LAMPIRAN
Lampiran 1 Jadwal Kegiatan Karya Ilmiah Akhir Ners
Jadwal Kegiatan Karya Ilmiah Akhir Ners
No Kegiatan Waktu Kegiatan (Dalam Minggu)
Maret April Mei
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1. Pengajuan Judul KIAN
2. Pengurusan surat izin penelitian 3. Pengumpulan data
4. Pelaksanaan asuhan keperawatan 5. Pengolahan data
6. Analisis data 7. Penyusunan laporan 8. Sidang hasil laporan 9. Revisi laporan 10. Pengumpulan KIAN
Keterangan : warna hitam (proses kegiatan)
Lampiran 3 Realisasi Anggaran Biaya Karya Ilmiah Akhir Ners Realisasi Anggaran Biaya Karya Ilmiah Akhir Ners
Asuhan Keperawatan Defisit Pengetahuan DenganBimbingan Konseling Konsumsi Tablet Tambah Darah Dan Diet Makanan Pada Ibu Hamil
Anemia Di Puskesmas Ubud I
Alokasi dana yang diperlukan dalam karya ilmiah akhir ners ini sebagai berikut :
No Kegiatan Biaya
1. Tahap Persiapan
a. Persiapan surat studi pendahuluan Rp. 5.000,00 b. Persiapan surat ijin penelitian Rp. 5.000,00 c. Persiapan inform consent Rp. 5.000,00 d. Persiapan lembar pengkajian data Rp. 20.000,00 2. Tahap Pelaksanaan
a. Instrumen Penelitian Rp. 10.000,00 b. Alat pelindung diri (APD) Rp. 10.000,00 c. Transportasi dan akomodasi Rp. 50.000,00 3. Tahap Akhir
a. Penyusunan laporan Rp. 50.000,00
b. Penggandaan laporan Rp. 90.000,00
c. Revisi laporan Rp. 100.000,00
d. Biaya Tidak Terduga Rp. 100.000,00
Total Rp. 445.000,00
Lampiran 4 Leaflet anemia pada ibu hamil
Lampiran 5 Lembar Permohonan Menjadi Responden
LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN
Kepada
Yth. Saudara/I Calon Responden Di-
Tempat
Saya mahasiswa Prodi Profesi Ners Politeknik Kesehatan Denpasar bermaksud akan melaksanakan studi kasus dengan judul “Asuhan Keperawatan Defisit Pengetahuan Dengan Bimbingan Konseling Konsumsi Tablet Tambah Darah Dan Diet Makanan Pada Ibu Hamil Anemia Di Puskesmas Ubud I”, sebagai persyaratan untuk menyelesaikan program studi Profesi Ners. Berkaitan dengan hal tersebut diatas, saya mohon kesediaan saudara/I untuk menjadi responden yang merupakan sumber informasi bagi peneliti.
Demikian permohonan ini saya sampaikan dan atas partisipasinya, kami ucapkan terima kasih.
Gianyar, ...2023 Peneliti
I Wayan Adi Nugraha Suputra NIM. P07120322 025
Lampiran 6 Lembar Inform Consent
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT)
SEBAGAI PESERTA PENELITIAN
Yang terhormat Bapak/Ibu/Saudara/i, Kami meminta kesediannya untuk berpartisipasi dalam penelitian ini. Keikuteertaan dari penelitian ini bersifat sukarela/tidak memaksa. Mohon untuk dibaca penjelasan dibawah dengan seksama dan disilahkan bertanya bila ada yang belum dimengerti.
Judul Asuhan Keperawatan Defisit Pengetahuan Dengan Bimbingan Konseling Konsumsi Tablet Tambah Darah Dan Diet Makanan Pada Ibu Hamil Anemia Di Puskesmas Ubud I
Peneliti Utama I Wayan Adi Nugraha Suputra
Institusi Poltekkes Denpasar
Peneliti Lain -
Lokasi Penelitian UPTD Puskesmas Ubud I Sumber pendanaan Swadana
Studi kasus ini bertujuan untuk mengetahui asuhan keperawatan defisit pengetahuan dengan bimbingan dan konseling pentingnya konsumsi tablet tambah darah dan diet makanan pada ibu hamil dengan anemia di UPTD Puskesmas Ubud I. Jumlah pasien kelolaan sebanyak 2 orang dengan syaratnya, yaitu inklusi merupakan ibu hamil yang bersedia menjadi responden dengan menandatangani inform consent, ibu hamil usia 20-30 tahun, ibu hamil dengan anemia yang melakukan kunjungan untuk pemeriksaan kehamilan di UPTD Puskesmas Ubud I.
