KUESIONER DQLCTQ
(Diabetes Quality of Life Clinical Trial/Questionnaire)
Berilah tanda centang (√) pada kotak kecil didepan angka, sesuai kondisi Anda untuk setiap satu pertanyaan, yang menurut Anda paling mencerminkan kondisi kesehatan Anda selama sebulan terakhir.
N O
PERTANYAAN KONDISI ANDA
1. Bagaimana kondisi kesehatan Anda pada umumnya selama sebulan terakhir?
□ Amat sangat baik
□ Baik sekali
□ Baik
□ Biasa-biasa saja
□ Buruk 2. Dibandingkan dengan saat
sebelum menderita Diabetes Melitus (DM), bagaimana dengan kondisi status kesehatan anda secara menyeluruh pada saat ini?
□ Lebih baik dibanding dengan sebelum sakit diabetes
□ Agak lebih baik dibanding sebelum sakit diabetes
□ Kira-kira sama dengan sebelum sakit diabetes
□ Agak lebih buruk dibanding sebelum sakit diabetes
□ Sangat buruk dibanding sebelum sakit diabetes
N O
PERTANYAAN KONDISI ANDA
3. Apakah diabetes mellitus mengganggu aktivitas sehari-hari?
Sangat terbatas
Agak terbatas
Tidak terbatas
sama sekali a. Aktivitas berat
(mengangkat benda berat, berlari atau mengikuti olahraga berat seperti sepak bola) b. Aktivitas sedang
(memindahkan meja, membawa belanjaan) c. Jalan menanjak atau
naik beberapa anak tangga
d. Menekuk, mengangkat, membungkukkan badan e. Berjalan >200 meter f. Makan
N O
PERTANYAAN KONDISI ANDA 4. Selama 4 minggu
terakhir seberapa seringkah Anda
Setiap waktu
Sangat sering
seri ng
kad ang
jarang Tidak pernah a. Merasa capek
b. Berkecil hati/minder c. Mempunyai
banyak tenaga d. Merasa berat
badan turun karena sakit e. Merasa penuh
semangat f. Takut karena
masalah kesehatan g. Memiliki
cukup tenaga untuk
melakukan apa yang ingin anda lakukan h. Kesehatan
anda
mengkhawatir kan hidup anda
i. Merasa lelah j. Frustasi
dengan kesehatan anda k. Putus asa
menghadapi masalah N
O
PERTANYAAN KONDISI ANDA 5. Selama 4 minggu
terakhir berapa kali anda:
Setiap
waktu Sangat sering seri
ng kad
ang jarang Tidak pernah a. Sangat
cemas/ketakut
an
b. Tenang/damai c. Merasa rendah
hati dan sedih d. Menjadi orang
yang bahagia e. Merasa sangat sedih hingga tak satu pun yang dapat membuat anda bahagia
No. PERTANYAAN KONDISI ANDA
6. Apakah anda merasa puas dengan:
Sangat mengec ewakan
Meng ecewa kan
Tidak memuas
kan
Memua skan
Sangat memuask
an a. Jumlah waktu
untuk mengatur diabetes
b. Jumlah waktu untuk periksa c. Kadar gula
darah anda d. Pengobatan
anda sekarang e. Variasi menu yang dapatkan dalam makanan anda
f. Dampak/beban diabetes anda terhadap keluarga g. Pengetahuan
anda tentang diabetes h. Tidur anda i. Hubungan sosial dan persahabatan anda
j. Kehidupan seks anda
k. Pekerjaan atau kegiatan rumah tangga anda
l. Penampilan tubuh (misal berat badan) m. Waktu yang
anda habiskan untuk
berolahraga n. Waktu santai o. Kehidupan anda
umumnya
7. Pertanyaan mengenai pengobatan diabetes Anda sebulan yang lalu. Berilah tanda centang (√) pada salah satu dari nomor 1 sampai dengan 7 yang paling sesuai dengan Anda
a. Seberapa jauh anda merasa diabetes anda terkontrol dalam sebulan terakhir?
Tidak terkontrol Sangat
sama sekali Terkontrol
□ 1 □2 □3 □4 □5 □6 □7
b. Sepuas apakah anda dengan pengobatan pil atau insulin anda dalam sebulan terakhir?
Tidak puas Sangat puas
sama sekali
□ 1 □2 □3 □4 □5 □6 □7
c. Bagaimana harapan anda terhadap adanya pengobatan insulin atau pil dimasa-masa selanjutnya?
Tidak berharap Sangat Berharap sama sekali
□ 1 □2 □3 □4 □5 □6 □7
8. Pertanyaan berikut menanyakan pendapat Anda tentang kebebasan dalam menentukan pilihan makanan dan aktivitas yang akan Anda lakukan.
Selama sebulan terakhir, seberapa sering yang Anda miliki dalam:
Setiap Sangat Sering Kadang- Jarang Tidak waktu sering kadang pernah
a. Seberapa sering anda dapat makan atau menikmati snack anda
□ □ □ □ □ □
b. Makan-makan atau makan snack jauh dari rumah (sembunyi-
□ □ □ □ □ □
sembunyi)
c. Jadwal makan atau snack anda sudah sesuai dengan waktu yang dianjurkan
□ □ □ □ □ □
a. Jenis makanan yang anda makan sudah sesuai dengan yang dianjurkan
□ □ □ □ □ □
b. Jumlah makan yang anda makan sudah sesuai dengan yang dianjurkan
□ □ □ □ □ □
c. Merencanakan kegiatan fisik anda (seperti jalan-jalan, olahraga, dan sebagainya)
□ □ □ □ □ □
d. Merencanakan kegiatan sosial anda (seperti pesta, mengunjungi keluarga dan teman)
□ □ □ □ □ □
e. Merencanakan kegiatan harian anda (seperti kerja, sekolah, menata rumah)
□ □ □ □ □ □
f. Mengikuti kegiatan tidak tetap (pesta, pernikahan, rapat)
□ □ □ □ □ □
g. Mengubah rencana Anda pada kegiatan tidak tetap
□ □ □ □ □ □
9. Berikut adalah keluhan yang berhubungan dengan kencing manis. Mohon diisi seberapa sering anda mengalami gejala dalam 4 minggu terakhir dan seberapa mengganggu keluhan tersebut?
Dalam 4 minggu terakhir seberapa sering anda mengalami
Setiap Sangat Sering Kadang- Jarang Tidak waktu sering kadang pernah
a. Pandanganan kabur (tidak bisa dibantu dengan kaca mata)
□ □ □ □ □ □
b. Mual □ □ □ □ □ □
c. Lemah/lesu □ □ □ □ □ □ d. Haus/mulut terasa
kering
□ □ □ □ □ □
e. Sangat lapar □ □ □ □ □ □
f. Terlalu sering kencing
□ □ □ □ □ □
g. Kesemutan pada kaki dan tangan
□ □ □ □ □ □
