PEMERIKSAAN LABORATORIUM PADA COVID-19
Oleh
Dr. dr. Rikami, Sp.PK (K)
Karya Ilmiah yang Disajikan dalam Seminar Nasional W ebinar KPPIK Seri 5 : Manajemen Terkini COYID-19 KURSUS PENYEGAR PENAM BAHILM U KEDOKTERAN
Padang, 05 September 2020
$
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS ANDALAS
FAKULTAS KEDOKTERAN
Alamat: Kampus Universitas Andalas Limau Manis Padang, Sumatera Barat 25163 Telcpon: +62 751 31746, Fax.: +62 751 32838 Dekan: +62 751 39844
Lamati: http://flc.unand.ac.id e-mail: [email protected]
KPPI
FAKULTAS K ED O K T SA K U M V BStT A S AN O AlASa
Padang, 7 Juli 2020
No : 19/07/KPPIK/2020 Lamp : 1 hal
Perihal: Undangan Pembicara / Moderator KPPIK 2020 Kepada
Yth. Dr. dr. Rikarni, SpPK (K) Staf Bagian Patologi Klinik
Di Fakultas Kedokteran Universitas Andalas.
Dengan hormat,
Sehubungan dengan ditunjuknya Bapak/Ibu sebagai pembicara dalam KPPIK ( Kursus Penyegaran dan Penambah Ilmu Kedokteran ) 2020 sebagai bagian dari acara Lustrum XII Fakultas Kedokteran Universitas Andalas , maka dengan ini kami menginformasikan jadwal dan teknis acara dalam penyelenggaraan acara tersebut.
Hari / T anggal: Sabtu, 5 September 2020 jam 10.00-12.00 Waktu : 1 0 .0 0 -1 1 .3 0 WIB
Acara : SERI WEBINAR V : Manajemen Terkini COVID-19
Jam TOPIK PEMBICARA/MODERATOR
10.00-10.10 Pembukaan Dr. Dedy Kumia, SpAn
10.10-10.30 Diagnosis dan Tatalaksana COVID-19 dr. Irvan Medison, SpP (K) 10.30-10.50 Pemeriksaan Laboratoris pada COVID-
19
Dr. dr. Rikarni, SpPK (K)
10.50 -1 1 .1 0 Aspek Mikrobiologis COVID-19 Dr. dr. Andani Eka Putra, MSc 11.10 -1 1 .3 0 Manajemen Jalan Nafas pada COVID-19 dr. Rinal Effendi, SpAn 11.30-12.00 Diskusi Interaktif
/
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERS1TAS ANDALAS
FAKULTAS K ED O K TER A N
Alamat: Kampus Universitas Andalas Limau Manis Padang, Sumatera Barat 25163 Telepon: +62 751 31746, Fax.: +62 751 32838 Delean: +62 751 39844 * •
[ aman: http://fk.unand.ac.id e-mail: dekanatfa-fk.unand.ac.id
KPPIU
FAKULTAS KEDOKTERAN UNfVERSiTAS ANDALASKami atas nama panitia mcngucapkan terima kasih atas kesediaan dan partisipasi Bapak / Ibu dalam acara ini. Untuk konfirmasi lebih lanjut, Bapak / Ibu dapat menghubungi Moderator acara yang sekaligus bertindak sebagai penanggimg jawab acara ini, atau melalui Tim Ilmiah KPPIK 2020
• Dr. Yose Ramda Uhami, SpJP 0821 74851185
• Dr. Hendra Hendrizal, SpB 0812 6781833
Terima kasih.
Hormat kami,
Ketua KPPIK 2020
dr. Tuttv Ariani. SpDV Sekretaris KPPIK 2020
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS ANDALAS
FAKULTAS KEDOKTERAN
Alamat: Kampus Universitas Andalas Limau Manis Padang, Sumatera Barat 25163 Telepon: +62 751 31746, Fax.: +62 751 32838 Dekan: +62 751 39844 Lam an: http://fk.unand.ac.id e-mail: [email protected]
S U R A T T tt.fi A IS
Nomor : B/ /UN16.02.D/KP/2020
Berdasarkan Surat Panitia KPPIK No. 23/07/KPPIK/2020 tanggal 14 Juli 2020 perihal Permohonan Penerbitan Surat Tugas Pembicara & Moderator Kursus Penyegaran dan Penambah IImu Kedokteran) KPPIK 2020, rrtaka Dekan dengan ini menugaskan kepada nama yang tersebut dibawah in i:
No. Nama Gol. Ket.
1 dr. Muhammad Fadil, SpJP (K) m / b
2 dr. Eka Fithra Elfi, SpJP, FIHA in /b 3 dr. Yose Ramda Ilhami, SpJP, FIHA IW b 4 Dr. dr. Hamavi Harun, SpPD, KGH r v / c 5 dr. Restu Susanti, SpS, M.Biomed m / b 6 Dr. dr. Daan Khambri, SpB(K)Onk r v / a
7 Dr. dr. Deftin, SpOG(K) m / c
8 Dr. dr. Bestari Jaka Budiman, SpTHT-KL(K) r v / c
9 dr. Citra Manela, SpF m / c
10 dr. Rim Gusyaliza, M.Ked, KJ, Sp.KJ m /b 11 dr. Hardisman, M.HED, DrPH. Med IV/a
12 Dr. dr. Mayetti, SpA(K) r v / e
13 dr. Muhammad Syauqie, Sp.M m / b
14 dr. Ennesta Asri, SpKK(K) m / b
15 Dr. Irvan Medison, SpP(K) r v /b
J 2 _ Dr. dr. Rikami, SpPK(K) r v / c
17 Dr. dr. Andani Eka Putra, M.Sc m / c
18 dr. Rinal Effendi, SpAn m / b
Sebagai Narasumber pada Kursus Penyegaran dan Penambah Ilmu Kedokteran (KPPIK) sebagai bagian dan Acara Lustrum XII Fakultas Kedokteran Universitas Andalas yang akan dilaksanakan secara Virtual Meeting via Zoom mulai dari 8 Agustus -12 September 2020 setiap hari Sabtu pukul 10.00-12.00 WIB.
Segala biaya yang timbul akibat surat tugas ini dibebankan kepada DIPA Universitas Andalas Tahun 2020.
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.
Padang, 23 Juli 2(00
^J)ekan, * /
Dr. dr/Rika Susanti, SpF.M(K) NIP. 19760731 200212 2 002
SERTIFIKAT
KEDOKTERAN
m m m
wMM<i
Dr. dr. Rikarni, Sp.PK (K)
MHMMMWM
Dr. dr. usanti, Sp. FM(K) Dekcfo Fakultas Kedokteran
Universitas A n d a la s
telah berpartisipasi sebagai
NARASUMBER
SIMPOSIUM DARING KPPIK 2020
“ M a n a j e m e n T e r k i n l C O V I D - 1 9 *
d alam rangka Lustrum XIII Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
No. SK S K P: 1535/1D I - W IL -S B/S K/VI l!/!2020
Peserta: 2 SKP | Pembicara: 8 SKP | Moderator: 2 SKP
V
dr. A l f ^ , S p . THT-KL(K) Ketua Lustrum XIII
KPPVX M anajem en Terkini
COVID-19
DARING
SIMPOSIUM
(=3 5 September 2020
Q 10.00-12.00 W IB
d r. D e d y K u rn ia , S p .A n
(Bagian Anestesi FK Unand)iagnosis dan
atalaksana COVID-19
dr. Irvan Medison, Sp.P(K)
(Bagian Paru FK Unand)
Pemeriksaan Laboratorium pada COVID-19
Dr.dr. Rikarni, Sp.PK(K)
(Bagian Patologi Klinik FK Unand)
Aspek Mikrobiologis COVID-19
Dr.dr. Andani Eka Putra, MSc
(Bagian Mikrobiologi FK Unand)
Manajemen Jalan Napas pada COVID-19
d r. R in a l E ffe n d i, S p .A n
(Bagian Anestesi FK Unand)4)
<r C i youtube.com/watch?v=CKoT4hWPnKc8ft=3297s
O YouTube KPPIK serie 5 X Q
KPPIU
r i X U L U t KCOOKTtnAM
P em eriksaan Lab o rato rium pada C O V ID -19
Dr.dr,Rikarni,SPPK(K}
Content from an accredited health education institution Learn how health so u rce s are defined by the W orld Health Organization @
Webinar KPPIK Seri 5 : Manajemen Terkini COVID-19
£ F aku ltas Kedokteran Universita...
