Jln Raya Sukamantri No 83 Sukamantri Facebook: Panwaslu Kecamatan Sukamantri Instragram: @panwascamsukamantri
FORMULIR MODEL.A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU NOMOR : 003/LHP/PM.01.02/3207/2/2024
I. Data Pengawas Pemilihan
a. Tahapan Yang Diawasi : Pengawasan Pengadaan dan Pendistribusian Perlengkapan Pemungutan Suara, Dukungan Perlengkapan Lainnya, dan
Perlengkapan Pemungutan Suara Lainnya dalam Pemilihan Umum
b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan
: 1. Popo Hasan Mustopa 2. Jajang Hidayat
3. Joharudin
4. Irpan Maolana Malik
c. Jabatan : 1. Ketua Panwaslu Kecamatan Sukamantri 2. Anggota Panwaslu Kec.Sukamantri 3. Staf SDMO
4. Staf HPPH
d. Nomor Surat Perintah Tugas : 004/PM.00.02/K.JB-05.26/2/2024
e. Alamat : 1.Desa Sukamantri Kecamatan Sukamantri 2. Desa Tenggerraharja Kecamatan
Sukamantri
3. Desa Mekarwangi Kecamatan Sukamantri 4. Desa Cibeureum Kecamatan Sukamantri
II. Kegiatan Pengawasan
a. Bentuk : Pengawasan Langsung
b. Tujuan : Melakukan Pengawasan Pengadaan dan Pendistribusian Perlengkapan Pemungutan Suara, Dukungan Perlengkapan Lainnya, dan Perlengkapan Pemungutan Suara Lainnya dalam Pemilihan Umum
c. Sasaran : PPK Kecamatan Sukamantri
d. Waktu dan Tempat : Pukul 13.25 WIB s.d. 14 .55 hari Sabtu 3 Februari 2024 di Kecamatan Sukamantri.
III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan
Berdasarkan hasil Pengawasan Langsung yang dilakukan oleh Saudara Popo Hasan Mustopa Sebagai Ketua Panwaslu Kecamatan Sukamantri, Jajang Hidayat Sebagai Anggota Panwaslu Kecamatan Sukamantri, Joharudin Sebagai Staf Divisi SDMO Panwaslu Kecamatan Sukamantri dan Irpan Maolana Malik Sebagai Staf HPPH, pada hari Sabtu 03 Februari 2024 sekitar pukul 13.25 WIB s/d 14.55 WIB bertempat di Sekretariat PPK Kecamatan Sukamantri terkait Pemasangan Pendistribusian Pengadaan dan Pendistribusian Perlengkapan Pemungutan Suara, Dukungan Perlengkapan Lainnya, dan Perlengkapan Pemungutan Suara Lainnya dalam Pemilihan Umum, didapatkan hasil sebagai berikut:
1. Telah Didistribusikan Pengadaan dan Pendistribusian Perlengkapan Pemungutan Suara, Dukungan Perlengkapan Lainnya, dan Perlengkapan Pemungutan Suara Lainnya dalam Pemilihan Umum yang berupa Kotak Suara DPRD Kab/Kota Yang dikirm dari KPU Kabupaen ciamis Lewat Transporter Petugas Pos, Supir yang Bernama Egi dan Kondektur atas Nama Jajang dengan menggunakan Mobil Box Berplat nomorZ 8 6 5 7 W Q , Logistik yang diterima adalah Kotak Suara DPRD Kab/Kota jumlahnya 73 dan kuaitas logistic dengan keadaan baik.
IV. Informasi Dugaan Pelanggaran 1. Peristiwa
a. Peristiwa : ………
b. Tempat Kejadian : ………
c. Waktu Kejadian : ………
d. Pelaku : ………
e. Alamat 2. Saksi
: ………
a. Nama : ………
Alamat : ………
b. Nama : ………
Alamat : ………
3. Alat Bukti
a. ……….…
b. ……….…
c. ……….…
4. Barang Bukti
a. ……….…
b. ……….…
c. ……….…
5. Uraian Singkat Dugaan Pelanggaran
………
………
6. Fakta dan Keterangan
………
………
………
7. Analisis
………
………
V. Informasi Potensi Sengketa 1. Peristiwa
a. Peserta Pemilu : ……….
b. Tempat kejadian : ……….
c. Waktu kejadian : ……….
2. Objek Sengketa
a. Bentuk objek sengketa : ………....
b. Identita objek sengketa : ………....
c. Hari/tanggal dikeluarkan : ………....
d. Kerugian langsung : ………....
3. Uraian Singkat Potensi Sengketa
………
Pengawas 1 Pengawas 2
Popo Hasan Mustopa Jajang Hidayat
Pengawas 3 Pengawas 4
Joharudin Irpan Maolana Malik
