1) Template Formulir Laporan Hasil Pengawasan Persiapan Pemungutan Suara
KOP PENGAWAS PEMILU)
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU Nomor: ……/LHP/PM.01.00/.…./202…
I. Data Pengawas:
1. Tahapan yang diawasi : Persiapan Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara Pemilu 2024
2. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan
: (NAMA PENGAWAS TPS)
3. Jabatan : PENGAWAS TPS ……
DESA/KELURAHAN ………
KECAMATAN ………. KABUPATEN
………. PROVINSI ……….
4. Nomor Surat Perintah Tugas
: (Nomor surat tugas dari Panwaslu Kecamatan)
5. Alamat : (Alamat wilayah kerja)
II. Kegiatan Pengawasan
1. Kegiatan
a. Bentuk : Pengawasan Langsung
b. Tujuan : Memastikan proses persiapan pemungutan di Tingkat TPS sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
c. Sasaran : Petugas Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS)
d. Waktu dan Tempat : Hari : Selasa
Tanggal : 13 Februari 2024 Jam : 0 (disesuaikan dengan selesainya penghitungan suara di tingkat TPS) WIB
Tempat : (lokasi TPS sesuai tempat pengawasan)
III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan
1. Pengawasan persiapan pemungutan suara pada TPS (….) Desa/Kelurahan (…) Kecamatan (….) Kabupaten/Kota (….) yang berlokasi di (……) pada pukul (…… WIB)
2. Bahwa KPPS dalam persiapan pemungutan suara telah mengumumkan dan menempelkan Salinan DPT, DPTb, daftar Pasangan Calon, dan DCT anggota DPR, DCT anggota DPD, DCT anggota DPRD Provinsi, dan DCT anggota DPRD Kabupaten/Kota di TPS dan telah/belum menyerahkan salinan DPT dan DPTb kepada saksi yang hadir dan pengawas TPS;
3. Bahwa KPPS menyampaikan surat pemberitahuan pemungutan suara kepada pemilih sebanyak (…. surat pemberitahuan)..
4. Bahwa Ketua KPPS menyiapkan TPS dengan ukuran Panjang 10 meter dan lebar 8 meter (uraian disesuaikan dengan kondisi TPS setempat) dengan mempertimbangkan kemudahan pemilih dalam memberikan suara serta memperhatikan alur pemberian suara oleh pemilih;
5. Bahwa Ketua KPPS menyiapkan TPS pada hari Selasa 13 Februari 2024 ( satu hari sebelum hari dan tanggal pemungutan suara);
6. Bahwa PPS memberikan kepada KPPS perlengkapan pemungutan suara, dukungan perlengkapan lainnya, dan perlengkapan pemungutan suara lainnya pada hari Selasa 13 Februari 2024 (satu hari sebelum hari dan tanggal pemungutan suara) pada pukul (…WIB) serta mengecek kelengkapan pemungutan suara ,dukungan perlengkapan lainnya, dan perlengkapan pemungutan suara lainnya;
(data terlampir);
7. Bahwa Ketua KPPS memberikan penjelasan kepada anggota KPPS terkait tata cara pelaksanaan pemungutan dan penghitungan suara di TPS serta membagi tugas KPPS sesuai Keputusan KPU pada hari Selasa 13 Februari 2024 (satu hari sebelum hari dan tanggal pemungutan suara);
IV. Informasi Dugaan Pelanggaran 1. Peristiwa
a. Peristiwa : ...
...
...
...
b. Tempat Kejadian : ...
c. Waktu Kejadian : ...
d. Pelaku : ...
...
e. Alamat : ...
...
2. Saksi-Saksi
1) Nama : ...
Alamat : ...
2) Nama : ...
Alamat : ...
3. Alat Bukti:
a. ...
b. ...
c. ...
4. Barang Bukti:
a. ...
b. ...
c. ...
5. Uraian Singkat Dugaan Pelanggaran:
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
6. Fakta dan Keterangan:
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
7. Analisa:
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
V. Informasi Potensi Sengketa
1. Peristiwa:
a. Peserta Pemilu : ……….
b. Tempat Kejadian : ……….
c. Waktu Kejadian : ……….
2. Obyek Sengketa:
a. Bentuk objek sengketa : ……….
……….
b. Identitas objek sengketa : ……….
……….
c. Hari/Tanggal dikeluarkan : ……….
d. Kerugian langsung : ……….
……….
3. Uraian Singkat Potensi Sengketa:
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
(Nama Kab/Kota), ...
Pengawas Pemilu,
………. (………..)
