A. Konsep penyakit 1. Definisi
Menurut Andhini, (2017) demam dengue (DD) adalah suatu penyakit infeksi akut, yang disebabkan oleh virus Dengue yang mempunyai 4 macam serotipe (DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4). Menurut Darmawan, (2019) demam dengue/DD adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot atau nyeri sendi yang disertai leukopenia, ruam, limfadenopati, trombositopenia dan ditesis hemoragik. Sedangkan menurut Soedarto, (2012) demam dengue adalah infeksi virus dengue yang disertai dengan demam di ikuti dengan gejala lain. Jadi dari beberapa teori diatas dapat disimpilkan bahwa DD adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue ( DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4) disertai dengan demam, nyeri otot atau sendi dapat disertai leukopeni, ruam, limfadenopati, trombositopenia dan ditesis hemoragik.
Menurut WHO DHF dibagi dalam 4 derajat yaitu (Nurarif &
Kusuma, 2015):
a. Derajat I yaitu demam disertai gejala klinik khas dan satu-satunya manifestasi perdarahan dalam uji tourniquet positif, trombositopenia, himokonsentrasi.
b. Derajat II yaitu seperti derajat I, disertai dengan perdarahan spontan pada kulit atau perdarahan di tempat lain.
c. Derajat III yaitu ditemukannya kegagalan sirkulasi, ditandai oleh nadi cepat dan lemah, tekanan darah menurun (20 mmHg atau kurang) atau hipotensi disertai dengan sianosis di sekitar mulut, kulit dingin dan lembab dan anak tampak gelisah.
d. Derajat IV yaitu syok berat, nadi tidak teraba dan tekanan darah tidak teratur.
2. Etiologi
Demam dengue pertama kali muncul di Pakistan pada tahun 1994- 1995 di Karachi. Penularan infeksi virus Dengue terjadi melalui vector nyamuk genus Aedes (terutama A. Aegypti dan A. Albopticus).
Peningkatan kasus setiap tahunnya berkaitan dengan sanitasi lingkungan dengan tersedianya tempat perindukan bagi nyamuk betina yaitu bejana yang berisi air jernih (bak mandi, kaleng bekas dan tempat penampungan air lainnya). Masa inkubasi virus dengue dalam manusia berkisar antara 3- 14 hari sebelum gejala muncul. Gejala klinis rata-rata muncul pada hari ke 4-7, sedangkan masa inkubasi ekstrinsik (di dalam tubuh nyamuk) berlangsung sekitar 8-10 hari (Hadinegoro et al., 2004)
Virus dengue merupakan RNA virus dengan nukleokapsid ikosahedral dan dibungkus oleh lapisan kapsul lipid. Virus ini termasuk kedalam kelompok arbovirus B, famili Flaviviridae, genus Flavivirus.
Flavivirus merupakan virus yang berbentuk sferis, berdiameter 45-60 nm, mempunyai RNA positif sense yang terselubung, bersifat termolabil, sensitif terhadap inaktivasi oleh dietil eter dan natrium dioksikolat, stabil pada suhu 70 derajat celcius. Virus dengue mempunyai 4 serotipe, yaitu DEN 1, DEN 2, DEN 3, DEN 4.
Virus penyebab demam berdarah memiliki karakteristiknya masing-masing. Virus pertama, dikenal dengan nama DEN-1, yang akan sangat mudah menyebar, meskipun pada daerah yang belum pernah terjangkit sebelumnya. Meskipun penyebarannya dinilai cepat, virus DEN- 1 tidak menyebabkan pengidapnya sakit parah, meskipun mewabah di suatu daerah. Virus ini paling mudah ditularkan karena sifatnya yang kuat ketika berada dalam tubuh nyamuk maupun manusia. DEN-2 dan DEN-3, yaitu virus demam berdarah yang dinilai paling ganas, karena cenderung menyebabkan pengidapnya sakit parah. Jika terpapar kedua virus tersebut, pengidap akan memiliki tingkat keparahan penyakit yang tinggi. DEN-2 dan DEN-3 akan bermutasi dengan baik pada tubuh manusia, sehingga akan sulit untuk diatasi. Terakhir adalah DEN-4, yaitu jenis virus yang paling sedikit ditemukan dan tidak bersifat ganas. Virus ini juga paling jarang diteliti, karena paling sedikit jumlah penyebarannya
3. Patofisiologi
Walaupun demam dengue (DD) dan demam berdarah dengue (DBD) disebabkan oleh virus yang sama, tapi mekanisme patofisiologisnya yang berbeda yang menyebabkan perbedaan klinis.
