KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS ILMU ADMINISTRASI
Jl. MT. Haryono 163, Malang 65145, Indonesia
Telp. : +62-341-553737, 568914, 558226 Fax : +62-341-558227 http://fia.ub.ac.id E-mail: [email protected]
SURAT KETERANGAN
Nomor : /UN10.F03.05.04/KM/2018
Yang bertanda tangan dibawah ini Dekan Fakuktas Ilmu Administrasi Universitas Brawijaya Malang, menerangkan bahwa :
1. N a m a : _____________________________________________________
2. NIM. : ______________________________________________________
3. Tempat / Tanggal Lahir : ______________________________________________________
4. Fakultas : ______________________________________________________
5. Program Studi : ___________________________________________________
6. Semester : ______________________________________________________
7. Tahun Akademik : ______________________________________________________
Anak dari :
1. Nama orang tua : ______________________________________________________
2. Pekerjaan : ____________________________________________________
3. NIP. /NRP. / NPP. : ______________________________________________________
4. Pangkat / Golongan / Jabatan : ______________________________________________________
5. Instansi / Perusahaan : ______________________________________________________
bahwa anak tersebut diatas tidak pernah / pernah *) melakukan kegiatan yang melanggar hukum di Fakultas Ilmu Administrasi Universitas Brawijaya.
Surat Keterangan ini dipergunakan untuk mengajukan :
1. Beasiswa : ____________________________________________
2. Instansi/perusahaan/perguruan tinggi/daerah *) : ____________________________________________
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Malang,
Mengetahui, Telah diperiksa,
a.n Dekan Kepala Urusan Keamanan
Wakil Dekan III
Dr. Mochamad Rozikin, M.AP Tohari
NIP. 19630503 198802 1 001 NIP. 19730610 200701 1 002
Catatan :
*) coret yang tidak perlu
