KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS ILMU ADMINISTRASI
Jl. MT. Haryono 163, Malang 65145, Indonesia
Telp. : +62-341-553737, 568914, 558226 Fax : +62-341-558227 http://fia.ub.ac.id E-mail: [email protected]
SURAT KETERANGAN
Nomor : /UN10.F03.05.04/KM/2017
Yang bertanda tangan dibawah ini Dekan Fakuktas Ilmu Administrasi Universitas Brawijaya Malang, menerangkan bahwa :
1. N a m a : _________________________________________________ 2. NIM. : __________________________________________________ 3. Tempat / Tanggal Lahir : __________________________________________________ 4. Fakultas : __________________________________________________ 5. Program Studi : ________________________________________________ 6. Semester : __________________________________________________ 7. Tahun Akademik : __________________________________________________
Anak dari :
1. Nama orang tua : _________________________________________________ 2. Pekerjaan : _______________________________________________ 3. NIP. /NRP. / NPP. : _________________________________________________ 4. Pangkat / Golongan / Jabatan : _________________________________________________ 5. Instansi / Perusahaan : _________________________________________________
bahwa anak tersebut diatas tidak sedang menerima / menerima *) beasiswa dari instansi/perusahaan/perguruan
tinggi/daerah tertentu.
Surat Keterangan ini dipergunakan untuk mengajukan :
1. Beasiswa : ____________________________________________ 2. Instansi/perusahaan/perguruan tinggi/daerah *) : ____________________________________________
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Malang,
Mengetahui, Telah dperiksa
a.n. Dekan Kasubbag. Kemahasiswaan & Alumni Pembantu Dekan III
Dr. Sri Mangesti Rahayu, M.Si Fifin Ramadiyani, S.Sos NIP. 19550902 198202 2 001 NIP. 19732210 200701 2 001
Catatan :