Perbedaan yang utama adalah hemokonsentrasi yang khas pada DBD yang bisa mengarah pada kondisi renjatan. Renjatan disebabkan karena kebocoran plasma yang diduga karena proses imunologi. Pada dengue fever hal ini tidak terjadi.
Manifestasi klinis demam dengue timbul akibat reaksi tubuh terhadap masuknya virus. Virus akan berkembang di dalam peredaran darah dan akan ditangkap oleh makrofag. Segera terjadi viremia selama 2 hari sebelum timbul gejala dan berakhir setelah lima hari gejala panas mulai. Makrofag akan segera bereaksi dengan menangkap virus dan memprosesnya sehingga makrofag menjadi APC (Antigen Presenting Cell). Antigen yang menempel di makrofag ini akan mengaktifasi sel T- Helper dan menarik makrofag lain untuk memfagosit lebih banyak virus.
T-helper akan mengaktifasi sel Tsitotoksik yang akan melisis makrofag yang sudah memfagosit virus, juga mengaktifkan sel B yang akan melepas antibodi. Ada 3 jenis antibodi yang telah dikenali yaitu antibodi netralisasi, antibodi hemagglutinasi, antibodi fiksasi komplemen. Proses diatas menyebabkan terlepasnya mediator-mediator yang merangsang terjadinya gejala sistemik seperti demam, nyeri sendi, otot, malaise dan gejala lainnya. Dapat terjadi manifetasi perdarahan karena terjadi agregasi trombosit yang menyebabkan trombositopenia, tetapi trombositopenia ini bersifat ringan. Imunopatogenesis DBD masih merupakan masalah yang kontroversial. Dua teori yang digunakan untuk menjelaskan perubahan patogenesis pada DBD yaitu teori virulensi dan infeksi sekunder (secondary heterologous infection theory).
Sebagai akibat infeksi sekunder oleh tipe virus dengue yang berlainan pada seorang pasien, respon antibodi anamnestik yang akan terjadi dalam waktu beberapa hari mengakibatkan proliferasi dan transformasi limfosit dengan menghasilkan titer tinggi antibodi IgG antidengue. Disamping itu, replikasi virus dengue terjadi juga di dalam
limfosit yang bertransformasi dengan akibat terdapatnya virus dalam jumlah banyak. Hal ini akan mengakibatkan terbentuknya kompleks antigen-antibodi (virus antibody complex) yang selanjutnya akan mengakibatkan aktivasi sistem komplemen.
Pelepasan C3a dan C5a akibat aktivasi C3 dan C5 menyebabkan peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah dan merembesnya plasma dari ruang intravaskuler ke ruang ekstravaskuler. Pada pasien dengan syok berat, volume plasma dapat berkurang sampai lebih dari 30%
dan berlangsung selama 24 – 48 jam. Perembesan plasma yang erat hubungannya dengan kenaikan permeabilitas dinding pembuluh darah ini terbukti dengan adanya peningkatan kadar hematokrit, penurunan kadar natrium dan terdapatnya cairan di dalam rongga serosa (efusi pleura dan asites). Syok yang tidak tertanggulangi secara adekuat akan menyebabkan asidosis dan anoksia, yang dapat berakibat fatal, oleh karena itu pengobatan syok sangat penting guna mencegah kematian (Sukawati S, 2010).
(Erdin. 2018)
4. Tanda dan gejala
Setelah masa inkubasi selama 4-6 hari (berkisar antara 3-14 hari) berbagai gejala prodromal yang tidak khas akan timbul seperti : nyeri kepala, nyeri punggung, dan malaise (kelelahan umum). Tanda-tanda peringatan terjadi 3-7 hari setelah gejala pertama dalam hubungannya dengan penurunan suhu (di bawah 38 ° C / 100 ° F) dan meliputi: sakit parah perut, muntah terus menerus, napas cepat, gusi berdarah, kelelahan, kegelisahan dan darah di muntah. 24-48 jam berikutnya dari tahap kritis dapat mematikan; perawatan medis yang tepat diperlukan untuk menghindari komplikasi dan risiko kematian (Darmawan, 2019).