41K subscribers 0 Subscribed v ( 6 81 93 ^ Share i Download
3.2K views Streamed 2 years ago Show more
PEMERIKSAAN LABORATORIUM PADA COVTD-19
Rikarni
PENDAHULUAN
Penyakit Coronavirus 2019 (COVID-19) adalah penyakit saluran pemapasan akut menular yang disebabkan oleh virus corona barn. Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) menerima laporan adanya kasus pneumonia yg disebabkan mikroba yang tidak diketahui teijadi di Kota Wuhan, Provinsi Hubei, Cina pada tanggal 31 Desember 2019. WHO kemudian mengumumkan bahwa virus corona barn telah terdeteksi dalam sampel yang diambil pada pasien ini. Sejak itu, epidemi telah meningkat dan dengan cepat menyebar ke seluruh dunia. WHO pertama kali menyatakan darurat kesehatan masyarakat yang menjadi perhatian intemasional pada tanggal 30 Januari 2020, dan kemudian secara resmi menyatakannya sebagai pandemi pada 11 M aret 2020.1
Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-COV-2) merupakan virus barn yang menyebabkan penyakit yang dikenal sebagai Coronavirus Disease 2019 ( COVID- 19), yang saat ini menjadi pandemik di dunia. Coronavirus berikatan dengan reseptor angiotensin-converting enzyme 2 menginvasi sel sel host manusia. COVID-19 terutama bermanifestasi sebagai infeksi traktus respiratorius. Data menunjukkan COVID-19 adalah penyakit sistemik melibatkan beragam sistem seperti kardiovaskular, traktus espiratorius, gastrointestinal, neurologis, sistem hematopoietik, hemostasis dan imun. Usia tua dan orang dengan penyakit comorbid meningkatkan risiko kematian pasien COVID-19. Orang muda tanpa penyakit yang mendasari dapat juga muncul dengan komplikasi yang menimbulkan kematian seperti myocarditis fulm inant dan disseminated intravascular coagulation}
Manifestasi klinis COVID-19 yang dapat berkembang secara cepat, tanpa dapat diprediksi, menyebabkan komplikasi berat dan kematian. Pemeriksaan penanda laboratorium yang efektif dapat mengidentifikasi pasien yang akan mengalami perkembangan penyakit yang progresif dan mengklasifikasi pasien berdasarkan risiko, serta diperlukan dalam penatalaksanaan pasien yang tepat. Keandalan biomarker laboratorium sangat dibutuhkan untuk menentukan stratifikasi pasien risiko tinggi. Penyebaran penyakit yang cepat membutuhkan menetapkan segera kategori pasien kedalam kelompok risiko setelah diagnosis, untuk penatalaksanaan yang optimal.3
Jumlah kasus terkonfirmasi yang meningkat, secara umum raemperlihatkan kelainan laboratorium dengan penyakit yang parah menjadi semakin jelas. Umumnya pasien dengan COVID-19 berkembang penyakit ringan (40%), sedang (40%), sekitar 15% menjadi penyakit parah yang membutuhkan bantuan oksigen, dan 5% mengalami keadaan kritis dengan komplikasi seperti gagal napas, acute respiratory distress syndrome (ARDS), sepsis dan syok septik, tromboemboli, dan / atau kegagalan multiorgan, termasuk cedera ginjal akut dan cedera jantung. Usia yang lebih tua, merokok dan comorbid penyakit tidak menular, seperti diabetes, hipertensi, penyakit jantung, penyakit paru-paru kronis dan kanker, telah dilaporkan sebagai faktor risiko untuk keparahan penyakit dan kematian. COVID-19 dikaitkan dengan manifestasi mental dan neurologis, termasuk delirium atau ensefalopati, agitasi, stroke, meningo- ensefalitis, gangguan indra penciuman atau perasa,kecemasan, depresi, dan masalah tidur.'
SEV ER E AC U TE RESPIRA TOR Y SYND RO M E CORONA VIRU S 2 ( SARS Co V-2) SARS-CoV-2, merupakan virus Corona yang sangat patogen yang barn muncul pada Desember 2019, ditandai sebagai salah satu virus Corona yang sangat patogen. Mulai tanggal 1 Juli 2020 menyebar di sekitar 216 negara, wilayah atau teritori, dan total 10.185.374 kasus terkonfirmasi dan 503.862 laporan kematian. Virus SARS-CoV-2 masuk ke sel target dengan mengikat reseptor hACE2. Coronavirus bentuk pleomorfik dengan ukuran 80-160 nm. 26 hingga 32 kb. Coronavirus merupakan satu single stand RNA, envelope p ro tein, a single strand rna,
envelop protein, nucleocapsidprotein, spike protein, dan protein membran seperti yang ditunjukkan pada Gambar. 1.Spike (S) glikoprotein bertanggung jaw ab atas ciri khas virus Corona karena membentuk struktur seperti mahkota di bagian luar permukaan virus. Protein S terbagi menjadi dua subunit, yaitu SI dan S2. Subunit SI selanjutnya diklasifikasikan menjadi tiga domain, khususnya A, B, dan C (gam barl)4
r=---—’— ---*——--- ig g v 1"1;--- j
Spike Protein Membrane Protein
Envelop Protein Nucleocapsid Protein RNA
G am barl. Skema virus SARS-CoV-2 4
M asa inkubasi diperkirakan antara 1 hingga 14 hari, dengan median 5 hingga 6 hari.
Beberapa pasien mungkin tncnular selama masa inkubasi, biasanya 1 hingga 3 hari sebelum timbulnya gejala.Penularan tanpa gejala masih membutuhkan virus untuk disebarkan melalui tetesan infeksius atau secara langsung atau kontak tidak langsung dengan cairan tubuh dari orang yang terinfeksi.1
PATOFISIOLOGICOVID-19
Virus SARS-CoV-2memasuki sel host melalui interaksi antigen potein S (spike protein) dari SARS-CoV-2 dengan reseptor Angiotensin Converting Enzyme 2 (ACE 2) pada host.
Reseptor ACE2 ditemukan hampir pada semua organ seperti nasofaring, orofaring,paru, lambung, usus kecilyang banyak diekspresikan pada sel epitel alveolar paru, miosit jantung, vaskularendotel dan sel lainnya. Serangan SARS-CoV-2 pada paru-paru menyebabkan gangguan sel epitel dan endotel bersama dengan inflamasi sel alveolar yang berperan dalam peningkatan kadar sitokin proinflamasi (IL-lfl, 11-6 dan TNFa. Respon imun ini sangat berlebihan pada kondisi penyakit yang berat dan kritis, yang digambarkan sebagai badai sitokin sistemik yang memicu systemic inflammatory response syndrome (SIRS), yang menimbulkan endoteliopati dan keadaan hiperkoagulabilitas.(gambar 2)5
Inflamasi menyebabkan cedera endotel memicu fenotipe prokoagulan, aktivasi endotel dan vasokonstriksi, menghasilkan pelepasan Ultra large Willebrand Factor (ULVWF) dan ekspresi berlebihan Tissue Factor. ULVWF bertindak sebagai jem batan antara trombosit yang teraktivasi, endotel yang rusak dan subendotel. Aktivasi koagulasi melalui Jalur TF/FVIIa mengakibatkan peningkatan jum lah trombin menimbulkan keadaan hiperkoagulabilitas.
