(Lampiran 4)

LAMPIRAN IV

PERATURAN KEPALA PUSAT

PELAPORAN DAN ANALISIS TRANSAKSI KEUANGAN NOMOR: PER-

09 I r.o2.2 IPPATKI ⁰⁹ I

12

TENTANG TATA CARA PENYAMPAIAN LAPORAN TRANSAKSI KEUANGAN

MENCURIGAKAN DAN LAPORAN TRANSAKSI KEUANGAN TUNAI BAGI PENYEDIA JASA KEUANGAN

FORMULIR PENYAMPAIAN LAPORAN SECARA NON-ELEKTRONIS

Tempat, Tanggal Bulan Tahun

No.

^:

Lampiran

^:

Kepada Yth.,

.

Kepala Pusat Pelaporan dan Analisis Transaksi Keuangan

Jl. Ir.

H. Juanda No. 35

JAKARTA 10120

Perihal

:

Pemberitahuan Penyampaian

Laporan

Transaksi Keuangan Mencurigakan dan/atau Laporan

Transaksi

Keuangan Tunai Secara Non-Elektronis

I

Sehubungan

dengan

dengan

ini

kami ^:

1. Nama (diisi nama perusahaan)

2. Kode PJK** (diisi kode PJK)

3. Alasan

(diisi

dengan alasan

PJK

Pelaporan Secara Non Elektronis)

memberitahukan bahwa kami menyampaikan Laporan

Transaksi Keuangan Mencurigakan

dan/atau

Laporan Transaksi Keuangan Tunai secara non-elektronis.

Demikian agar maklum.

NAMA PJK Pengurus PJK

* Pasal 16 ayat _{21

** _{Kode PJK} yang diberikan oleh PPATK

/ ^KEPALA PUSAT PELAPORAN

DAN

_uI

[h/

uNuLISIS TRANSAKSI KEUANGAN,

1

YUSUF