KUESIONER
HUBUNGAN PEMAKAIAN KONTRASEPSI HORMONAL DENGAN KENAIKAN BERAT BADAN AKSEPTOR KB DI PMB
I. Identitas akseptor KB suntik 1. Umur :
2. Pendidikan : 3. Pekerjaan : II. Jenis KB suntik:
1. 1 (satu) bulan 2. 3 (tiga) bulan
III. Lama pemakaian KB suntik 1. ≤ 2 tahun
2. > 2 tahun IV.
IV. Berat badan akseptor KB
NO Kuesioner Kilogram (Kg) Kenaikan Berat Badan YA TIDAK 1. Berat badan Sebelum
pemakaian KB suntik
2. Berat badan Setelah pemakaian KB suntik
3. Kenaikan berat badan selama pemakaian KB suntik
4. Berapakah Umur anda sekarang <25 tahun
5. Berapakah umur anda sekarang >30thn – 45 thn 6. Sudah berapa lama ber KB
<1tahun / >1tahun
7. Apakah kb suntik sangat berpengaruh pada berat badan
?