LAPORAN TUGAS AKHIR ASUHAN KEBIDANAN KOMPREHENSIF PADA NY. “M” G2P0010 DENGAN MASALAH KEPUTIHAN
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS MUARA RAPAK KOTA BALIKPAPAN TAHUN 2020
Oleh :
GUSTI YASMIN NADYA PUTRI NIM. P0 7224115018
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES KALIMANTAN TIMUR PROGRAM STUDI D-III KEBIDANAN BALIKPAPAN
TAHUN 2020
ii
Judul : Asuhan Kebidanan Komprehensif Pada Ny. “M” G2P0010 Dengan Masalah Keputihan di Wilayah Kerja Puskesmas Muara Rapak Kota Balikpapan.
Nama : Gusti Yasmin Nadya Putri NIM : PO 7224115018
Laporan Tugas Akhir ini telah disetujui untuk dipertahankan dihadapan Tim Penguji Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Kalimantan Timur
Jurusan Kebidanan Prodi D-III Kebidanan Balikpapan
Balikpapan, Juli 2020 MENYETUJUI
Pembimbing I Pembimbing II
Ernani Setyawati, M. Keb Novia Nurhassanah, S. SIT NIP. 198012052002122001
iii
DENGAN MASALAH KEPUTIHAN DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS MUARA RAPAK KOTA BALIKPAPAN
TAHUN 2020
GUSTI YASMIN NADYA PUTRI
Laporan Tugas Akhir ini telah disetujui untuk dipertahankan dihadapan Tim Penguji Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Kalimantan Timur
Jurusan Kebidanan Prodi D-III Kebidanan Balikpapan pada Juli 2020
Penguji Utama
Sekar Handayani, M. Keb ………
NIP.197908152001122002 Penguji I
Ernani Setyawati, M. Keb ……….
NIP. 1980012052002122001 Penguji II
Novia Nurhassanah, S. ST ……….
Mengetahui,
Ketua Jurusan Kebidanan Ketua Prodi D-III Kebidanan Balikpapan
Inda Corniawati, M. Keb Ernani Setyawati, M. Keb 197508242006422002 NIP. 198012052002122001
iv
Nama : Gusti Yasmin Nadya Putri
NIM : P0 7224115018
Tempat, Tanggal Lahir : Balikpapan, 20 Juni 1997
Agama : Islam
Alamat : Jl. P. Suryanata, Perumahan Graha Indah, Blok. P, No. 9 Samarinda Ulu.
Riwayat Pendidikan : 1. TK Subulussalam Samarinda, lulus tahun 2003 2. SDIT Cordova Samarinda, lulus tahun 2009 3. SMPIT Cordova Samarinda, lulus tahun 2012 4. SMA N 3 Samarinda, lulus tahun 2015
v
Dengan menyebut nama Allah Yang Maha Pengasih Lagi Maha Penyayang.
Puji dan syukur saya panjatkan kepada Allah SWT karena atas berkat dan rahmatnya saya dapat menyelesaikan Laporan Tugas Akhir ini. Sungguh, luar biasa karunia dan nikmat Allah SWT yang telah Ia curahkan kepada saya hingga saat ini.
Tak akan saya sampai di titik ini tanpa kemudahan – kemudahan dan segala keajaiban dari-Nya. Segala hal yang terjadi dalam perjalanan hidup saya adalah rencana yang telah Ia susun sedemikian rupa, tak terkecuali mampunya saya menyelesaikan tugas akhir ini. Terima Kasih Yaa Robb, tiada henti engkau memberi pendosa ini karunia dan nikmat yang luar biasa..
