Jln Raya Sukamantri No 83 Sukamantri Facebook: Panwaslu Kecamatan Sukamantri Instragram: @panwascamsukamantri
FORMULIR MODEL.A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU NOMOR : 002/LHP/PM.01.02/3207/2/2024
I. Data Pengawas Pemilihan
a. Tahapan Yang Diawasi : Pengawasan Pengadaan dan Pendistribusian Perlengkapan Pemungutan Suara, Dukungan Perlengkapan Lainnya, dan
Perlengkapan Pemungutan Suara Lainnya dalam Pemilihan Umum
b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan
: 1. Joharudin
c. Jabatan : 1. Stap Pelaksana SDMO
d. Nomor Surat Perintah Tugas : 004/PM.00.02/K.JB-05.26/2/2024
e. Alamat : 1. Desa Mekarwangi Kecamatan Sukamantri
II. Kegiatan Pengawasan
a. Bentuk : Pengawasan Langsung
b. Tujuan : Melakukan Pengawasan Pengadaan dan Pendistribusian Perlengkapan Pemungutan Suara, Dukungan Perlengkapan Lainnya, dan Perlengkapan Pemungutan Suara Lainnya dalam Pemilihan Umum
c. Sasaran : PPK Kecamatan Sukamantri
3 d. Waktu dan Tempat : Pukul 18.00 WIB s.d. 1 8 .45 hari Kamis 2
Februari 2024 di Kecamatan Sukamantri.
III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan
Berdasarkan hasil Pengawasan Langsung yang dilakukan oleh Saudara Joharudin Staf Pelaksana Non PNS Divisi SDMO Panwaslu Kecamatan Sukamantri pada hari Kamis 12 Januari 2024 sekitar pukul 18.00 WIB s/d 18.45 WIB bertempat di Sekretariat PPK Kecamatan Sukamantri terkait Pemasangan Pendistribusian Pengadaan dan Pendistribusian Perlengkapan Pemungutan Suara, Dukungan Perlengkapan Lainnya, dan Perlengkapan Pemungutan Suara Lainnya dalam Pemilihan Umum, didapatkan hasil sebagai berikut:
1. Telah Didistribusikan Pengadaan dan Pendistribusian Perlengkapan Pemungutan Suara, Dukungan Perlengkapan Lainnya, dan Perlengkapan Pemungutan Suara Lainnya dalam Pemilihan Umum yang berupa Bilik suara Yang dikirm dari KPU Kabupaen ciamis Lewat Transporter Petugas Pos, Supir Yang Bernama Agus dan Kondektur atas Nama Piyagi dengan menggunakan Mobil Gran Max Berplat nomor AB 8358 EU, Logistik yang diterima adalah Bilik Suara Yang jumlahnya 292 dan kuaitas logistic dengan keadaan baik.
IV. Informasi Dugaan Pelanggaran 1. Peristiwa
a. Peristiwa : ………
b. Tempat Kejadian : ………
c. Waktu Kejadian : ………
d. Pelaku : ………
e. Alamat 2. Saksi
: ………
a. Nama : ………
Alamat : ………
b. Nama : ………
Alamat : ………
3. Alat Bukti
a. ……….…
b. ……….…
c. ……….…
4. Barang Bukti
a. ……….…
b. ……….…
c. ……….…
4 5. Uraian Singkat Dugaan Pelanggaran
………
………
6. Fakta dan Keterangan
………
………
………
7. Analisis
………
………
V. Informasi Potensi Sengketa 1. Peristiwa
a. Peserta Pemilu : ……….
b. Tempat kejadian : ……….
c. Waktu kejadian : ……….
2. Objek Sengketa
a. Bentuk objek sengketa : ………....
b. Identita objek sengketa : ………....
c. Hari/tanggal dikeluarkan : ………....
d. Kerugian langsung : ………....
3. Uraian Singkat Potensi Sengketa
………
Pengawas Pemilu 1,
JOHARUDIN
DOKUMENTASI LAPORAN HASIL PENGAWASAN NOMOR : 012/LHP/PM.01.02/3207/1/2024
