KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS ILMU ADMINISTRASI
Jl. MT. Haryono 163, Malang 65145, Indonesia
Telp. : +62-341-553737, 568914, 558226 Fax : +62-341-558227 http://fia.ub.ac.id E-mail: [email protected]
SURAT KETERANGAN
Nomor : /UN10.F03.05.04/KM/2018
Yang bertanda tangan dibawah ini Dekan Fakuktas Ilmu Administrasi Universitas Brawijaya Malang, menerangkan bahwa :
1. N a m a : _________________________________________________
2. NIM. : __________________________________________________
3. Tempat / Tanggal Lahir : __________________________________________________
4. Fakultas : __________________________________________________
5. Program Studi : ________________________________________________
6. Semester : __________________________________________________
7. Tahun Akademik : __________________________________________________
Anak dari :
1. Nama orang tua : _________________________________________________
2. Pekerjaan : _______________________________________________
3. NIP. /NRP. / NPP. : _________________________________________________
4. Pangkat / Golongan / Jabatan : _________________________________________________
5. Instansi / Perusahaan : _________________________________________________
bahwa anak tersebut diatas tidak sedang menerima / menerima *) beasiswa dari instansi/perusahaan/perguruan tinggi/daerah tertentu.
Surat Keterangan ini dipergunakan untuk mengajukan :
1. Beasiswa : ____________________________________________
2. Instansi/perusahaan/perguruan tinggi/daerah *) : ____________________________________________
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Malang,
Mengetahui, Telah dperiksa
a.n. Dekan Kasubbag. Kemahasiswaan & Alumni
Wakil Dekan III
Dr. Mochamad Rozikin, M.AP Imam Prajitno, ST., M.AP
NIP. 19630503 198802 1 001 NIP. 19680331 2000003 1 001
Catatan :
*) coret yang tidak perlu