Gejala klinis pada demam dengue terjadi mendadak yaitu sebagai berikut : suhu meningkat tinggi, kadang-kadang disertai menggigil di ikuti nyeri kepala, muka kemerahan, dalam waktu 24 jam mungkin muncul rasa nyeri di bagian belakang mata terutama pada pergerakan otot mata atau tekanan bola mata, fotofobia nyeri punggung, nyeri otot dan persendian.
Gejala lainnya adalah: tidak ada nafsu makan, berubahnya indra perasa, konstipasi, nyeri perut, nyeri pada lipatan paha, radang tenggorokan, berat ringannya gejala tersebut bervariasi dan biasanya berlangsung selama beberapa hari, antara lain:
a) Demam Suhu tubuh umumnya berkisar antara 39-40℃, bersifat bifasik, berlangsung selama 5-7 hari.
b) Ruam Kemerahan pada muka atau timbulnya ruam menyerupai urtikaria pada wajah, leher, dan dada yang timbul pada fase demam. Ruam makulopapular atau ruam skalatina mulai tampak kira-kira di hari ke tiga atau ke empat. Menjelang masa akhir demam atau segera setelah demam redah, tampak petekia menyeluruh di punggung kaki, lengan, maupun tangan. Petekia yang mengelempokkan di tandai dengan daerah bulat, pucat di antaranya yang merupakan titik normal. Petekia sering kali di sertai rasa gatal.
c) Perdarahan kulit Ujian tourniquet positif atau terdapat petakie.
5. Pemeriksaan penunjang a. Diagnostik
1. Pemeriksaan Fisik 2. Pemeriksaan Thorak b. Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan untuk menunjang diagnosis DBD adalah pemeriksaan darah lengkap, urine, serologi dan isolasi virus. Yang signifikan dilakukan adalah pemeriksaan darah lengkap, selain itu untuk mendiagnosis DBD secara definitif dengan isolasi virus, identifikasi virus dan serologis. Pada pemeriksaan darah pasien DHF akan dijumpai :
1. HB dan PVC meningkat (≥20%) 2. Trombositopenia (≤ 100.000/ ml)
3. Leukopenia (mungkin normal atau lekositosis) 4. Ig. D dengue positif
5. Hasil pemeriksaan kimia darah menunjukkan hipoproteinemia, hipokloremia, dan hiponatremia
6. Ureum dan pH darah mungkin meningkat 7. Asidosis metabolic : pCO2
6. Penatalaksanaan
Dengue fever (DF) umumnya bersifat self-limiting disease dan sampai sekarang tidak terdapat terapi spesifik. Pasien DF dapat rawat jalan dan hanya diberikan penanganan simptomatik, rehidrasi cairan, dan tirah baring.
a) Rehidrasi
Pasien disarankan rehidrasi secara oral dengan minum air putih, jus buah, dan cairan lain yang mengandung elektrolit dan gula. Tujuan rehidrasi untuk mengembalikan cairan yang hilang akibat demam dan muntah.
b) Paracetamol
Pasien dengan demam tinggi perlu diberikan paracetamol sebagai analgesik dan antipiretik. Pemberian aspirin, ibuprofen, dan obat anti inflamasi nonsteroid (OAINS) lain tidak disarankan karena dapat mencetuskan gastritis dan perdarahan lambung.
c) Rawat Jalan dan Tirah Baring
Pasien dapat dirawat jalan dan tirah baring di rumah.
Namun, pasien harus diberikan peringatan untuk kembali konsultasi ke dokter apabila timbul warning sign atau tanda bahaya, seperti tidak terdapat perubahan klinis, perburukan keadaan, nyeri abdomen berat, muntah terus menerus, ekstremitas dingin dan lembab, letargi atau iritabilitas, perdarahan yang signifikan, dan tidak mengeluarkan urin selama 4−6 jam.
