PETUNJUK PENGISIAN
1. Kuesioner ini terdiri atas beberapa pertanyaan yang mungkin sesuai dengan pengalaman Bapak/Ibu/Saudara dalam mengahadapi situasi kehidupan sehari- hari.
2. Berilah tanda centang (√) pada salah satu kolom yang paling sesuai dengan pengalaman Bapak/Ibu/Saudara selama 4 minggu terakhir.
3. Tidak ada jawaban yang benar ataupun salah, oleh karena itu isilah sesuai dengan keadaan diri Bapak/Ibu/Saudara yang sebenarnya.
DATA DIRI
1. Kode Responden :
2. Usia :
3. Jenis Kelamin :
( ) Laki-laki ( ) Perempuan
4. Pekerjaan :
( ) Swasta ( ) PNS ( ) Ibu Rumah Tangga ( ) Wiraswasta ( ) Nelayan ( ) Lainnya
5. Status Perkawinan ( ) Menikah ( ) Belum Menikah ( ) Janda / Duda 6. Lama Menderita Diabetes:
( ) 1-3 tahun ( ) >6 tahun ( ) 4-6 tahun