VI. Dokumentasi
2) Template Formulir Laporan Hasil Pengawasan Pemungutan dan Penghitungan Suara
(KOP PENGAWAS PEMILU)
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU Nomor: ……/LHP/PM.01.00/.…./202…
I. Data Pengawas:
1. Tahapan yang diawasi : Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara Pemilu 2024
2. Nama Pelaksana Tugas
Pengawasan : (NAMA PENGAWAS TPS)
3. Jabatan : PENGAWAS TPS ……
DESA/KELURAHAN ………
KECAMATAN ………. KABUPATEN
………. PROVINSI ……….
4. Nomor Surat Perintah
Tugas : (Nomor surat tugas dari Panwaslu
Kecamatan)
5. Alamat : (Alamat wilayah kerja)
II. Kegiatan Pengawasan
1. Kegiatan
e. Bentuk : Pengawasan Langsung
f. Tujuan : Memastikan proses pemungutan dan
penghitungan suara di Tingkat TPS sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
g. Sasaran : Petugas Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS)
h. Waktu dan Tempat : Hari : Rabu
Tanggal : 14 Februari 2024
Jam : 07.00 WIB s.d. (disesuaikan dengan selesainya penghitungan suara di tingkat TPS) WIB
Tempat : (lokasi TPS sesuai tempat pengawasan)
III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan
1. Pengawasan pemungutan suara di TPS (….) Desa (…..) Kecamatan (……) Kabupaten (…..) Provinsi (…..) . Petugas KPPS telah memasang salinan DPT, DPTb, DCT, dan DCT yang TMS (jika ada) pada papan pengumuman di lokasi TPS. Proses pemungutan suara dimulai pada pukul (….. WIB) diawali dengan pengucapan sumpah atau janji anggota KPPS atas nama (sebutkan nama 6 orang petugas KPPS) dan petugas ketertiban TPS (atasnama) oleh Ketua KPPS (sebutkan nama Ketua KPPS) sudah/tidak sesuai dengan SK KPU Kabupaten/Kota (….) nomor (…..) tentang (…..) yang menyebutkan nama-nama petugas KPPS di TPS (…) Desa (…..) Kecamatan (…..) Kabupaten/Kota (……) yaitu (sebutkan nama petugas KPPS apabila tidak sesuai antara yang disumpah dengan SK KPU).
2. Saksi partai politik (sebutkan nama saksi dan asal partai, nama saksi DPD, nama saksi Paslon Presiden) telah menyerahkan surat mandat kepada petugas KPPS. Terdapat saksi yang memakai atribut partai politik dan/atau paslon Presiden (sebutkan nama partai/paslon), selanjutnya kita berikan imbauan secara lisan untuk melepaskan atribut tersebut.
3. Petugas KPPS memperlihatkan kepada saksi, Pengawas TPS, dan pemilih yang sudah hadir bahwa kotak suara masih dalam keadaan tersegel. Ketua KPPS kemudian membuka kotak suara dan mengeluarkan isi dalam kotak suara yang berisi surat suara dan alat kelengkapan administrasi lainnya (sebutkan isi dimasing-masing kotak suara) (data terlampir).
4. Jumlah DPT pada TPS (…) Desa (…..) Kecamatan (…..) Kabupaten/Kota (……) sebanyak (….. pemilih) terdiri dari (…. pemilih Laki-laki) dan (…… pemilih Perempuan). Jumlah surat suara yang tersedia sebanyak (…… surat suara) setiap jenis pemilu, sesuai/tidak sesuai dengan ketentuan yaitu jumlah ketersediaan surat suara di TPS sebanyak jumlah DPT ditambah 2% dari jumlah DPT.
5. Ketua KPPS menandatangani seluruh surat suara masing-masing jenis pemilu. (sesuaikan peristiwa, contoh: surat suara ditandatangani anggota KPPS atau selain petugas KPPS, sebutkan nama).
6. Tersedianya/tidak tersedianya alat bantu tuna Netra (braille template) di TPS (untuk TPS yang terdapat pemilih tuna Netra).
7. Terdapat surat suara rusak sebanyak (……surat suara) pada jenis surat suara (…..). (disebutkan apabila ada surat suara yang rusak pada masing-masing jenis surat suara).
8. Terdapat pemilih penyandang disabilitas dan /atau yang mempunyai halangan fisik lainnya dibantu oleh pendamping (nama pemilih, disebutkan jenis disabilitas/halangan fisik lainnya dan nama pendamping), telah menandatangani surat pernyataan.