Pencegahan:
a. Melakukan PSN DB (Pemberantasan Sarang Nyamuk Demam Berdarah) dengan 3M
1. Menutup rapat penampungan air.
2. Menguras penampungan air minimal 1 minggu sekali.
3. Mengubur dan menyingkirkan barang-barang bekas yang dapat menjadi tempat menggenangnya air.
7. Komplikasi
a. Sindrom Syok Dengue b. Ensefalopati Dengue c. Kelainan Ginjal d. Oedema Paru B. Asuhan keperawatan
1. Pengkajian Primer
Pengkajian primer meliputi : (ABCDE).
Airway : Kaji kepatenan jalan nafas, observasi adanya lidah jatuh, adanya benda asing pada jalan nafas (bekas muntahan, darah, sekret yang
tertahan), adanya edema pada mulut, faring, laring, disfagia, suara stridor, gurgling atau wheezing yang menandakan adanya masalah jalan nafas.
Breathing : Kaji keefektifan pola nafas, respiratory rate, abnormalitas pernafasan, bunyi nafas tambahan, penggunaan otot bantu nafas, adanya nafas cuping hidung, saturasi oksigen.
Circulation : Kaji heart rate, tekanan darah, kekuatan nadi, capillary refill, akral, suhu tubuh, warna kulit, kelembaban kulit, perdarahan eksternal jika ada.
Disability : Berisi pengkajian kesadaran dengan Glasgow Coma Scale (GCS), ukuran dan reaksi pupil.
Eksposure : Berisi pengkajian terhadap suhu serta adanya injury atau kelainan lain, kondisi lingkungan yang ada di sekitar klienRiwayat kesehatan
2. Pengkajian Sekunder
Pemeriksaan dilakukan setelah pasien dengan keadaan stabil dan dipastikan airway, breathing dan sirkulasidapat membaik. Prinsip survey sekunder adalah memeriksa ke seluruh tubuh yang lebih teliti dimulai dari ujung rambut sampai ujung kaki ( head to toe) baik pada tubuh dari bagian depan maupun belakang serta evaluasi ulang terhadap pemeriksaan tanda vital penderita. Dimulai dengan anamnesa yang singkat meliputi AMPLE (allergi, medication, past illness, last meal dan event of injury).
Pemeriksaan penunjang ini dapat dilakukan pada fase meliputi foto thoraks (Pusbankes 118, (2015).
3. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik, meliputi inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi dari ujung rambut sampai ujung kaki. Berdasarkan tingkatan DHF, keadaan anak adalah sebagai berikut :
a. Grade I yaitu kesadaran composmentis, keadaan umum lemah, tanda- tanda vital dan nadi lemah.
b. Grade II yaitu kesadaran composmetis, keadaan umum lemah, ada perdarahan spontan petechie, perdarahan gusi dan telinga, serta nadi lemah, kecil, dan tidak teratur.
c. Grade III yaitu kesadaran apatis, somnolen, keadaan umum lemah, nadi lemah, kecil dan tidak teratur, serta takanan darah menurun.
d. Grade IV yaitu kesadaran coma, tanda-tanda vital : nadi tidak teraba, tekanan darah tidak teratur, pernafasan tidak teratur, ekstremitas dingin, berkeringat, dan kulit tampak biru
4. Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan merupakan suatu penilaian klinis mengenai respons klien terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang dialaminya baik berlangsung aktual maupun potensial. Diagnosa keperawatan bertujuan untuk mengidentifikasi respons klien individu, keluarga dan komunitas terhadap situasi yang berkaitan dengan kesehatan. Diagnosa keperawatan yang sering muncul pada kasus DHF yaitu (Erdin 2018) (SDKI DPP PPNI 2017) :
a. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit ditandai dengan suhu tubuh diatas nilai normal.
b. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan.