Hiperkoagulasi lebih ditingkatkan oleh ketidakseimbangan antara meningkatfaktor prokoagulan, yaitu FV, FVIII dan fibrinogen, dan berpotensi menurunkan inhibitor koagulasinatural seperti antitrombin, protein C,protein S. Aliran darah yang lambat dipicu oleh vasokonstriksi dan stasis, bersamaan kerusakan endotel dan hiperkoagulabilitas akan menimbulkan risiko tinggi untuk trombosis pada pasien COVID-19.5
Makrotrombosis vena (Deep Vein Thrombosis dan Emboli paru) terutama oleh pembentukan trombin yang berlebihan, diperburuk oleh ketidakseimbangan prokoagulan dan antikoagulan, sedangkan makrotrombosis arteri (stroke) disebabkan meningkatnya kadar
ULVWF. M enariknya, patofisiologi COVID-19 mikrotrombosis sistemik berbeda dengan disseminated intravascular coagulation, koagulopati yang diinduksi sepsis. Konsumsi trombosit,faktor koagulasi dan fibrinogen serta komplikasi perdarahan jarang teijadi pada pasien COVID-19 yang parah, menunjukkan bahwa DIC bukan komplikasi yang umum pada pasien COVID-19. Mikrotrombosis paru akan menimbulkan Acute Respiratory Distress Syndrome. Pasien COVID-19 yang kondisi kritis memperlihatkan perubahan pada alveoli dan mikrovaskuler paru dengan trombosit dan ULVWF melekat pada endotel yang luka dan deposit fibrin intra-alveolar membentuk mikrotrombi tersebar luas.5
SA R S - CoV-2
EXCESSIVE IMMUNE RESPONSE - CYTOKINE STOflM
t t f l . M t 2 . l U G -C S f THFa
Gambar2.Patofisiologi trombosis pada pasien sakit kritis dengan COVID-19.5
Penularan antar manusia teijadi terutama melalui langsung, kontak tidak langsung, atau dekat dengan orang yang terinfeksi melalui sekresi yang terinfeksi seperti air liur dan sekresi
pemafasan, atau melalui tetesan pernafasan, yang dikeluarkan saat orang terinfeksi batuk, bersin, berbicara, atau bemyanyi. Penularan melalui udara dapat teijadi di sarana pelayanan kesehatan selama prosedur yang menghasilkan aerosol. Beberapa laporan wabah yang menunjukkan penularan aerosol mungkin teijadi di masyarakat, dalam ruangan dengan ventilasi yang buruk dengan keramaian (misalnya, restoran, tempat latihan paduan suara, kebugaran kelas).1
Virus ditemukan lebih stabil pada plastik dan baja tahan karat (hingga 72 jam ) dibandingkan dengan tembaga (hingga 4 jam ) dan karton (hingga 24 jam ). Dalam fasilitas kesehatan, virus didistribusikan secara luas di udara dan di permukaan objek (misalnya, lantai, tempat sampah, pegangan tangan sakit, dan mouse komputer) di bangsal umum dan unit perawatan intensif. Virus telah terdeteksi di tinja. Tingkat deteksi gabungan SARS-CoV-2 RNA feses dalam pasien dengan COVID-19 sekitar 44%. Hal ini mendukung hipotesis bahwa SARS-CoV-2 dapat menginfeksi dan keluar dari saluran pencemaan. Sedangkan penularan fekal-oral (atau penularan pemafasan melalui aerosol feses) kemungkinan bisa teijadi, tetapi belum dilaporkan. Kontribusi penularan dengan adanya virus dalam cairan tubuh lain tidak diketahui, namun, virus telah terdeteksi dalam darah, cairan serebrospinal, cairan perikardial, cairan pleura, jaringan plasenta, urin, air mani, air liur, air mata, dan sekresi konjungtiva Keberadaan vim s atau komponen vim s dalam cairan ini atau pelepasan RNA virus tidak selalu disamakan dengan infektivitas. Infeksi menular seksual belum dilaporkan. SARS-CoV-2 vims telah terdeteksi di telinga tengah dan mastoid pada sejumlah kecil pasien.1
Penularan nosokomial pada petugas kesehatan dan pasien telah dilaporkan pada 44%
pasien. Laporan terbaru dari petugas kesehatan yang terkena kasus indeks (tidak dengan adanya prosedur yang menghasilkan aerosol) tidak ditemukan nosokomial. Tingkat penularan yang tinggi telah dilaporkan pada daging dan unggas, pekeija fasilitas pemrosesan, kemungkinan besar karena lingkungan keija (misalnya, suhu rendah, logam permukaan).1
KASUS SUSPEK, PROBABLE, DAN TERKONDFIRMASI
Penyebaran COVID-19 secara dramatis meningkatkan jum lah kasus suspek, probable, terkonfirmasi sehingga pengujian laboratorium yang baik dengan hasil akurat perlu dilaksanakan, meliputi pemeriksaan laboratorium untuk skrining, diagnosis, derajat keparahan penyakit, risiko menjadi progresif, prognosis, dan surveilans epidemiologi.6,7 Definisi kasus suspek, probable, dan terkonfirmasi dapat dilihat tabel 1
Tabel 1. Updated in Public health Surveillance for COYID-19, dipublikasi WHO 7Agustus 2020, mendefinikan kasus atas kasus suspek, kasus probable, kasus terkonfirmasi (tabel 1 )8
W HO CO VID -19 Case definition
Updated in Public health surveillance for COV1D-19, published 7 August 2020__________
L Kasus suspek COVID-19
A. Seseorang yang memenuhi kriteria klinis dan epidemiologi Kriteria klinis :
onset akut Demam dan batuk akut:
ATAU
onset akut > tiga gejala berikut: demam, batuk,
kelemahan / kelelahan umum, sakit kepala, mialgia, sakit tenggorokan, coryza, dispnea, anoreksia / mual / muntah, diare, perubahan status mental
DAN
Kriteria epidemiologi:
Bertempat tinggal atau bekeija di daerah dengan risiko tinggi transmisi virus:
pemukiman tertutup, orang orang dan pengungsi dal am perkemahan;
kapan saja dalam 14 hari sebelum onset gejala;
ATAU
Bertempat tinggal atau bepergian ke area dengan transmisi komunitas, kapan saja dalam 14 hari sebelum onset gejala
ATAU
Bekeija di lingkungan pelayanan kesehatan, termasuk fasilitas Kesehatan atau dalam komunitas, kapan saja dalam 14 hari sebelum timbulnya gejala.
B. Pasien dengan penyakit pemapasan akut yang parah (severe acute respiratory illness
=SARI: infeksi saluran pemafasan akut dengan riwayat demam atau terukur demam
> 38 QC; dan batuk; dengan onset dalam 10 hari terakhir ; dan membutuhkan rawat inap) 2. Kasus Kemungkinan (probable) COVID-19
A. Pasien yang memenuhi kriteria klinis di atas dan berkontak dengan kasus probable atau terkonfirmasi, atau secara epidemiologis berhubungan dengan kluster setidaknya satu kasus terkonfirmasi
B. Kasus suspek dengan pencitraan dada (chest imaging) yang menunjukkan temuan dugaan penyakit COVID-19 *
* Temuan pencitraan dada khas yang menunjukkan COVID-19 seperti berikut ini
• radiografi dada: opasitas kabur, morfologi sering bulat, dengan distribusi paru perifer dan bawah
• CT dada: beberapa opasitas ground glass bilateral, sering berbentuk bulat secara morfologi, dengan distribusi paru perifer dan bawah
• USG paru: garis pleura menebal, garis B (multifokal, diskrit, atau konfluen), pola konsolidasi dengan atau tanpa bronkogram udara.
C. Orang dengan onset anosmia (kehilangan pembauan) atau ageusia (kehilangan rasa) baru-baru ini tanpa adanya penyebab lain yang teridentifikasi
D. Kematian, tidak dapat dijelaskan, pada orang dewasa dengan gangguan pemapasan sebelum kematian dan berkontak dengan kasus probable atau terkonfirmasi atau
kluster dengan setidaknya satu kasus yang terkonfirmasi secara epidemiloogi.__________
III. Kasus terkonfirmasi COVID-19
A. Seseorang dengan konfirmasi laboratorium terinfeksi COVID-19, terlepas dari tanda dan gejala klinis.______________________________________________________ __
Catatan: Penilaian klinis dan kesehatan masyarakat haras digunakan untuk menentukan kebutuhan investigasi lebih lanjut pada pasien yang tidak memenuhi kriteria klinis atau epidemiologi
GAMBARAN KLINIS PADA COVID-19
Sekitar 15% pasien datang dengan gejala demam, batuk, dan sesak, dan 90% muncul dengan lebih dan satu gejala. Beberapa pasien mungkin sedikit bergejala atau asimtomatik, sementara yang lain mungkin datang dengan pneumonia berat atau komplikasi seperti sindrom pemapasan akut, syok septik, infark miokard akut, tromboemboli vena, atau kegagalan multi
organ. Gejala yang paling umum adalah demam, batuk, sesak, ilndera perasa / penciuman berubah. Gejala yang kurang umum termasuk mialgia atau artralgia, kelelahan, produksi dahak, dada sesak, gejala gastrointestinal, sakit tenggorokan, pusing, sakit kepala, gejala neurologis, gejala kulit, rhinorrhoea / hidung tersumbat, nyeri dada, gejala mata, hemoptisis.1
Pemeriksaan fisik, hindari penggunaan stetoskop jik a memungkinkan karena risiko kontaminasi virus. Pasien mungkin demam (dengan atau tanpa menggigil/ kaku) dan batuk dan/
atau kesulitan bemapas yang jelas. Auskultasi dada dapat mengungkapkan ronki inspirasi, rales, dan/ atau pemapasan bronkial pada pasien dengan pneumonia atau gangguan pemapasan.
Pasien dengan gangguan pemapasan mungkin mengalami takikardia, takipnea, atau sianosis yang menyertai hipoksia. Bradikardia telah ditemukan pada kohort kecil pasien dengan gejala ringan hingga penyakit sedang. Oksimetri denyut nadi dapat menunjukkan saturasi oksigen yang rendah (SpCb <90%). Dokter hams menyadari pasien dengan COVID-19 dapat berkembang jadi 'silent hypoxia', saturasi oksigennya dapat turun ke tingkat yang rendah tanpa adanya gejala distres pemapasan yang jelas, dan sebagian kecil pasien mengalami disfungsi organ setelah fase awal akut kerusakan.1
PEMERIKSAAN LABORATORIUM PADA COVID-19 Peran laboratorium klinik
Peran laboratorium klinis dalam krisis COVID-19 sangat penting meliputi
diagnosis awal, surveilans epidemiologi, menilai derajat keparahan penyakit, prognosis, memilih terapi yang sesu a i, dan memantau respon pengobatan,(gambar 3 )9
X Laboratory diagnostics A SARS-CoV-2
0
Epidemiologic surveillance
• ...
