KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM JURUSAN MATEMATIKA
Jl. Veteran, Malang 65145, Jawa Timur, Indonesia, Telp-fax: +62-341-571142 http://matematika.ub.ac.id , e-mail: [email protected]
FORMULIR PENDAFTARAN UJIAN PKL
Nama : ……….
NIM : ……….
Program Studi : ……….
Periode Kegiatan : ……….
Instansi/Perusahaan : ……….
Alamat : ……….
Judul Laporan Kegiatan : ……….
Malang, ……….
(Mahasiswa)
Catatan:
Formulir diserahkan ke Administrasi Jurusan Matematika dengan melampirkan:
1. Formulir Persetujuan Ujian PKL yang telah di tandatangani Dosen Pembimbing (Form C-1) 2. Loog Book Aktivitas Kegiatan Setara PKL (Form B-1)
3. Formulir Penilaian Pembimbing Lapang yang sudah diberi nilai (Form B-2) 4. Laporan PKL (Form B-4)
5. Formulir Penilaian Dosen Pembimbing yang sudah di beri nilai (Form B-5)