c. Risiko syok ditandai dengan kekurangan volume cairan 5. Rencana intervensi (rasional)
Intervensi keperawatan adalah segala treatment yang dikerjakan oleh perawat yang didasarkan pada pengetahuan dan penilaian klinis untuk mencapai luaran (outcome) yang diharapkan (SIKI DPP PPNI 2018) (SLKI DPP PPNI 2019):
a. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit. Tujuan : Suhu tubuh agar tetap berada pada rentang normal
Kriteria Hasil :
1. Menggigil menurun 2. Kulit merah menurun 3. Suhu tubuh membaik 4. Tekanan darah membaik Intervensi:
Observasi
i. Identifikasi penyebab hipertermia (mis. Dehidrasi, terpapar lingkungan panas, penggunaan incubator)
ii. Monitor suhu tubuh iii. Monitor kadar elektrolit iv. Monitor haluaran urine Terapeutik
i. Sediakan lingkungan yang dingin ii. Longgarkan atau lepaskan pakaian iii. Basahi dan kipasi permukaan tubuh iv. Berikan cairan oral
v. Lakukan pendinginan eksternal (mis, kompres dingin pada dahi, leher, dada, abdomen, aksila)
vi. Hindari pemberian antipiretik atau aspirin vii. Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
i. Anjurkan tirah baring Kolaborasi
i. Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena, jika perlu
b. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan. Tujuan : Aktivitas sehari-hari klien kembali normal.
Kriteria Hasil:
1. Frekuensi nadi meningkat
2. Kemudahan dalam melakukan aktivitas sehari-hari meningkat 3. Frekuensi napas membaik
Intervensi:
Observasi
i. Monitor kelelahan fisik dan emosional
ii. Monitor pola dan jam tidur Terapeutik
i. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis, cahaya, suara, kunjungan)
ii. Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan Edukasi
i. Anjurkan tirah baring
ii. Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
iii. Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan tidak berkurang
Kolaborasi
i. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan
c. Risiko syok ditandai dengan kekurangan volume cairan. Tujuan : Tidak terjadi syok hipovolemik.
Kriteria Hasil :
1. Tingkat kesadaran meningkat
2. Tekanan darah, frekuensi nadi dan napas membaik Intervensi :
Observasi
i. Monitor status kardiopulmonal (frekuensi dan kekuatan nadi, frekuensi napas, TD)
ii. Monitor status cairan (masukan dan haluaran, turgor kulit, CRT)
iii. Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil Terapeutik a) Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen
>94%
Edukasi
i. Jelaskan penyebab atau faktor risiko syok
ii. Anjurkan melapor jika menemukan atau merasakan tanda dan gejala awal syok
iii. Anjurkan menghindari alergen Kolaborasi
i. Kolaborasi pemberian IV, jika perlu
ii. Kolaborasi pemberian transfusi darah, jika perlu iii. Kolaborasi pemberian antiinflamasi, jika perlu 6. Evaluasi secara teoritis
Setelah dilakukan intervensi, harapan penulis adalah:
1. Suhu tubuh klien membaik 2. Suhu kulit klien membaik 3. Keluhan nyeri menurun 4. Gekusah menurun 5. Kesulitan tidur menurun 6. Nafsu makan membaik 7. Keluhan sulit tidur meningkat 8. Keluhan sering terjaga meningkat 9. Keluhan tidak cukup istirahat meningkat 10. Keluhan pola tidur berubah meningkat 11. Pasien tampak letih menurun
DAFTAR PUSTAKA
Amin Huda Nurarif & Kusuma, Hardhi. 2015. APLIKASI Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC (Edisi Revisi).
MediAction.
Amir, A., Desfiyanda, F., & Ifani, R. F. (2021). Dengue Hemorrhagic Fever : Sebuah Laporan Kasus. Collaborative Medical Journal (CMJ), 4(1), 16–
20. https://doi.org/10.36341/cmj.v4i1.2162
Andhini, N. F. (2017). Infeksi Virus Dengue. Journal of Chemical Information and Modeling, 53(9), 1689–1699.
Sukawati S. (2010). Demam Berdarah Dengue. Buletin Jendela Epidemiologi, 2(1102005225), 48.
Erdin. 2018. Pathway Dengue Hemorrhagic Fever. Jakarta.
Hadinegoro, S.Sri Rezeki, Pitfalls and Pearls.(2004). Diagnosis dan Tata Laksana Demam Berdarah Dengue, dalam: Current Management of Pediatrics Problem. Balai Penerbit FKUI. Jakarta. Hal 63-72
SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia.
SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia.
SLKI DPP PPNI. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta
