hubungan seksual, pesarium umumnya dilepas dan dipasang lagi setelahnya
Pada sebagian lagi bisa tidak dilepas selama tidak mengganggu kenyamanan, namun harus dilakukan pembilasan vagina setelahnya.
Periksa ke dokter minimal 6 bulan sekali atau bila ada keluhan
Masalah-masalah yang umum terjadi
Kesulitan membuka pesarium
Pesarium lepas
Merasa tidak nyaman
Nyeri panggul
Cairan vagina berbau
Perdarahan pervaginam
Pertanyaan umum tentang pesarium
Apakah saya bisa buka pasang sendiri pesarium?
Seberapa sering?
Apakah saya bisa berhubungan sex tanpa membuka pesarium?
Apakah saya bisa bepergian jauh dengan pesarium?
Apakah pesarium akan menyebabkan infeksi di dalam vagina?
Apa yang harus saya lakukan bila pesariumnya lepas?
Setiap berapa lama pesarium ini harus diganti dengan alat yang baru?
Adakah jenis alat yang lebih baik?
PESAN DIBAWA PULANG
Prolaps organ panggul kualitas hidup perempuan
Pesarium adalah pilihan pertama penanganan prolaps simtomatis
Evaluasi sebelum penggunaan
Trial and error process