(RT-PCR:
A nti-SA R SC oV -2 antibodies)
(Various tests)
Overt disease
Staging Prognostication
Diagnosis
Therapeutic
Infection
Jh*!' J
Epidemiologic surveillance
(Anti-SARS-CoV-2
j
antibodies)
Gambar 3. Peran utama laboratorium diagnostik pada severe acute respiratory syndrome coronavirus-2 (SARS CoV-2) infection.9
Keputusan untuk melakukan pemeriksaan kasus suspek, probable, terkonfirmasi harus didasarkan pada klinis dan faktor epidemiologi.Individu yang berkontak dengan kasus C O V E )-19 dengan gejala ringan atau tanpa gejala dapat dipertimbangkan untuk pemeriksaan PCR. Pengumpulan spesimen yang cepat dan pemeriksaan pasien yang memenuhi kriteria kasus suspek COVID-19 harus dilakukan sesuai prosedur. Laboratorium yang melakukan pemeriksaan virus SARS-CoV 2 harus dilengkapi staf terlatih dalam bidang tehnis, dikelola oleh ahli laboratorium dan melakukan serta mematuhi secara ketat praktik biosafety Jika test untuk SARS-CoV-2tidak tersedia maka harus dirujuk ke laboratorium yang memiliki. Jika memerlukan pemeriksaan patogen pemapasan lainnya pneumonia yang didapat dari komunitas. Pengujian tambahan tidak boleh menunda pengujian untuk COVID-19. Seperti halnya koinfeksi teijadi, semua pasien yang memenuhi definisi kasus yang dicurigai harus diuji untuk virus COVID-19 terlepas dari apakah patogen pemapasan lain ditem ukan7 ,0
Pengumpulan, penyimpanan, pengemasan, dan pengiriman sampel
Spesimen yang akan dikumpulkan minimal berasal d a r i: spesimen saluran pemapasan atas ( swab atau bilas nasofaring dan orofaring)pada pasicn rawat jalan, dan /atau spesimen saluran pemapasan bawah (sputum, dan / atau aspirat endotrakeal aspirasi atau bilas bronchoalveolar) pada pasien dengan lebih penyakit pemapasan lebih parah. Petugas haras memperhatikan risiko tinggi aerosolisasi dan mematuhi prosedur pencegahan dan pengendalian infeksi. Spesimen klinis tambahan dalam darah,tinja, dan urin. Semua spesimen untuk pemeriksaan laboratorium haras dianggap sebagai berpotensi menular.10
Prosedur keamanan diperlukan dalam pengumpulan, penyimpanan, pengemasan, dan transportasi. Spesimen untuk deteksi virus haras dibawa ke laboratorium sesegera mungkin setelah pengumpulan. Penanganan spesimen yang benar selama transportasi sangat penting.
Spesimen itu dapat segera dikirim ke laboratorium dan dapat disimpan dan dikirim pada 2-8 ° C. Ketika kemungkinan besar akan terjadi keterlambatan spesimen mencapai laboratorium, penggunaan transportasi virus media sangat disarankan. Spesimen dapat dibekukan hingga - 20 ° C atau idealnya -70 0 C dan dikirim dengan dry ice jik a penundaan diperkirakan lebih lam aB eri informasi yang dibutuhkan dan memberitahu ke laboratorium sebelum mengirim spesimen. Spesimen haras diberi label dan disertai dengan benar.10
Spesimen pasien dari kasus suspek dan terkonfiramasi COVID-18yang dicurigai atau dikonfirmasi haras diangkut sebagai UN3373, “Kategori Zat Biologis B”. Instraksi pengepakan P650 memberikan persyaratan pengemasan rangkap tiga yang sedikit lebih rin c i.
Zat-zat infeksius yang diklasifikasikan sebagai Kategori B (UN 3373) dan dikemas sesuai dengan P650 akan menjadi aman dan sesuai untuk semua model transportasi. Contoh bahan kemasan rangkap tiga yang dapat digunakan sesuai pengepakan P650 untuk zat infeksius Kategori B ditunjukkan pada Gambar 2. Untuk pengangkutan, permukaan kemasan sekunder atau kemasan luar harus kaku; Artinya, jik a bagian luar pengemasan lembut, pengemasan sekunder harus kaku, atau jika pengemasan sekunder lembut, bagian luamya kemasan haras kaku. Pengemasan yang paling sering dipakai adalah pengemsan sekunder (dalam) lembut dan pengemasal luar kaku, karena pengemsan bagian permukaan luamya kaku selalu dibutuhkan untuk transportasi udara.11
S*o^K» W*a»or«K>#
primenr r*c#f»»oc.i*
Gambar 4. Contoh pengemasan 3 lapis yang dipakai sesuai Instruksi P650 kategori B substansi infeksious. Sumber : Ilustration created fo r the 4a' edition o f the WHO Laboratory Biosafety Manual
Pedoman nasional tentang laboratorium biosafety harus dilaksanakan dalam segala keadaan. Masih terbatas informasi tentang risiko yang ditimbulkan oleh COVID-19, sehingga semua prosedur harus dilakukan berdasarkan penilaian risiko. Penanganan spesimen untuk pengujian molekuler akan membutuhkan Biosafety level 2 ( BSL-2) dan Upaya untuk membiakkan virus membutuhkan Fasilitas Biosafety level 3 (BSL-3).10,11
Pemeriksaan Virus SARS-CoV-2 dengan Nucleid acid amplification Test
Pemeriksaan baku emas saat ini untuk mendiagnosis kasus suspek adalah dengan metode Nucleid Acid Amplification Test (NAAT), seperti RT-PCR untuk mendeteksi urutan unik RNA virus SARS-CoV-2 pada spesimen saluran pemafasan. SARS-CoV-2, virus penyebab penyakit COVID-19, adalah virus RNA. Untuk mendeteksi materi genetiknya, RNA harus diubah menjadi cDNA menggunakan enzim reverse transcriptase (RT) sebelum diamplifikasi dengan PCR. Ini dikenal sebagai RT-PCR, Pemprosesan awal spesimen dan ekstraksi RNA harus dilakukan dalam biological safety cabinet (BSC) BSL-2 yang tervalidasi.10,12
Coronavirus memiliki sejumlah target molekuler dalam genom RNA untai tunggal sense positif yang dapat digunakan untuk tes PCR. Ini termasuk gen yang mengkode protein struktural, termasuk enve glikoprotein spike (S), envelope (E), transmembran (M), helikase (Hel), dan nukleokapsid (N). Selain gen yang menyandikan protein struktural, ada gen aksesori khusus spesies yang diperlukan untuk replikasi virus. Ini termasuk RNA-dependent RNA polymerase (RdRp), hemagglutinin-esterase (HE), dan open reading frame la (O R Fla) dan O R Flb.7’12
N, E, S, dan RdRP adalah gen virus yang saat ini menjadi target.10 Di Amerika Serikat, CDC merekomendasikan dua target protein nukleokapsid (N l dan N2). Alur keija diagnostik tervalidasi untuk mendeteksi SARS-CoV-2 telah diusulkan oleh Corman dkk: (a) Skrining baris pertama: gen E, (b) Skrining konfirmasi: gen RdRP, dan ( c ) Skrining konfirmasi tambahan: gen N (tabel2) (gambar 5 ) 7,13
Tabel2. Primers dan prbes, real-time RT-PCR for 2019 novel coronavirus13
Primers and probes, real time RT PCR far 20W novel coronavints
ASSBy/uSe Oltgur.i.rtfCtide Seo>.•«.»nte• Coocentiatterr-
RdRp.SA R SfF GTGARATGGTCATGTGTGGCGG Us* Goo pM p e t reactio n
RdRp SARV P2 FAM-C AGGTGG AACCTC ATCAGGAGATGC- SBQ
Spec ilk for loiy-oC oV , wttl n o t d e te tt SAtS-CoV.
RdRP gene -...- ■ ■ ... ... ... '1 Use io o oM p er reactio n a n d mix w ith P i RdRP SARSr-Pi
■ ’ 'I
FAM-CCAGGTGGWACRTCAKMGGTGATGC BSQ
P an S a rb e c o -P to d e writ d e te c t iof»-t<£o¥, SARS-toV an d bas-SA RS-related CoVs.
— _... ... ... ... .... ... ... - ... ..._ ...4 U se to o n i l p er reactio n and mi» w ith P i
RdRp SARSr-R CARAT&TTAAASACACTATTA&tATA Use B oo n « p er re a ctio n
l . S a r b e t o J ACAGG TAC& T TAATAG T TA ATAGCG T Use 4 0 0 ora p er re a ctio n hu rriBiunnu i iijhlewiryiwnjriMHn.iu.iliiij i ilc starMu u .n . ... mu,..i
£ g en e £ S a rb e to P i fAMAC ACTAGCCATCCTTACTGCGCTTCG-BBQ Us* 2 0 0 tm p e t fra c tio n
E. S a rb e to ,R ATATTGCAGCAGTACGCACACA Use 4tK> nm p e r re a ctio n
N S a rb e to f £ AC AT T&GCACCC &C AATC U se 6 o o nm p e r re a ctio n
H gene N S a rb e c o .P FAH-ACrTtCTCAAGGAACAAtATf&CCABBQ Use i o o m o p er reac tion
N S a rb e to 8 GA6GAACGA&AAGAGGC TTG Use 8 o o m s p e r reaction
* W is */t» 8 is £ j % a is ft/t.; S is tW C FA»: b-carbeayttawescete; 88Q: blackberry gaerttber,
' Optimised (MK(Mr«ia«s are given » nasooiol per litre Jr Ml based on the fm*t teatthwi mi*, e.g, i.jp L e i a topM prime* stock sofutton per
*Spt let#! rewrites* vatowe yields a ffnaf concentratem i# doe n il a s indicated in Jbe ta#f*
E; envelope protein gene; M: membrane protein gene; ft: nucteocapsid protein gene; ORf: open reading frame; RdRp; RNA-dependent RNA polymerase gene*. S; spike protein gene.