Teruntuk Mama dan Papa,
Kepada dua orang paling berharga dalam di hidup saya, kalianlah yang menjadi alasan pertama saya harus dapat bertahan dan menyelesaikan kuliah ini dengan baik. Mungkin saya bukan anak yang pandai yang selalu mendapat nilai sempurna,saya juga bukan anak yang selalu dapat membanggakan orang tua dengan segudang prestasi, namun sungguh sebisa mungkin saya ingin memberikan yang terbaik dan saya tidak ingin melihat kalian kecewa. Mama dan papa yang tahu bagaimana perjuangan saya dari nol hingga saat ini. Terima kasih mama dan papa selalu mendukung saya hingga saat ini, kalian yang selalu rela mengorbakan apa
vi
melepaskan berpisah dengan anak perempuan nya, meginjakan kaki di halaman orang demi menempuh pendidikan mencari dan mengamalkan ilmu agar kelak anak mu bisa menjadi orang yang bermanfaat bagi orang lain Dan maafkan saya yang masih belum bisa memberikan mama dan papa apa – apa, maafkan saya yang masih membuat kalian khawatir, sungguh saya persembahkan ini untuk mama dan papa.
Teruntuk Dosen Pembimbing dan Penguji Utama,
Kepada Ibu Sekar Handayani, M. Keb, Ibu Ernani Setyawati, M. Keb, Ibu Novia Nurhassanah, SST, saya ucapkan terima kasih yang tak terhingga kepada ibu sekalian. Dengan penuh sabar dan penuh pengertian ibu membimbing saya dalam membuat laporan tugas akhir ini. Saya tidak mampu membalas apapun kepada ibu sekalian atas ilmu dan pelajaran yang telah ibu curahkan kepada saya. Semoga ilmu yang ibu curahkan kepada saya menjadi pemberat amal kebaikan ibu di akhirat kelak Amin ya Rabb.
Teruntuk Dosen – Dosen Kebidanan Poltekkes Kaltim,
Terima kasih banyak untuk ibu dan bapak yang telah memberikan ilmu dan kebaikan-kebaikan. Semoga ibu bapak sehat dan selalu dalam perlindungan Allah SWT.
Teruntuk Ny. M sebagai Klien LTA,
Teruntuk Ny. M sebagai klien laporan tugas akhir dan keluarga yang telah bersedia ikut berpartisipasi menjadi klien untuk menyelesaikan LTA ini. Terima kasih untuk kerja samanya dan untuk semua bantuan yang diberikan.
Teruntuk Teman-Temanku
Untuk temanku Chibi-Chibi Devi Kurniawati, Devi Ervina, Devi Nurhayyu,
vii
bareng semasa kuliah, teman makan, teman dinas, teman jalan, teman yang selalu mengingatkan untuk ibadah dan berbuat kebaikan, teman terbaiklah terimakasih banyak.
Teruntuk kamu,
Sayid Achmad Zulpakar, terimakasih banyak karena selalu bisa diandalkan meskipun sibuk bekerja. Terimakasih motivasinya dan selalu mengingatkan saya untuk fokus menyelesaikan tugas akhir ini. Mohon maaf karena selama ini banyak merepotkan, sering sakit dan harus ke rumah sakit malam-malam. Terimakasih barang- barang pinjamannya, tumpangan motornya hujan-hujan demi menyelesaikan tugas akhir. Semoga semua dibalas dengan kebaikan dan yang terbaik untuk kita semua.
viii Assalamualaikum Wr. Wb
Puji syukur yang tak terhingga penulis panjatkan kepada Allah SWT atas segala limpahan rahmat, taufik dan hidayah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan Laporan Tugas Akhir yang berjudul “Asuhan Kebidanan Komprehensif Pada Ny. “M” G2P0010 Dengan Masalah Keputihan di Wilayah Kerja Puskesmas Muara Rapak Kota Balikpapan Tahun 2020” dengan baik dan benar.
Laporan Tugas Akhir ini merupakan salah satu persyaratan untuk menyelesaikan pendidikan D-III Kebidanan pada Politeknik Kesehatan Kemenkes Kalimantan Timur.
Penulis menyadari bahwa Laporan Tugas Akhir ini masih jauh dari kata sempurna, untuk itu dengan rendah hati penulis menerima saran dan kritiknya.
