Surat Keterangan Tidak Menerima Beasiswa Kemristek

Loading.... (view fulltext now)

Teks penuh

(1)

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

FAKULTAS ILMU ADMINISTRASI

Jl. MT. Haryono 163, Malang 65145, Indonesia

Telp. : +62-341-553737, 568914, 558226 Fax : +62-341-558227 http://fia.ub.ac.id E-mail: fia@ub.ac.id

SURAT KETERANGAN

Nomor : /UN10.F03.05.04/KM/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Dekan Fakuktas Ilmu Administrasi Universitas Brawijaya Malang, menerangkan bahwa :

1. N a m a : _________________________________________________ 2. NIM. : __________________________________________________ 3. Tempat / Tanggal Lahir : __________________________________________________ 4. Fakultas : __________________________________________________ 5. Program Studi : ________________________________________________ 6. Semester : __________________________________________________ 7. Tahun Akademik : __________________________________________________

Anak dari :

1. Nama orang tua : _________________________________________________ 2. Pekerjaan : _______________________________________________ 3. NIP. /NRP. / NPP. : _________________________________________________ 4. Pangkat / Golongan / Jabatan : _________________________________________________ 5. Instansi / Perusahaan : _________________________________________________

bahwa anak tersebut diatas tidak sedang menerima / menerima *) beasiswa dari instansi/perusahaan/perguruan

tinggi/daerah tertentu.

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk mengajukan :

1. Beasiswa : ____________________________________________ 2. Instansi/perusahaan/perguruan tinggi/daerah *) : ____________________________________________

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Malang,

Mengetahui, Telah dperiksa

a.n. Dekan Kasubbag. Kemahasiswaan & Alumni Pembantu Dekan III

Dr. Sri Mangesti Rahayu, M.Si Fifin Ramadiyani, S.Sos NIP. 19550902 198202 2 001 NIP. 19732210 200701 2 001

Catatan :

Figur

Memperbarui...

Referensi

Memperbarui...