Kriteria eksklusi yaitu ibu hamil yang mengalami gangguan penciuman, ibu hamil yang mengalami komplikasi, ibu hamil yang mengalami depresi.
Atas kesedian berpartisipasi dalam studi kasus ini maka akan diberikan imbalan sebagai pengganti waktu yang diluangkan untuk penelitian ini.
Kompensasi lain yaitu peneliti akan memberikan snack untuk pasien kelolaan.
Peneliti menjamin kerahasiaan semua data peserta penelitian ini dengan
menyimpannya dengan baik dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian.
Kepesertaan Bapak/Ibu/Saudara/Adik pada penelitian ini bersifat sukarela.
Bapak/Ibu/Saudara/Adik dapat menolak untuk menjawab pertanyaan yang diajukan pada penelitian atau menghentikan kepesertaan dari penelitian kapan saja tanpa ada sanksi. Keputusan Bapak/Ibu/Saudara/Adik untuk berhenti sebagai peserta peneltian tidak akan mempengaruhi mutu dan akses/ kelanjutan pengobatan yang akan diberikan.
Jika setuju untuk menjadi peserta peneltian ini, Bapak/Ibu/Saudara/Adik diminta untuk menandatangani formulir ‘Persetujuan Setelah Penjelasan (Informed Consent). Sebagai *Peserta Penelitian* setelah Bapak/Ibu/Saudara/Adik benar- benar memahami tentang penelitian ini. Bapak/Ibu/Saudara/Adik akan diberi Salinan persetujuan yang sudah ditanda tangani ini.
Bila selama berlangsungnya penelitian terdapat perkembangan baru yang dapat mempengaruhi keputusan Bapak/Ibu/Saudara/Adik untuk kelanjutan kepesertaan dalam penelitian, peneliti akan menyampaikan hal ini kepada Bapak/Ibu/Saudara/Adik. Bila ada pertanyaan yang perlu disampaikan kepada peneliti, silakan hubungi peneliti : CP : I Wayan Adi Nugraha Suputra (0895622788950).
Tanda tangan Bapak/Ibu/Saudara/Adik dibawah ini menunjukkan bahwa Bapak/Ibu/Saudara/Adik telah membaca, telah memahami dan telah mendapat kesempatan untuk bertanya kepada peneliti tentang penelitian ini dan menyetujui untuk menjadi peserta penelitian.
Peserta/ Subyek Penelitian, Peneliti,
Tanggal Tanggal
Tanda tangan saksi diperlukan pada formulir Consent ini hanya bila
Peserta Penelitian memiliki kemampuan untuk mengambil keputusan, tetapi tidak dapat membaca/ tidak dapat bicara atau buta
Wali dari peserta penelitian tidak dapat membaca/ tidak dapat bicara atau
* coret yang tidak perlu buta
Komisi Etik secara spesifik mengharuskan tanda tangan saksi pada penelitian ini (misalnya untuk penelitian resiko tinggi dan atau prosedur penelitian invasive)
Catatan:
Saksi harus merupakan keluarga peserta penelitian, tidak boleh anggota tim penelitian.
Saksi:
Saya menyatakan bahwa informasi pada formulir penjelasan telah dijelaskan dengan benar dan dimengerti oleh peserta penelitian atau walinya dan persetujuan untuk menjadi peserta penelitian diberikan secara sukarela.
Nama dan Tanda tangan saksi Tanggal
(Jika tidak diperlukan tanda tangan saksi, bagian tanda tangan saksi ini dibiarkan kosong)
Lampiran 7 Lembar Bimbingan
Lampiran 8 Lembar Turnitin
Lampiran 9 Bukti Penyelesaian Administrasi
Lampiran 10 Surat Pernyataan Persetujuan Publikasi Repository