Sehubungan dengan itu, penulisan Laporan Tugas Akhir ini tidak terlepas dari bantuan beberapa pihak dan dalam kesempatan ini penulis menyampaikan ucapan terima kasih yang tidak terhingga kepada:
1. H. Supriadi. B, S. Kep, M. Kep selaku Direktur Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Kaltim.
2. Inda Corniawati, M. Keb selaku Ketua Jurusan Kebidanan Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Kaltim.
3. Ernani Setyawati, M. Keb selaku Ketua Program Studi D-III Kebidanan Balikpapan Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Kaltim, yang juga selaku dosen pembimbing I yang senantiasa mengingatkan dan
ix
4. Novia Nurhassanah, S. ST selaku pembimbing II yang selalu memberi masukan dan motivasi yang sangat dibutuhkan penulis dalam penyusunan Laporan Tugas Akhir ini.
5. Sonya Yulia. S, S. Pd, M. Kes selaku pembimbing akademik saya yang selalu memberkani perhatian dan solusi yang baik serta selalu mengingatkan saya selama masa perkuliahan.
6. Para dosen dan staff pendidik di Politeknik Kesehatan Kemenkes Kaltim.
7. Teristimewa untuk kedua orang tua berkat doa dan dukungannya baik moril dan materiil penulis dapat menyelesaikan Laporan Tugas Akhir ini.
8. Ny. M selaku pasien dan keluarga yang telah bersedia untuk menjadi subjek studi kasus saya dalam penyusunan Proposal Laporan Tugas Akhir ini.
9. Rekan-rekan mahasiswa kebidanan jurusan kebidanan yang senantiasa memberikan dukungan dan semangat dalam penyusunan Laporan Tugas Akhir ini.
Atas partisipasi dan dukungan dari berbagai pihak, penulis mengucapkan terima kasih dan memohon maaf atas segala kekurangan dalam penyusunan Laporan Tugas Akhir ini. Semoga Laporan Tugas Akhir ini dapat memberikan manfaat bagi penulis dan bagi semua pihak yang membaca.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb
Balikpapan, Juli 2020 Penulis
x
HALAMAN PERSETUJUAN………...ii
HALAMAN PENGESAHAN………...iii
DAFTAR RIWAYAT HIDUP………..iv
HALAMAN PERSEMBAHAN……….v
KATA PENGANTAR………viii
DAFTAR ISI………..x
DAFTAR TABEL………...xii
DAFTAR BAGAN……….xiii
DAFTAR LAMPIRAN………...xiv
DAFTAR SINGKATAN……….xv
BAB I PENDAHULUAN………..………1
A. Latar Belakang………..………...1
B. Rumusan Masalah………..………..3
C. Tujuan………...…………4
D. Manfaat Penelitian………...….5
E. Ruang Lingkup………..………...6
BAB II TINJAUAN PUSTAKA………....9
A. Konsep Dasar Manajemen Kebidanan……….9
1. Manajemen Varney………9
2. Konsep COC……….11
xi
C. Kebutuhan Dasar Ibu Hamil………...25
D. Konsep Dasar Persalinan Normal………...31
E. Konsep Dasar Bayi Baru Lahir………..38
F. Konsep Dasar Nifas………42
G. Konsep Dasar Neonatus……….44
H. Konsep Dasar Keluarga Berencana………53
I. Keputihan Dalam Kehamilan……….55
BAB III SUBJEKTIF DAN KERANGKA KERJA PELAKSANAAN STUDI KASUS…...58
A. Rancangan Studi Kasus yang Berkesinambungan dengan COC………58
B. Kerangka Kerja Penelitian………..58
C. Hasil Pengkajian dan Perencanaan Asuhan Komprehensif………60
BAB IV TINJAUAN KASUS……….79
BAB V PEMBAHASAN………..117
BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN………..129
DAFTAR PUSTAKA………132
LAMPIRAN………...134
xi
2.2 TFU Menurut Mc. Donald………14
2.3 Indeks Massa Tubuh (IMT)………..17
2.4 Peningkatan Berat Badan selama Kehamilan………28
2.5 APGAR Skor………39