Numbers below amplicons are genome positions according to SARS-CoV, Gen Bank NC_o<J4/i8.
Gambar 5. Nomor amplifikasi posisi genom dari SARS-CoV.13
Di wilayah-wilayah penyebaran virus COVID-19 yang luas, satu atau lebih hasil negatif tidak menutup kemungkinan Infeksi virus COVID-19. Sejumlah faktor dapat menyebabkan hasil negatif pada individu yang terinfeksi, termasuk: -spesimen berkualitas buruk, mengandung sedikit material pasien,spesimen dikumpulkan terlambat atau sangat awal infeksi,-spesimen tidak ditangani dan dikirim dengan tepat, hal teknis pada tes, misalnya virus mutasi atau penghambatan PCR. Jika hasil negatif diperoleh dari pasien dengan indeks tinggi kecurigaan infeksi virus COVID-19, khususnya apabila hanya spesimen saluran pemapasan bagian atas yang dikumpulkan, maka diperlukan spesimen tambahan, jika memungkinkan dari spesimen saluran pemafasan bagian bawah. ditemukan.10
Dalam kasus di mana pengujian NAAT dilakukan negatif dan ada hubungan epidemiologis yang kuat ke arah Infeksi COVID-19, pemeriksaan serologis pada sampel serum berpasangan (dalam akut dan fase pemulihan) dapat mendukung diagnosis.10
Pemeriksaan serologis SARS-CoV2 A ntibody
Pemeriksaan serologis penting dalam surveilans, penelitian dapat membantu investigasi saat wabah dan penilaian retrospektif dari tingkat serangan/wabah, tetapi saat ini tidak direkomendasikan untuk deteksi dan diagnosis kasus. Peran rapid tes untuk deteksi antigen untuk COVID-19 perlu dievaluasi,dan menunggu lebih banyak bukti tentang kineija pengujian dan manfaat.610
Dalam kasus di mana pengujian NAAT memberi hasil negatif dan ada hubungan epidemiologis yang kuat ke arah Infeksi COVID-19, maka dapat dilakukan pemeriksaan sampel serum berpasangan (dalam akut dan fase pemulihan) untuk mendukung diagnosis setelah divalidasi. Sampel serum dapat disimpan untuk tujuan ini.10
Pemeriksaan rapid test antibody harus menggunakan APD meliputi jas laboratorium, masker bedah, dan sarung tangan (glovesj, serta menggunakan google atau fa ce shield.
Pengambilan darah menggunakan tabling vakum dengan prinsip closed system, yaitu darah dari vena secara langsung dialirkan ke tabung vakum. Bila tidak memungkinkan, menggunakan jarum suntik dengan kewaspadaan dan kehati-hatian. Spesimen yang digunakan sesuai dengan petunjuk kit reagen yang digunakan, diantaranya: Spesimen whole blood menggunakan antikoagulan EDTA, heparin, atau sitrat ; Spesimen serum didapat dari darah tanpa antikoagulan; Spesimen plasma didapat dari darah EDTA, heparin, atau sitra t; Spesimen darah kapiler.14
Waktu pembacaan hasil sesuai dengan waktu yang disarankan kit reagen. Hasil samar diinterpretasi sebagai hasil reaktif. Pelaporan untuk kit reagen dengan deteksi Anti SARS- CoV-2 IgM dan IgG :14
I. Pemeriksaan pertama kali a) Hasil deteksi antibodi: reaktif Pelaporan:
- Anti SARS-CoV-2 IgM reaktif, anti SARS-CoV-2 IgG non reaktif, atau - Anti SARS-CoV-2 IgM non reaktif, anti SARS-CoV-2 IgG reaktif, atau - Anti SARS-CoV-2 IgM dan IgG reaktif atau
- Anti SARS-CoV-2 Antibodi total reaktif Saran:
- Pemeriksaan konfirmasi dengan RT PCR sebanyak 2 kali selama 2 hari berturut-turut - Lakukan karantina atau isolasi sebagai berikut:
- tanpa gejala atau gejala rin g a n : karantina mandiri dengan menerapkan PHBS (perilaku hidup bersih dan sehat: mencuci tangan, menerapkan etika batuk, menggunakan masker, menjaga stamina), dan physical distancing
- Gejala sedang dan berat dirawat di Rumah sakit rujukan b) Hasil deteksi antibodi: non reaktif
Pelaporan:
- Anti SARS-CoV-2 IgM dan IgG non reaktif - Anti SARS-CoV-2 Antibodi total non reaktif Catatan
- Hasil non reaktif tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS-CoV-2 sehingga masih berisiko menularkan ke orang lain.
- Hasil non reaktif dapat teijadi pada kondisi: Seseorang belum / tidak terinfeksi, Window period (terinfeksi namun antibodi belum terbentuk), Imunokompromais, Kadar antibodi dibawah level deteksi alat
Saran:
- Pemeriksaan ulang rapid test antibody setelah 10 hari - Lakukan karantina atau isolasi sebagai berikut:
- tanpa gejala atau gejala ringan : karantina mandiri dengan menerapkan PHBS (perilaku hidup bersih dan sehat: mencuci tangan, menerapkan etika batuk,
menggunakan m ask er, menjaga stamina), dan physical distancing - Gejala sedang dan berat dirawat di rumah s a k it.
*ȣ
l
OntoCMimiipY
Y **«*«* *MW»- safe
r «afatseafflrC»w»»‘V
IgGlgM non reaktif f—
c
*6
•»«
__ _
Gambar6. Pemeriksaan serologis SARS-CoV2 Antibody
Pemeriksaan serologis SARS-CoV2 A ntigen
Antigen rapid test (Tes cepat antigen) direkomendasikan untuk fase akut sebagai altem atif RT-PCR, dengan sensitivitas bervariasi dan uji validasi masihterbatas, dengan sensitivitas 30 - 84% dan spesifisitas 100%. Pengeijaan pemeriksaan tes cepat antigen:
disupervisi dan diinterpretasi oleh Tim Ahli, dilakukan oleh tenaga terlatih, misalnya ahli teknologi laboratorium medik (ATLM). Tes cepat antigen dilakukan di laboratorium baik milik pemerintah dan swasta, yang memiliki fasilitas biological safety cabinet (BSC) kelas II. Spesimen yang digunakan menyesuaikan dengan insert kit. Hasil lebih akurat bila spesimen diperoleh dari beberapa bagian, dapat berupa: Swab nasofaring^WZ? nasal, sputum 15
Masukkan swab spesimen ke dalam tabling berw (rtoen dan diputar 5 - 1 0 kali
2
Ambtl swab spesimen sambi diperas pada bagtan ujung swab3
Tutuprapat tabling diluen menggunakan tutup berfitter yangsudah cksediakan4
Teteskan 90 - 150 uL tabung diluen berisi spesimen ke dalamwoU
5
dalam 5-8Baca hasilmemt
Gambar 7. Contoh prosedur pemeriksaan antigen rapid test. Sumber: World Health Organization (WHO). (2020). Antigen detecting COVID-19 rapid diagnostics tests (RDTs), 15 Juli 2020
Interpretasi Negatif
Bila didapatkan satu ga ris berwam a pada garis kontrol ( C )
Gambar 5. Interpretasi antigen rapid test
Sumber: World Health Organization (WHO). (2020). Antigen detecting CO VID-19 rapid diagnostics tests (RDTs), 15 Juli 2020
Pelaporan15
a) Hasil deteksi antigen: positif Pelaporan:
• Antigen SARS-CoV-2: positif Saran:
• Pemeriksaan konfirmasi dengan pemeriksaan RT PCR sebanyak 2 kali dalam 2 hari berturut-turut
• Lakukan karantina atau isolasi sesuai dengan ketentuan
• M enerapkan PHBS (perilaku hidup bersih dan sehat: mcncuci tangan, menerapkan etika batuk, menggunakan masker saat sakit, menjaga stamina), dan physical distancing
b) Hasil deteksi antigen: negatif
Positif
2
1 9 m | o l |
f e s s s # : -
Didapatkan satu garis hitam pada garis tes ( T ) dan satu garis berwama pada garis kontrol ( C )
Invalid
Ttdak ada garis pada garis kontrol ( C ).
