KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS ILMU ADMINISTRASI
Jl. MT. Haryono 163, Malang 65145, Indonesia
Telp. : +62-341-553737, 568914, 558226 Fax : +62-341-558227 http://fia.ub.ac.id E-mail: fia@ub.ac.id
FORMULIR BIODATA UJIAN KOMPREHENSIF PROGRAM SARJANA
A. DATA SARJANA
1. Nama Lengkap (sesuai ijazah terakhir) : _______________________________________________
2. Nomor Induk Mahasiswa : _______________________________________________
3. Program Studi/Minat : _______________________________________________
4. Konsentrasi (diisi bila ada) : _______________________________________________
5. Tempat/Tanggal Lahir : ______________________ / ___/___/_____ (dd/mm/yyyy) 6. Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan
7. Agama : Islam / Kristen / Katolik / Hindu / Budha / ______________
8. Status Perkawinan : Menikah / Belum Menikah
9. Alamat Asal : _______________________________________________
10. Kota Asal : _______________________________________________
11. No.Tlp/HP : _______________________________________________
12. Pekerjaan selain sbg mahasiswa : Tidak Ada / Ada, Sebutkan: ________________________
13. Alamat Kantor (diisi bila ada) : _______________________________________________
14. Telpon Kantor (diisi bila ada) : _______________________________________________
B. DATA ORANG TUA/WALI
1. Nama Orang Tua/Wali : _______________________________________________
2. Pekerjaan Orang Tua/Wali : _______________________________________________
3. Alamat Kantor/Tlp : _______________________________________________
4. Alamat Asal Orang Tua : _______________________________________________
C. RIWAYAT PENDIDIKAN DI FIA UB
1. Tahun Masuk : _____ (yyyy)
2. Asal SMA/SMK : _______________________________________________
3. Jurusan/Minat : IPA, IPS, Bahasa, Lainnya: ________________________
4. Cuti Akademik (diisi bila pernah) : ___ semester D. INFORMASI TAMBAHAN
1. Prestasi yang dimiliki : _______________________________________________
2. Pengalaman Berorganisasi : _______________________________________________
3. Bahasa Asing yang dikuasai : Nilai/Angka Mutu: ____
4. Tempat Magang : _______________________________________________
5. Sertifikat : _______________________________________________
6. keahlian yang dimiliki : _______________________________________________
Malang, a.n. Dekan
Ketua Jurusan Ilmu Administrasi Bisnis
Prof. Dr. Endang Siti Astuti, M.Si NIP. 19530810 198103 2 012 Pas Foto
3 x 4, Berwarna, Background
Biru, Kertas Dof