2.6 Perubahan Normal pada Uterus Selama Post Partum………...43
xiii
xiv
xv AKI : Angka Kematian Ibu
ANC : Antenatal Care ASI : Air Susu Ibu
APN : Asuhan Persalinan Normal APD : Alat Pelindung Diri
APGAR : Appearance, Pulse, Grimace, Activity, Respiratory A/S : Apgar Score
BAB : Buang Air Besar BAK : Buang Air Kecil BB : Berat Badan BBL : Bayi Baru Lahir
BBLR : Bayi Berat Lahir Rendah BPD : Biparietal Diameter CM : Compos mentis COC : Continuity Of Care Depkes : Departemen Kesehatan DJJ : Denyut Jantung Janin DLL : Dan Lain Lain DM : Diabetes Mellitus
Gr : Gram
GPAPAH : Gravida, Partus, Aterm, Prematur, Abortus, dan Anak Hidup
H : Hidup
xvi HCG : Human Chorionic Gonadothropin HIV : Human Immunodeficiency Virus HPHT : Hari Pertama Haid Terakhir IM : Intra Muscular
IMD : Inisiasi Menyusui Dini INC : Intranatal Care
IUD : Intra Uteri Device IV : Intra Vena
JK : Jenis Kelamin Jl : Jalan
KB : Keluarga Berencana Kemenkes : Kementerian Kesehatan Kes : Kesadaran
KIE : Komunikasi Informasi Edukasi KU : Keadaan Umum
LILA : Lingkar Lengan Atas Lk : Laki-laki
mmHg : Milimeter Hydrargyrum
N : Nadi
Ny. : Nyonya
PAP : Pintu Atas Pinggul PB : Panjang Badan
xvii PID : Pelvic Inflammatory Disease PNC : Postnatal Care
Permenkes : Peraturan Menteri Kesehatan PTT : Peregangan Tali Pusat Terkendali Px : Prosesus xipoideus
RS : Rumah Sakit
S : Suhu
SMA : Sekolah Menengah Atas
SOAP : Subjek, Objek, Assesmen, Pelaksanaan Sp. OG : Spesialis Obstetri & Ginekologi
TB : Tinggi Badan TBC : Tuberkulosis
TBJ : Taksiran Berat Janin TD : Tekanan Darah TFU : Tinggi Fundus Uteri Tn. : Tuan
TT : Tetanus Toxoid TTV : Tanda Tanda Vital UK : Usia Kehamilan USG : Ultrasonografi
WHO : World Health Organization WITA : Waktu Indonesia Tengah
1 BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang
AKI dan AKB merupakan salah satu indikator utama derajat kesehatan suatu negara. AKI dan AKB juga mengindikasikan kemampuan dan kualitas pelayanan kesehatan, kualitas pendidikan dan pengetahuan masyarakat, kualitas kesehatan lingkungan, sosial, budaya serta hambatan dalam mengatasi kematian ibu dan bayi (Depkes RI, 2014).
Menurut WHO pada tahun 2017 Angka Kematian Ibu (AKI) di dunia yaitu 289.000 jiwa. Angka kematian ibu di Negara Asia Tenggara salah satunya Indonesia yaitu 214 per 100.000 kelahiran hidup
AKI dan AKB di Indonesia sampai saat ini masih cukup tinggi.
Menurut Riset Kesehatan Dasar diperoleh data AKI di Indonesia tahun 2007 sebesar 228 per 100.000 kelahiran hidup sementara AKB tahun 2007 sebesar 34 per 1000 kelahiran hidup ( SDKI, 2007 ) dan ditahun 2012 AKI mengalami peningkatan sebesar 359 per 100.000 sementara ditahun 2012 AKB mengalami penurunan sebesar 32 per 1.000 kelahiran hidup (SDKI 2012 ).
Sehingga masih memerlukan kerja keras dari semua komponen untuk mencapai target 102 per 100.000 kelahiran hidup pada AKI dan 23 per 1000 kelahiran hidup pada AKB tersebut (Depkes, 2012).
Angka Kematian Ibu (AKI) tahun 2014 di Provinsi Kalimantan Timur sebanyak 177 per 100.000 kelahiran hidup dan angka kematian bayi
(AKB) sebanyak 21 per 1000 kelahiran hidup (Profil Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Timur, 2015 ).