9. Terdapat pemilih yang tidak masuk dalam DPT dan DPTb, menggunakan KTP-el dari luar daerah yang dilayani dan diberikan surat suara oleh petugas KPPS. (uraikan kejadiannya)
10. Terdapat pemilih (atas nama) yang membawa telepon genggam dan/atau alat perekam gambar lainya (sebutkan jenisnya) ke bilik suara, dan telah diberikan saran perbaikan secara lisan kepada petugas KPPS untuk tidak membawa masuk telepon genggam dan/atau alat perekam gambar lainnya kedalam bilik suara.
11. Terdapat pemilih yang meminta surat suara pengganti (jenis surat suara yang rusak) kepada petugas KPPS sebanyak (….. surat suara) yang diambilkan dari surat suara Cadangan/yang masih tersedia sesuai dengan jenis pemilu. Dan untuk surat suara yang rusak tersebut telah diberikan tanda khusus (jelaskan tanda khususnya)(
pastikan KPPS menulis d C-Kejadian Khusus)
12. 1 (satu) jam sebelum pemungutan suara selesai pukul 12.00 WIB , ketua KPPS mengumumkan bahwa pemilih yang tidak terdaftar dalam DPT dan DPTb diberikan kesempatan untuk memberikan suara di TPS dan didaftarkan dalam DPK. (apabila ada pemilih DPK sebutkan nama ,NIK dan jenis identitas pemilih DPK )(cek DPT online sebelum apakah terdaftar)
13. Proses pemungutan suara pada TPS (…) Desa (…..) Kecamatan (…..) Kabupaten/Kota (……) selesai pada pukul (…..WIB). Total surat suara yang digunakan sebanyak (….. surat suara) (dirincikan total penggunaan surat suara berdasarkan jenis surat suara), jumlah pemilih yang terdaftar dalam DPT yang menggunakan hak pilihnya sebanyak (…… pemilih), jumlah DPTb yang menggunakan hak pilihnya
sebanyak (….. pemilih). Surat suara sisa sebanyak (…. surat suara) (dirincikan total surat suara sisa berdasarkan jenis surat suara).
14. Penghitungan suara di TPS dimulai setelah pemungutan suara selesai (………… WIB) dan berakhir pada hari (…….….)
15. Bahwa rapat penghitungan suara dipimpin oleh Ketua KPPS dan dihadiri oleh Saksi (sebutkan siapa dan partai/peserta pemilu apa saja)
16. Bahwa sebelum dilaksanakan rapat perhitungan suara Anggota KPPS mengatur sarana dan pra sarana dalam perhitungan suara yang meliputi:
a. Tempat rapat penghitungan suara serta papan atau tempat memasang formulir:
1) Model C.HASIL-PPWP;
2) Model C.HASIL-DPR;
3) Model C.HASIL-DPD;
4) Model C.HASIL-DPRD-PROV, Model C.HASIL-DPRA, Model C.HASIL-DPRP, Model C.HASIL-DPRPB, Model C.HASIL-DPRPT, Model C.HASIL-DPRPS, Model C.HASIL-DPRPP, atau Model C.HASIL-DPRPBD;
5) Model C.HASIL-DPRD-KAB/KOTA atau Model C.HASIL-DPRK b. tempat duduk KPPS, Saksi, dan Pengawas TPS;
c. alat keperluan administrasi;
d. formulir penghitungan suara di TPS;
e. sampul kertas/kantong plastik pembungkus;
f. segel;
g. kotak suara serta menyiapkan kuncinya; dan h. peralatan TPS lainnya.
17. Bahwa KPPS menghitung
a. jumlah Pemilih terdaftar dalam salinan DPT yang tercantum dalam formulir Model A-Kabko Daftar Pemilih yang memberikan suara untuk masingmasing jenis Pemilu;
b. jumlah Pemilih terdaftar dalam DPTb yang tercantum dalam formulir Model A-Daftar Pemilih Pindahan yang memberikan suara untuk masing-masing jenis Pemilu;
c. jumlah surat suara yang diterima termasuk surat suara cadangan untuk masing-masing jenis Pemilu;
d. jumlah surat suara yang dikembalikan oleh Pemilih karena rusak atau keliru dicoblos untuk masingmasing jenis Pemilu;
e. jumlah surat suara yang tidak digunakan termasuk sisa surat suara cadangan untuk masing-masing jenis Pemilu
18. Ketua KPPS memimpin rapat penghitungan suara setelah pemungutan suara selesai dan dilakukan secara terbuka. Berdasarkan hasil pengawasan rapat pengitungan dilakukan di tempat yang terang dan dapat penerangan yang cukup atau tidak (coret salah satu).