Direkomendasikan untuk pemeriksaan ulang
Pelaporan:
• Antigen SARS-CoV-2: ncgatif Catatan
• Hasil negatif tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS-CoV-2 sehingga masih berisiko menularkan ke orang lain.
• Hasil negatif dapat teijadi pada kondisi kuantitas antigen pada spesimen dibawah level deteksi alat
Perkiraan interval waktu dan tingkat deteksi virus pada pemeriksaan PCR ( swab nasofaringeal, virus isolasi dari traktus respiratorius, bilas bronko alveiolar/ sputum) dan antibosi Ig M , antibodi Ig G
Perkiraan interval waktu didasarkan pada data dari beberapa laporan yang diterbitkan.
Karena variabilitas nilai antar studi, interval waktu perkiraan harus dipertimbangkan, dan probabilitas deteksi infeksi SARS-CoV-2 disajikan secara kualitatif pada gambar 8 16
Symptom onset
...Virus isolation from respiratory tract «
Gambar 8. Perkiraan interval waktu dan tingkat deteksi virus.16
TabeB. Hasil tes dan makna klinis 17 Hasil Tes
M akna K linis RT-PCR IgM IgG
+ - - Pasien kemungkinan berada dalam window period infeksi + + - Pasien kemungkinan berada pada fase awal infeksi + + + Pasien berada pada fase aktif infeksi
+ - Pasien kemungkinan berada pada fase akhir atau recurrent stage infeksi - + - Pasien kemungkinan berada pada fase awal infeksi. Hasil RT-PCR
kemungkinan false-negative
- - + Pasien kemungkinan sudah terkena infeksi dan telah sembuh
- + + Pasien kemungkinan berada pada recovery stage atau hasil RT-PCR kemungkinan false-negative
Pem eriksaan iab o rato riu m hem atologi
H em oglobin, ju m la h leukosit, ju m lah limfosit, ju m la h neutrofil, ratio neutrofil limfosit, ratio neutrofil trom bosit
Pada periode inkubasi dan fase awal penyakit ditemukan hitung leukosit dan hitung limfosit normal atau sedikit menurun. Sekitar 7 sampai 14 hari dari onset gejala awal, yang merupakan lonjakan manifestasi klinis penyakit, sistemik yang jelas dengan meningkatnya mediator inflamasi dan sitokin yang karakteristik dengan sitokin storm , yang memicu apoptosis limfosit, menimbulkan limfopenia. Aktivasi sitokin yang banyak juga dapat menimbulkan atrofi organ limfoid dan kegagalan turnover limfosit. Limfosit mengekspresikan reseptor ACE2 pada permukaan, dan SAR COV2 dapat secara langsung menginfeksi sel limfosit dan menimbulkan lisis.18,19 Kadar sitokin yang meningkat menyebabkan limfopenia dan penurunan jum lah limfosit berbanding terbalik dengan kadar tumor necrosis factor-a (TNFa), IL-6 dan IL-10. Di samping itu SARS-CoV-2 merusak organ limfatik seperti limpa dan nodus limfatik yang menimbulkan nekrosis nodus limfatik dan atrofi yang menyebabkan limfopenia. Pada pasien COV1D-19 yang parah teijadi peningkatan asam laktat yang menghambat prolifersi limfosit yang menimbulkan limfopenaVlD-19 berat, hal ini dapat menghambat proliferasi limfosit. Limfopenia berhubungan dengan jum lah neutrofil meningkat pada pasien COVTD-19. Limfopenia memudahkan teijadi infeksi mikroba yang menyebabkan aktivasi dan peningkatan neutofi dalam darah dan peningkatan neutrofil ke jaringan 19
Imunopatologi COVID-19 diperlihatkan gambar 9. Pola imunitas COVID-19 termasuk limfopenia, aktivasi dan disfungsi limfosit, kelainan granulosit dan monosit, peningkatan produksi sitokin, dan peningkatan antibodi. Limfopenia adalah ciri utama dari pasien dengan C O V E )-19, terutama pada kasus yang parah. CD69, CD38, dan CD44 diekspresikan dengan tinggi pada sel CD4 + dan CD8 + T pasien, dansel T spesifik virus dari kasus yang parah menunjukkan fenotipe memori pusat dengan kadar IFN-y, TNF-a, dan IL-2 yang tinggi. Namun, limfosit menunjukkan exhaustion phenotype with programmed cell death protein-1 (PD-1) T cell immunoglobulin domain dan mucin domain-3 (T1M3), dan upregulasi killer cell lectin-like receptor subfamily C member 1 (NKG2A) . Jumlah neutrofil secara signifikan lebih tinggi pada pasien yang parah, persentase eosinofil, basofil, dan monosit berkurang. Peningkatan produksi sitokin, terutama IL -ip, IL-6, dan IL-10 adalah karakteristik utama dari COVID-19 yang parah. Kadar IgG juga meningkat dan titer total antibodi lebih tinggi.19
The immunopathology o f COVID-19
l--- ‘
Abnorm alities of granulocytes and monocytes
Neutrophil j Monocyte j
bosmophil | Basophil |
T--- 1
Increased production of
cytokines Increased antibodies
Q o_ o o o o n o O O ° 0 ° o ° o
£ Q 0 o o o o „ o u o o a o o ° o
IL-1|3. It-IRA. IL-2. IL-6. H.7.
r t
* ,
* 1 ■t
} •
B.8. A S . 8.-10. IL-17. TN F-a Y
h t
^IFN-y. G -CSF. GM-CSF. IPtO,
M C P t MtPtn etc t IgG f Total antibodies
Gambar 9. Imunopatologi C O V ID -19.19
Penelitian Yang,dkk melaporkan limfopenia pada 85 % pasien dewasa COVID-19 yang sakit kritis. Qin,dkk, melakukan penelitian cohort pada 450 pasien , melaporkan bahwa pada kasus yang parah memperlihatkan limfopenia, jum lah leukosit tinggi, ratio neutrofil limfosit lebih tinggi. Henry dkk juga menyimpulakan dari meta analisi pada 21 penelitian mencakup 3.377 pasin positif COVID-19 menyimpulkan bahwa pasien dengan penyakit parah dan fatal memperlihatkan peningkatan jum lah leukosit, penurunan jum lah limfosit secara bermakna dibandingkan dengan pasien penyakit tidak parah dan selamat.3 Wu dkk meneliti pada 201
pasien dengan pneumonia COVID memperlihatkan hubungan antara limfopenia dengan risiko perkembangan ARDS dan kematian secara bermakna berhubungan dengan menurunnya limfosit.18
Meskipun trombositopenia dianggap sebagai indikator paling sensitif pada koagulopati / DIC yang diinduksi oleh sepsis, kejadian trombositopenia relatif rendah pada COVID-19. Trombositopenia ditemukan ( <150 X 109 / L) pada 36,2% kasus ringan, dan 57,7% pada mereka dengan penyakit parah. Pada penderita SARS-Cov-1, teijadi trombositopenia terlihat di 44,8%. Lippi dkk. melakukan meta-analisis dan melaporkan trombosit yang rendah jum lah dikaitkan dengan peningkatan risiko keparahan penyakit dan kematian pada pasien dengan COVID-19. Mirip dengan trombositopenia, trombositosis dikenali pada kasus yang cukup parah, dan pasien dengan peningkatan jum lah trombosit dan limfopenia dilaporkan menetap lebih lama dirumah sakit. Diduga bahwa trombositosis dan trombositopenia hanyalah perbedaan fase atau tingkat keparahan. Mengenai mekanisme trombositopenia, secara langsung infeksi pada sel hematopoietik atau memicu respons autoimun terhadap sel darah tersebut diasumsikan pada infeksi lain, tetapi mekanisme tersebut belum dikonfirmasi dalam SARS-CoV-2 infeksi. Adanya konsum tif berkelanjutan koagulopati karena peradangan yang berkelanjutan dapat berkontribusi pada trom bositopenia.20
Sebaliknya, mekanisme peningkatan paradoks dalam jumlah trombosit tidak dapat dijelaskan dengan jelas, tetapi keterlibatan sitokin proinflamasi dicurigai pada infeksi virus corona. 'Badai sitokin' dari sitokin proinflamasi disregulasi seperti interleukin (IL) -1 (3 dan IL- 6 merangsang proliferasi megakariosit yang menyebabkan trombositosis. Pada infeksi SARSCoV-1, meskipun teijadi trombositopenia, Yang et al. melaporkan peningkatan kadar trombopoietin yang menunjukkan bahwa produksi trombosit mungkin meningkat. Beberapa penelitian memperlihatkan trombositopenia dan implikasi klinis pada COVID-19 ( tabel 3).18,20
Tabel 3. Penelitian tentang trombositopenia dan implikasi klinik18
Table 2. Studies with mention of thrombocytopenia and its clinical implications.
Author Sample size Prevalence of thrombocytopenia Clinical findings
Yang et at {451 1476 20.70% Thrombocytopenia was found in 72.7%
of survivors. 10.7% in non-survivors
Guan et al. C10J 1099 36.20% Median platelet count was 137,500
per mm3 in severe disease, 172,000 per m m J in non severe disease.
Liu et al. [471 383 17.80% Thrombocytopenia (< 12 5 x 1 0 *1 ) was
an independent risk factor for COVID- 19 mortality
Pemeriksaan laboratorium hemostasis
Hiperkoagulabilitas sering pada pasien pasien COVID-19 yang dirawat. Peningatan level D-Dimer dilaporkan dan peningkatan secara bertahap selama sakit dan terutama berhubungan dengan penyakit yang memburuk. Abnormalits koagulasi yang lain seperti PT dan aPTT, meningkat fibrin degradation product, dengan trombositopenia berat menuju disseminated intravascular coagulation (DIC), yang membutuhkan kewaspadaan terus menerus dan intervensi segera. Juga, pasien Terinfeksi COVID-19, apakah dirawat di RS atau rawat jalan, memiliki risiko tinnggi untuk tromboembolism V ena.18
Parameter koagulasi yang abnormal berhubungan dengan prognosis yang buruk. Secara khusus, D-dimer yang sangat tinggi dan FDP umum terjadi pada pasien non-survivor COVID- 19 . D-dimer tampaknya sering meningkat pada pasien dengan COVID-19 (36-43%) dan mungkin terkait dengan komplikasi parah dan kematian. Namun, saat ini interpretasi D-dimer selama pemantauan penyakit tidak jelas, karena mungkin tidak terkait langsung untuk keparahan penyakit. Namun, dalam beberapa studi berskala besar, PT telah terbukti berkorelasi dengan keparahan penyakit. Dalam sebuah penelitian retrospektif yang melibatkan 296 pasien COVID-19 (dengan 17 non-survivor), kelompok yang meninggal memiliki waktu D-dimer dan trombin yang lebih tinggi dan aPTT yang lebih rendah daripada kelompok yang hidup.
Penelitian kohort multisenter retrospektif yang melibatkan 191 pasien COVID-19 yang telah dipulangkan atau telah meninggal, faktor yang terkait dengan non-kelangsungan hidup adalah PT, troponin jantung sensitif tinggi I, CK, dan D-dimer. W ang et al. menunjukkan bahwa 58%
pasien dengan COVID-19 telah memperpanjang PT. Tang dkk. menyelidiki 207 pasien COVID-19 yang tidak selamat dan mengungkapkan bahwa non-survivor memiliki D-dimer dan FDP yang jauh lebih tinggi tingkat dan PT lebih lama saat masuk dibandingkan dengan yang selamat.3,18
Aktivasi poses koagulasi mencapai puncak peningkatan DIC, yang tampaknya teijadi sebelumnya sebagian besar kematian pasien positif COVID-19. Pasien tersebut dapat berkembang menjadi sepsis, yang merupakan salah satunya penyebab DIC yang paling umum.
DIC merupakan hasil aktivasi dari monosit dan sel endotel ke melepaskan sitokin setelah cedera, dengan ekspresi faktor jaringan dan sekresi faktor von Willebrand.Sirkulasi trombin bebas, yang tidak terkontrol oleh antikoagulan alami, dapat mengaktifkan dan menstimulasi platelet, fibrinolisis. Pada tahap a k h ir, tingkat penanda terkait fibrin (D-dimer dan FDP) sedang atau meningkat tajam pada semua kematian, menunjukkan aktivasi koagulasi umum dan hiperfibrinolisis sekunder. Bukti ini dapat menjelaskan perkembangan penyakit yang cepat
hingga kematian dan terbatasnya efektivitas ventilasi mekanis dalam pengobatan pasien COVED-19. Protokol ventilasi mekanis ARDS tidak selalu memberikan manfaat yang signifikan dan bahkan dapat menyebabkan kerusakan paru tambahan. Sebaliknya, respon cepat dan positif dari beberapa pasien terhadap terapi anti koagulasi dapat dijelaskan. Terpos et al.
menunjukkan bahwa hiperkoagulabilitas darah umum teijadi pada pasien COVED-19 yang dirawat di rumah sakit. Mereka melaporkan bahwa kelainan koagulasi di PT, aPTT, FDP, dan D-dimer, bersama dengan trombositopenia berat, berhubungan dengan DIC yang mengancam jiwa.Dalam studi skala besar, D-dimer dan PT telah ditemukan terkait dengan penyakit parah
dan kem atian.3
Berdasarkan laporan terbaru, pasien yang sakit paling parah datang dengan koagulopati, dan pembentukan gumpalan intravaskular m asif seperti koagulasi intravaskular diseminata (DIC) sering terlihat pada kelompok ini. Oleh karena itu, tes koagulasi dapat dianggap berguna untuk membedakan kasus COVID-19 yang parah. Presentasi klinis dari koagulopati terkait COVID-19 terutama adalah disfimgsi organ, sementara kejadian hemoragik lebih jarang.
Perubahan biomarker hemostatik yang diwakili oleh peningkatan D-dimer dan produk degradasi fibrin / fibrinogen menunjukkan inti dari koagulopati adalah pembentukan fibrin masif. Dibandingkan dengan koagulopati / DIC terkait sepsis bakteri, perpanjangan waktu protrombin, dan waktu tromboplastin parsial teraktivasi, dan penurunan aktivitas antitrombin lebih jarang dan trombositopenia relatif jarang teijadi pada COVID-19. Mekanisme koagulopati tidak sepenuhnya dijelaskan, namun diperkirakan bahwa respon imun yang tidak teratur diatur oleh sitokin inflamasi, kematian sel limfosit, hipoksia, dan kerusakan endotel yang terlibat. Tendensi perdarahan jarang teijadi, tetapi kejadian trombosis pada COVID-19 dan kecukupan rekomendasi saat ini mengenai dosis tromboemboli vena standar tidak pasti.20
Bukti gangguan pada kaskade koagulasi diperlihatkan pada penemuan sejumlah pasien dengan COVID-19 terutama pada penyakit berat ( tabel 4 ) 18
Tabel 4. Penelitian dengan penemuan abnormalitas koagulasi dan korelasi klinis 18
Table 3. Studies with main findings of coagulation abnormalities and their clinical correlations.
Author Sample size Abnormal coagulation parameters Clinical correlation
Guan et al. 11(8 1099 Elevated d dimer More severe disease
Wu e t al. tIT] 201 Elevated d-dimer and PT ARDS {d dimer, PT! and death (d-dimer!
Zhou et al. [191 191 Bevated d-dlmer In hospital deaths
Guo et al, [563 187 Elevated d-dimer, PT and APTT Cardiac injury
T an g etal. [B ] 183 Elevated d-dimer, PT, APTT and fibrin degradation products increased mortality
Wang ei al. 15 23 138 Elevated d-dimer and PT ICU admission
Huang e t al. [54) 41 Elevated d dimer and PT (CU admission
Tang dkk. melaporkan bahwa 71,4% pasien COVID-19 yang tidak selamat memenuhi kriteria koagulasi intravaskular diseminata (DIC), sementara hanya 0,6% yang hidup memenuhi kriteria. Guan et al. melakukan analisis pada 1.099 pasien dan melaporkan tingkat D-dimer lebih dari 0,5 mg / L terlihat pada 260/560 (46,4%) kasus. 43% dari pasien tidak parah menunjukkan peningkatan D-dimer, sedangkan kejadian sekitar 60% pada pasien ICU.18’20 Ada sejumlah laporan yang menunjukkan pengamatan serupa saat masuk, di mana non-survivor memperlihatkan tingkat D-dimer dan FDP yang secara signifikan lebih tinggi, PT dan aPTT yang lebih lama dibandingkan dengan yang selamat. Hubungan antara gangguan koagulasi dan perkembangan ARDS, komplikasi yang signifikan dengan hasil yang buruk, dilaporkan oleh Wu et al. Temuan ini menunjukkan bahwa koagulopati dapat berkembang pada pasien dengan COVID-19 yang lebih menonjol pada kasus sakit kritis. Oleh karena itu, pemantauan D-dimer dan PT akan membantu manajemen pasien. ISTH merilis panduan untuk pengelolaan koagulopati pada COVID-19 dan merekomendasikan pengujian dan pemantauan penanda hemostatik rutin di semua k a su s.20
KompleksitasSARS-CoV-2) terutama karena perjalanan klinis tak terduga dari penyakit yang dapat berkembang pesat, menyebabkan parah dan komplikasi yang mematikan.
Identifikasi biomarker laboratorium yang efektif mampu mengklasifikasikan pasien berdasarkan risikonya, sangat penting untuk dapat menjamin perawatan yang tepat.
Abnormalitas penanda pada pasien Covid-19 diperlihatkan label 5.3
Tabel 5. Abnormalitas penanda pada pasien COVID-19 dengan penyakit sitemik berat dan Penanda baru yang po ten sial3
Table 1. Biomarker abnormalities in COVIO 19 patients with severe systemic disease and potential new biomaricers.
Hematologic biomarkers Biochemical biomarkers Coagulation bromarkers Inflammatory biomarkers Potential new biomarkers
l 1 i T T f 1
WBC count Neutrophil count
Lymphocyte coimt Platelet count Eosinophil count T ceil count B cell count NK cell count
ALT Albumin
AST Total bSrubin Blood urea nitrogen CK
LDH Myoglobin CK-MB Cardiac troponin 1 Creatinine
PT Ddtrner
ESfi CRP Serum ferritin
PCT B.-2 1-6 k-8 11-10
Hey Ang II NLR MLR
Ang-{i-7) Ang-a-91 Alamandine
WBC: white blood celt NK: natural killer; ALT: alanine aminotransferase, AST: aspartate aminotransferase, OC creatine kinase: 10H: lactate dehydrogenase;
FT: prothrombin time; ESR: erythrocyte segmentation rate; CRP: C-reactive protein; PCT: procakitonin; IL interleukin; Hey: homocysteine Ang: angiotensin;
NUL neutrophil-lymphocyte ratio; MIR: monocyte-lymphocyte ratio.
KESIMPULAN
Peran laboratorium klinis dalam krisis COVID-19 sangat penting meliputi diagnosis awal, surveilans epidemiologi, menilai derajat keparahan penyakit, prognosis, memilih terapi yang se su a i, dan memantau respon pengobatan. Laboratorium yang melakukan pemeriksaan virus SARS-CoV 2 haras dilengkapi staf terlatih dalam bidang tehnis, dikelola oleh ahli laboratorium dan melakukan serta mematuhi secara ketat praktik biosafety Jika test untuk SARS-CoV-2tidak tersedia maka haras dirajuk ke laboratorium yang memiliki.
Spesimen yang akan dikumpulkan minimal berasal d a r i: spesimen saluran pemapasan atas ( swab atau bilas nasofaring dan orofaring)pada pasien rawat jalan, dan /atau spesimen saluran pemapasan bawah (sputum, dan / atau aspirat endotrakeal aspirasi atau bilas bronchoalveolar) pada pasien dengan lebih penyakit pemapasan lebih parah.
Perhimpunan Dokter Spesialis Patologi Klinik telah membuat usulan panduan pemeriksaan laboratorium COVED-1 9 :20
Protokol laboratorium pasien terkonfirmasi maupun belum terkonfirmasi COVID-19:20 A. SKRINING
1. Hematologi
a. Hitung limfosit absolut / absolute lymphocyte count (ALC) <1500/gL , b. Neutrophil Lymphocyte Ratio (NLR) >3,13
2. CRP > lOmg/L
3. Pemeriksaan molekuler (TCM, Real Time PCR), atau
4. Rapid Test Antigen/Antibodi (bila pemeriksaan molekular tidak tersedia) B. DIAGNOSIS
1. Hematologi
a. Hitung limfosit absolut / absolute lymphocyte count (ALC) <1500/pL b. Neutrophil Lymphocyte Ratio (NLR) >3,13
2. CRP > 1 Omg/L
3. Pemeriksaan molekuler (TCM, Real Time PCR), atau
4. K om binasi rapid test antibody dan PCR (konvensional/TCM/Real Time PCR)
C. PEMANTAUAN
1. Pemantauan serial setiap 1-3 hari, disesuaiakan kondisi klinis 2. Pemeriksaan laboratorium:
a. Hematologi 1) Hemoglobin 2) Jumlah leukosit
3) Neutrofil
4) Hitung limfosit absolut / ALC 5) Neutrophil lymphocyte ratio (NLR) 6) Jumlah trombosit
b. CRP (mg/L atau mg/dL), procalcitonin c. Feritin (acute phase reactant)
d. Analisa Gas Darah e. Elektrolit
f. Pemeriksaan tambahan:
1) Hemostasis : PT, APTT, D-Dimer 2) Fungsi g in ja l: Ureum, kreatinin 3) Fungsi h a t i : ALT, AST, LDH
4) Pemeriksaan lainnya sesuai komorbid, misal glukosa darah untuk pasien Diabetes Mellitus
g. PCR (konvensionaI/TCM//?ea/ Time PCR) D. SURVEILANS/ CONTACT TRACING
Pemeriksaan Laboratorium: Kombinasi rapid test antibodi dan PCR (konvensional/TCM/Rea/ Time RT-PCR)
Daftar Pustaka
1. BMJ,Coronavirus Disease 2019 ( COV1D 19). In. BMJ best practise, bestpractice,bmj.com, August 26,2020,p3-l 1
2. T eip o s E ,S tathopoulos IN, E lalam y I,K astritis E.H em atological findings an d com plication o f COVID-19. Am J Hematol 2020; 95: 834-47.
3. Ponti.G. Biomarker associated with Covid-19 disease progression. Critical Reviews in Clinical Laboratory Sciences, https://doi.org/10.1080/10408363.2020.1770685
4. Samurala PK,Kumar P, Choudahary K,Thakur N. Virology, pathogenesis, diagnosis and in-line treatment o f COVID-19. European Journal o f Pharmacology 883(2020)173375.
https://d0i.0rg/l 0.1016/j.ejphar.2020.173375
5. BerangereS.Joly, Virginia Siguret, Agnes Veyradier. Understanding pathophysiology of hemostasis disorder in critical ill patients with Covid-19. Intensive Care Med (2020)46:1603- 06
6. WHO.Laboratoiy testing strategy recommendation for COVId-19. Interim Guidance. March 2020
7. IFCC information Guide on COVID-19.published September 2020.
8. WHO. WHO COV ID-19 Case definition. Updated in Public health surveilans for Covid-19, publish 7 August 2020
9. Giuseppe L, Mario P. The critical role o f laboratory medicine during coronovirus disease (COVID-19) and other- viral outbreaks. Clin Chem Lab Med 2020,https://doi.org/10.1515/cclm-2020-0240
10. WHO. Laboratory testing for coronavirus disease (COVID-19) in suspected human cases.
Interim guidance. 19Maret2020
11. WHO.Guidance on regulation for the transport of infectious sunstances 2019-2020.
WHO/WHE/CPI/2019.20
12. Tang Y W,SchmitZ JE,Persing DH. Laboratory Diagnosis o f COVID-19: Current Issue and Challenges. Journal of Clinical Microbiology. Vol 58 :6; june 2020
13. Corman Victor M, Landt Olfert. Kaiser M, Detection of 2019 Novel coronavirus(2019-nCov) by real-time PCR. Euro Surveill.2020;25(3).httpps://doi.org/10.2807/1560-7917.
www. eurosurveilans. ore
14. Perhimpunan Dokter spesialis patolohi Klinik.Panduan Tatalaksana Pemeriksaan rapid Test Antibody SARS-CoV-2. 22 April 2020
15. Perhimpunan Dokter Spseialis Patologi Klinik: Panduan Tata laksana Pemeriksaan Rapid test Antigen SARS-CoV2.12 Agustus 2020, Jakarta
16. Sethuraman N, Stanleyraj J, Ryo A, Intrepeting Diagnostic Tests for SAR-CoV-2. JAMA June 9,2020 volume 323, Number 22
17. Mina Alain, Besien KV, Platania C. Hematological manifestations o f COVID-19. Leukemia
&Lymphoma. h)lt)s://doi.org/ 10,1Q80/1Q428194,2020,17880i 7
18. Yang L.Liu S. Liu J. Zhang Z. Wan X. Huang B. COVID-19: Immunopathogenesis and Iminunotherapeutics. Signal Transduction and Targeted Therapy (2020)5:128
19. Iba T.Levy JH, Levi Marcel,Tachil J. Coagulopathy in COVID-19. Juomal Thrombosis Haemostasis-2020-00349R3
20. Perhimpunan Dokter Spesialis Patologi Klinik: Pedoman Usulan Panduan Pmeriksaan Laboratorium COVID-19. 22April 2020Jakarta
K E D O K T E R A N
UNIVEHS1TAS ANDALAS
K PPIX
H B W tt KIOOKTifUlN UWVSKITAS ANCALASPemeriksaan Laboratorium pada COVID-19
Dr.dr.Rikarni,SPPK(l<) RSUP DR M DJAM IL
E 3 d e k anat@ fK .unand .ac.id ♦ 62 751 31746
KEDOKTERAN
K PPIX
Sa rs-C o V -2 Laboratory Diagnostics
Epidemiological Surveillance
Infection
I
Overt Disease
Death
I
Recovery Epidemiological
Surveillance
T h e C ritic a l R o le o f L a b o ra t o ry M e d ic in e in C O V ID - 1 9 (M odified from: Lippi e l al. PMID: 32191623}
S i & fk.unand.ac.id
RT-PCR, Anti- SARS-CoV-2 antibodies R T - P C R (S ee Diagnostic Testing)
Various IVD Tests (S ee Biochemical M onitoring)
A n U - S A R S - C o V - 2 antibodies
ifCC
M of CVtoCOi Crtefwtry W Lo*h) totjorofory MeOrcme IFCC Information Guide on COVID-19 - Tuesday 1 September updates PiAMftM f jMi 1 9*toAe 1 2220
E3 [email protected] ^-,+62-751-31746
J f