Di Kota Balikpapan pada Tahun 2012 terdapat 9 kasus. Tahun 2013 AKI mengalami kenaikan, yakni berjumlah 10 kasus. Sedangkan AKI pada Tahun 2014 mengalami kenaikan kembali dengan jumlah sebanyak 14 kasus.
Pada Tahun 2015 mengalami penurunan sebanyak 9 kasus kematian.
Sedangkan AKB pada Tahun 2012 mencapai 6 kasus. Tahun 2013 AKB menjadi 5 kasus, pada tahun 2014 jumlah AKB meningkat menjadi 11 kasus, dan ditahun 2015 menurun menjadi 6 kasus (Dinas Kesehatan Kota Balikpapan, 2016).
Data dari Puskesmas Muara Rapak dari tahun 2017 dijelaskan bahwa tidak ada kasus AKI dan AKB di wilayah kelurahan Muara Rapak, namun dari 227 ibu hamil yang resiko tinggi sebanyak 39,21 % yang terdeteksi oleh tenaga kesehatan. (Puskesmas Muara Rapak, 2017)
Salah satu upaya dari Kementrian Kesehatan Indonesia untuk mempercepat penurunan AKI dan AKB adalah negara membuat rencana strategi nasional Making Pregnancy Safer (MPS). Depkes menargetkan pada tahun 2015 Indonesia akan berupaya menurunkan AKI menjadi 102 per 100.000 kelahiran hidup serta AKB menjadi 19 per 1000 kelahiran hidup, sehingga tercapainya konteks rencana pembangunan kesehatan menuju Indonesia sehat 2015 (MenKes, 2011).
Kehamilan sendiri merupakan sebuah proses yang melibatkan berbagai perubahan hormonal di dalam tubuh wanita, setelah terjadi nidasi, hormon estrogen dan progesteron akan terus meningkat. Peningkatan ini juga
menyebabkan peningkatan kadar air dalam mukosa serviks sehingga secret vagina bertambah banyak, kemudian mengalir keluar dan dapat disebut sebagai keputihan.
Menurut data di Indonesia, sebanyak 75 % wanita mengalami keputihan minimal satu kali dalam hidupnya, dan 45 % wanita mengalami dua kali keputihan atau lebih dalam hidupnya. Pada ibu hamil maka dapat digolongkan sebagai keputihan fisiologis dan dapat berubah menjadi pathologis jika ada infeksi mikroorganisme pathogen. Hal ini dapat menyebabkan berbagai komplikasi pada kehamilan, oleh karena itu perilaku personal hygiene organ genitalia eksterna dapat mempengaruhi komposisi fleur vagina.
Berdasarkan data di atas, penulis tertarik untuk melakukan asuhan komprehensif pada Ny. “M” G2P0010 usia kehamilan 35 minggu karena klien maupun suami bersedia berpartisipasi dalam asuhan komprehensif selama masa hamil, bersalin, BBL, nifas, neonatus, dan pemilihan alat kontrasepsi dan dari hasil pengkajian yang dilakukan tanggal 5 Februari 2020 ditemukan ibu hamil dalam laporan studi kasus dengan judul “Asuhan Kebidanan Komprehensif pada Ny. “M” G2P0010 usia kehamilan 35 minggu di wilayah kerja Puskesmas Muara Rapak Kota Balikpapan tahun 2020 serta dilakukan pendokumentasian dengan menggunakan metode SOAP.
B. Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang yang telah diuraikan, maka yang menjadi rumusan masalah dalam studi kasus ini adalah “Bagaimana cara melakukan asuhan kebidanan komprehensif pada Ny.”M” G2P0010 usia kehamilan 35 minggu di Jl. Imus Payau RT. 37 no. 09 Muara Rapak Balikpapan dalam masa kehamilan, persalinan, bayi baru lahir, nifas, neonatus sampai dengan pelayanan kontrasepsi yang sesuai dengan standar pelayanan kebidanan?”
C. Tujuan
1. Tujuan Umum
Peneliti mampu melakukan asuhan kebidanan komprehensif dari sejak kehamilan, persalinan, bayi baru lahir, nifas, neonatus serta pelayanan kontrasepsi pada Ny. “M” G2P0010 usia kehamilan 35 minggu sesuai dengan standar pelayanan kebidanan dan mendokumentasikan dalam bentuk SOAP.
2. Tujuan Khusus
a. Mampu melakukan asuhan kehamilan (pengkajian, identifikasi masalah, penegakkan diagnosis, intervensi, implementasi, evaluasi dan pendokumentasian SOAP) pada Ny. “M” G2P0010 usia kehamilan 35 minggu janin tunggal hidup intrauteri.
b. Mampu melakukan asuhan persalinan pada Ny. “M” G2P0010 usia kehamilan 35 minggu sesuai dengan standar pelayanan kebidanan dan mendokumentasikan dalam bentuk SOAP.
c. Mampu melakukan asuhan BBL secara komprehensif pada Ny. M G2P0010 usia kehamilan 35 minggu sesuai dengan standar
pelayanan kebidanan dan mendokumentasikan dalam bentuk SOAP.
d. Mampu melakukan asuhan nifas pada Ny. M G2P0010 usia kehamilan 35 minggu sesuai dengan standar pelayanan kebidanan dan mendokumentasikan dalam bentuk SOAP.
e. Mampu melakukan asuhan neonatus pada Ny. M G2P0010 usia kehamilan 35 minggu sesuai dengan standar pelayanan kebidanan dan mendokumentasikan dalam bentuk SOAP
f. Mampu melakukan asuhan pelayanan kebidanan Keluarga Berencana (KB) pada Ny. M G2P0010 usia kehamilan 35 minggu dan mendokumentasikan dalam bentuk SOAP.
D. Manfaat Penelitian 1. Manfaat Praktis
a. Bagi peneliti, dapat memperaktikan teori yang didapat secara langsung dalam memberikan asuhan kebidanan pada ibu hamil, bersalin, bayi baru lahir,nifas, neonatus dan KB.
b. Bagi institusi pendidikan, dapat menjadi bahan pembelajaran dalam perkuliahan.
c. Bagi klien, klien mendapatkan pelayanan sesuai standar pelayanan kebidanan.
2. Manfaat Teoritis
Hasil penelitian yang telah dilakukan selama masa kehamilan, persalinan, BBL, nifas, neonatus dan pemilihan KB dapat dijadikan dasar memperolah pelayanan antenatal yang berkualitas sehingga mampu
menjalani kehamilan dengan sehat, bersalin dengan selamat, dan melahirkan bayi yang sehat.
E. Ruang Lingkup
Penulisan laporan studi kasus ini disusun berdasarkan asuhan kebidanan yang diberikan secara komprehensif continuity of care dengan pendekatan manajemen kebidanan secara Varney pada Ny. M G2P0010 usia kehamilan 35 minggu mulai dari pengawasan kehamilan, persalinan, perawatan Bayi Baru Lahir, perawatan pada masa nifas, neonatus hingga pelaksanaan program KB diwilayah kerja Puskesmas Muara Rapak, Balikpapan.
F. Sistematika Penulisan
Dalam upaya mempermudah pembaca mengikuti materi yang disajikan dalam penulisan ini, maka secara sistematis penulisan disusun sebagai berikut :
JUDUL
HALAMAN JUDUL
HALAMAN PERSETUJUAN HALAMAN PENGESAHAN KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI DAFTAR TABEL DAFTAR BAGAN DAFTAR LAMPIRAN BAB I : PENDAHULUAN
A. Latar Belakang B. Rumusan Masalah C. Tujuan
1. Tujuan Umum 2. Tujuan Khusus D. Manfaat
1. Manfaat Praktis 2. Manfaat Teoritis E. Ruang Lingkup
F. Sistematika Penulisan
BAB II : TINJAUAN PUSTAKA A. Konsep Dasar Manajemen Kebidanan
1. Manajemen Varney 2. Konsep COC 3. Konsep SOAP
B. Konsep Dasar Asuhan Kebidanan
BAB III : SUBJEKTIF DAN KERANGKA KERJA PELAKSANAAN STUDI KASUS
A. Rancangan Studi Kasus yang Berkesinambungan dengan COC B. Etika Penelitian
C. Hasil Pengkajian dan Perencanaan Asuhan Komprehensif BAB IV : TINJAUAN KASUS
BAB V : PEMBAHASAN
BAB VI : KESIMPULAN DAN SARAN
DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN
9 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Konsep Dasar Manajemen Kebidanan 1. Manajemen Varney
a. Pengertian
Manajemen kebidanan adalah proses pemecahan masalah yang digunakan sebagai metode untuk mengorganisasikan pikiran dan tindakan berdasarkan teori ilmiah, penemuan, keterampilan dalam rangkaian tahapan yang logis untuk pengambilan suatu keputusan yang terfokus oleh perawat dan bidan (Varney, 2010).
Tujuan dari asuhan kebidanan ini dilakukan agar dapat mengetahui hal apa saja yang terjadi pada wanita semenjak hamil, bersalin, nifas hingga pemilihan kontrasepsi serta melatih dalam melakukan pengkajian, menegakkan diagnose secara tepat, antisipasi masalah yang mungkin terjadi, menentukan tindakan segera, melakukan perencanaan dan tindakkan sesuai dengan kebutuhan ibu, serta mampu melakukan evaluasi terhadap tindakan yang dilakukan (Varney, 2008).
Manajemen Varney terdiri atas 7 langkah yang berurutan. Langkah pertama yaitu mengumpulkan semua data yang dibutuhkan untuk menilai keadaan klien secara keseluruhan setelah mengumpulkan semua informasi yang akurat dan lengkap dari berbagai sumber yang berkaitan dengan kondisi klien.
Langkah kedua, dilakukan interpretasi data untuk diagnosis atau menentukan masalah dan kebutuhan pasien berdasarkan hasil interpretasi data dasar yang telah dikumpulkan.
Langkah ketiga yaitu dilakukan identifikasi diagnose atau masalah potensial dan mengantisipasi penanganannya berdasarkan rangkaian masalah yang lain. Langkah ini membutuhkan antisipasi, bila memungkinkan dilakukan pencegahan, sambil terus mengamati kondisi klien (Sulistyowati, 2009).
Langkah keempat yaitu menetapkan kebutuhan terhadap tindakan segera, konsultasi, kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain serta melakukan rujukan berdasarkan kondisi klien.
Langkah kelima adalah melakukan penyusunan rencana asuhan secara menyeluruh dengan mengulang kembali manajemen proses untuk aspek-aspek sosial yang efektif. Semua perencanaan harus berdasarkan pertimbangan yang tepat, meliputi pengetahuan, teori yang up to date, perawatan berdasarkan bukti serta divalidasikan dengan
asumsi mengenai apa yang diinginkan dan tidak diinginkan oleh pasien.
Langkah keenam, dilakukan pelaksanaan langsung asuhan secara efisien dan aman. Pada langkah ini rencana asuhan dilaksanakan oleh bidan, pasien atau anggota keluarga lainnya.
Langkah ketujuh dan terakhir adalah melakukan evaluasi keefektifan asuhan yang diberikan dengan mengulang kembali manajemen proses untuk mengetahui sejauh mana keberhasilan asuhan yang kita berikan kepada pasien, mengacu kepada tujuan asuhan
kebidanan, efektivitas tindakan untuk mengatasi masalah dan hasil asuhan (Sulistyowati, 2009).
2. Konsep COC
Asuhan kebidanan komprehensif merupakan asuhan kebidanan yang diberikan secara menyeluruh dari mulai hamil, bersalin, nifas sampai bayi baru lahir.