19. Penghitungan surat suara dilakukan secara berurutan atau tidak (coret salah satu). Mulai dari:
a. Presiden dan Wakil Presiden;
b. DPR;
c. DPD;
d. DPRD Provinsi; dan e. DPRD Kabupaten/Kota.
(Jika tidak berurutan, sebutkan urutannya sesuai fakta di lapangan) 20. Ketua dan Anggota KPPS melakukan penghitungan suara untuk setiap
jenis pemilu dengan mepedomani sesuai dengan Pasal 52 ayat (3) Peraturan KPU Nomor 25 Tahun 2023 tentang Pemungutan dan Penghitungan Suara Dalam Pemilihan Umum.
21. Hasil penghitungan suara Berdasarkan jenis pemilu :
a. Presiden dan Wakil Presiden adalah Paslon 1 (…. Suara), Paslon 2 (…. Suara), Paslon 3 (….. suara);
b. DPD adalah nomor urut (…… memperoleh …. Suara) dst;
c. DPR adalah total suara partai (….. suara) terdiri dari suara partai (…. Suara), caleg nomor urut (….. atasnama …. Memperoleh ….
Suara) dst;
d. DPRD Prov adalah total suara partai (….. suara) terdiri dari suara partai (…. Suara), caleg nomor urut (….. atasnama …. Memperoleh
…. Suara) dst;
e. DPRD Kab/Kota adalah total suara partai (….. suara) terdiri dari suara partai (…. Suara), caleg nomor urut (….. atasnama ….
Memperoleh …. Suara) dst;
22. Hasil penghitungan perolehan suara dicatat ke dalam formulir antara lain:
a. Model C.HASIL-PPWP untuk jenis pemilu Presiden dan Wakil Presiden ;
b. Model C.HASIL-DPR untuk jenis pemilu DPR RI;
c. Model C.HASIL-DPD untuk jenis pemilu DPD;
d. Model C.HASIL-DPRD-PROV untuk jenis pemilu DPRD Provinsi ; e. Model C.HASIL-DPRD-KAB/KOTA untuk jenis pemilu DPRD
Kabupaten/Kota. (jelaskan apabbila terdapat kekeliruan tertukar pengisian sesuai formular model C)
23. Bahwa hasil pengawasan terhadap proses penghitungan perolehan suara sama dengan surat suara yang digunakan pemilih (jika tidak sesuai jelaskan kronologisnya)
24. Ketua KPPS dibantu dengan Anggota KPPS memberi tanda silang pada bagian luar surat suara yang memuat tempat, nomor, alamat TPS, dan tanda tangan ketua KPPS dalam keadaan terlipat dengan menggunakan spidol atau bolpoin terhadap:
a. surat suara yang tidak digunakan;
b. sisa surat suara cadangan;
c. surat suara yang rusak; dan/atau d. surat suara yang keliru dicoblos.
25. Ketua dan Anggota KPPS serta Saksi yang hadir menandatangani formulir sebagaimana tersebut dalam poin 22 diatas.
(jika terdapat saksi yang hadir tidak bersedia menandatangani formulir wajib dicatat sebagai catatan kejadian khusus dengan mencantumkan alasan dalam formulir Model C.KEJADIAN KHUSUS DAN/ATAU KEBERATAN SAKSI KPU)
26. Bahwa Formulir yang telah ditandatangani sebagaimana disebut pada poin 22 diatas, dibuat dalam bentuk Dokumen Elektronik dengan menggunakan Sirekap.
27. Saksi, Pengawas TPS, pemantau Pemilu, atau masyarakat yang hadir pada rapat penghitungan suara diberi kesempatan untuk mendokumentasikan formulir sebagaimana disebut pada poin 22 diatas.
28. Setelah formulir selesai dilakukan penandatanganan, ketua KPPS dibantu anggota KPPS mengisi formulir:
a. Model C.HASIL SALINAN-PPWP;
b. Model C.HASIL SALINAN-DPR;
c. Model C.HASIL SALINAN-DPD;
d. Model C.HASIL SALINAN-DPRD-PROV; dan e. Model C.HASIL SALINAN-DPRD-KAB/KOTA.
(Jika terjadi kejadian khusus dan/atau keberatan saksi diuraikan secara jelas dan dimasukkan ke dalam formulir Model C.KEJADIAN KHUSUS DAN/ATAU KEBERATAN SAKSI-KPU) 29. KPPS menggandakan formulir sebagaimana dimaksud dalam poin 22
menggunakan alat penggandaan yang disediakan di TPS, berupa ……
(printer, mesin fotocopy dll)
30. Ketua KPPS dan Anggota KPPS menandatangani formulir sebagaimana dimaksud dalam poin 24 dan hasil penggandaan ditandatangani oleh Saksi yang hadir. (Apabila terdapat saksi yang tidak berkenan mendatangani maka diuraikan secara jelas dan dimasukkan ke dalam formulir Model C.KEJADIAN KHUSUS DAN/ATAU KEBERATAN SAKSI-KPU)
31. KPPS menyampaikan hasil penggandaan yang telah ditandatangani kepada setiap saksi, pengawas TPS, dan PPK melalui PPS yang hadir pada hari yang sama/pada tanggal 15 Februari 2024 pada pukul …..
WIB (Apabila tidak menyampaikan hasil penggandaan sampaikan saran perbaikan secara lisan kepada KPPS, uraian kronologisnya dalam laporan hasil pengawasan)
32. Bahwa pengisian formulir sebagaimana dimaksud dalam poin 18 dilakukan oleh KPPS (jika ditemukan pengisian formulir tersebut oleh
selain KPPS, berikan saran perbaikan secara lisan uraian kronologisnya)
33. Ketua KPPS dibantu Anggota KPPS Menyusun dan memasukan formulir sebagaimana poin 18 ke dalam satu sampul kertas dan disegel. (Jika tidak dilakukan sebagaimana ketentuan tersebut, maka sampaikan saran perbaikan secara lisan dan catat dalam laporan hasil pengawasan)
34. Formulir sebagaimana dimaksud dalam poin 24 dimasukkan ke dalam sampul kertas dan disegel selanjutnya dimaksud kedalam kantong plastik ziplok.
35. Petugas KPPS memasukkan Formulir kedalam satu sampul kertas kemudian disegel, yang terdiri dari formulir:
a. model C.KEJADIAN KHUSUS DAN/ATAU KEBERATAN SAKSI- KPU, dan Model A-Surat Pindah Memilih, formulir Model C.DAFTAR HADIR PEMILIH TETAP-KPU, Model C.DAFTAR HADIR PEMILIH TAMBAHAN-KPU, Model C.DAFTAR HADIR PEMILIH KHUSUS-KPU, Model A-Kabko Daftar Pemilih-KPU, dan Model A- Daftar Pemilih Pindahan-KPU.
b. Model C.PENDAMPING-KPU, Model C. PEMBERITAHUAN-KPU, dan Tanda Terima; dan
c. pemberitahuan bagi Pemilih yang tidak terdistribusi.
36. Surat suara presiden dan wakil presiden, surat suara DPR, surat suara DPD, surat suara DPRD Provinsi, dan surat suara DPRD Kabupaten/Kota yang dinyatakan tidak sah, tidak digunakan/ /tidak terpakaitermasuk sisa surat suara Cadangan, dan rusak dan/atau keliru dicoblos. Masing-masing sesuai jenis pemilunya dimasukkan kedalam sampul kertas dan disegel dan dimasukkan ke dalam kotak suara. Pada bagian luar kotak suara ditempel label, disegel, dan dipasang gembok atau alat pengaman lainnya sebagai bahan untuk rekapitulasi penghitungan suara di tingkat kecamatan atau nama lain.
*Pastikan semua kejadian khusus dicatat oleh KPPS pada Formulir Model C- Kejadian Khusus dan sesuai dengan kronologis kejadian
IV. Informasi Dugaan Pelanggaran 1. Peristiwa
a. Peristiwa : ...
...
...
...
b. Tempat Kejadian : ...
c. Waktu Kejadian : ...
d. Pelaku : ...
...
e. Alamat : ...
...
2. Saksi-Saksi
1) Nama : ...
Alamat : ...
2) Nama : ...
Alamat : ...
3. Alat Bukti: - 4. Barang Bukti:
a. ...
b. ...
c. ...
5. Uraian Singkat Dugaan Pelanggaran:
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
6. Fakta dan Keterangan:
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
7. Analisa:
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
V. Informasi Potensi Sengketa
1. Peristiwa:
d. Peserta Pemilu : ……….
e. Tempat Kejadian : ……….
f. Waktu Kejadian : ……….
2. Obyek Sengketa:
e. Bentuk objek sengketa : ……….
……….
f. Identitas objek sengketa : ……….
……….
g. Hari/Tanggal dikeluarkan : ……….
h. Kerugian langsung : ……….
……….
3. Uraian Singkat Potensi Sengketa:
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
(Nama Kab/Kota), ...
Pengawas Pemilu,
………. (………..)
VI. Dokumentasi