3. Konsep SOAP
Menurut Helen Varney, alur berpikir bidan saat menghadapi klien meliputi 7 langkah. Untuk mengetahui apa yang telah dilakukan oleh seorang bidan melalui proses berpikir sistematis, didokumentasikan dalam bentuk SOAP yaitu :
a. S : menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui anamnesa sebagai langkah I Varney
b. O : menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien, hasil laboratorium dan uji diagnostik lain yang dirumuskan dalam data fokus untuk mendukung asuhan langkah I Varney.
c. A : adalah pendokumentasian hasil analisis dan interpretasi data subjektif dan objektif dalam suatu identifikasi diagnosis/masalah, antisipasi diagnosis/masalah potensial, dan perlunya tindakan segera oleh bidan/dokter sebagai langkah II, III, IV Varney.
d. P : adalah pendokumentasian dan tindakan serta evaluasi perencanaan berdasarkan assessment sebagai langkah V, VI, VII Varney.
B. Konsep Dasar Asuhan Kebidanan 1. Asuhan Kehamilan (Ante Natal Care)
a. Pengertian
Kehamilan diartikan sebagai penyatuan dari spermatozoa dan ovum dan dilanjutkan dengan nidasi atau implantasi. Pertumbuhan dan perkembangan janin intra uterin mulai sejak konsepsi dan berakhir sampai permulaan persalinan (Hanafiah, 2008). Masa kehamilan dimulai dari konsepsi sampai lahirnya janin. Lamanya hamil normal adalah 38-40 minggu dihitung dari hari pertama haid terakhir.
b. Tujuan
Adapun tujuan dari pemeriksaan kehamilan yang disebut dengan Ante Natal Care adalah :
1) Tujuan umum, adalah memelihara dan meningkatkan kesehatan ibu selama hamil sesuai dengan kebutuhan sehingga dapat menyelesaikan kehamilannya dengan baik, melahirkan bayi yang sehat dan memperoleh kesehatan yang optimal pada masa nifas serta dapat mengurus bayi dengan baik dan benar.
2) Tujuan khusus, yaitu mempersiapkan ibu agar memahami pentingnya pemeliharaan kesehatan selama hamil, bersalin, bayi dan anak, mempersiapkan rencana persalinan sesuai dengan faktor resiko yang dihadapi, dapat mendeteksi dini dan menangani masalah ibu, mempersiapkan ibu merawat bayinya, menyusui bayi secara eksklusif dan dilanjutkan sampai usia dua tahunan, dan
mempersiapkan ibu untuk mengikuti keluarga berencana (Manuaba, 2009).
c. Kunjungan Ante Natal
Jadwal pemeriksaan kehamilan (ANC) ibu hamil mendapatkan pelayanan ANC minimal 4 kali selama kehamilan, yang terbagi dalam :
1) Trimester I : 1 kali (sebelum usia kehamilan 14 minggu) 2) Trimester II : 1 kali (usia kehamilan 14-28 minggu)
3) Trimester III : 2 kali (usia kehamilan 28-36 minggu dan sesudah usia kehamilan 36 minggu). (Manuaba, 2012)
d. Menentukan Usia Kehamilan
1) Metode Kalender, direkomendasikan oleh Neagle yaitu dihitung dari tanggal pertama haid terakhir ditambah 7 hari, bulan ditambah 9 atau dikurang 3, tahun ditambah 0 atau 1. (Mochtar, 2012).
2) Tinggi Fundus, menurut Manuaba (2010) :
a) Mendengarkan denyut jantung janin (DJJ), DJJ akan terdengar pada usia kehamilan lebih dari 16 minggu.
b) Memperhitungkan masuknya kepala ke pintu atas panggul terutama pada primigravida yang akan terjadi pada usia kehamilan 36 minggu.
c) Menggunakan hasil pemeriksaan air ketuban, semakin tua usia kehamilan semakin berkurangnya air ketuban.
Kemudian Manuaba (2010) menambahkan cara menetapkan usia kehamilan berdasarkan hasil pemeriksaan palpasi leopold pada kehamilan.
Tabel 2.1
TFU Menurut Leopold
Usia
Kehamilan TFU (jari) TFU (cm)
12 minggu 1/3 di atas simfisis -
16 minggu ½ di atas simfisis-pusat -
20 minggu 2-3 jari di bawah pusat 20 cm
24 minggu Setinggi pusat 23 cm
28 minggu 2-3 jari di atas pusat 26 cm
32 minggu Pertengahan pusat-PX 30 cm
36 minggu Setinggi PX 33 cm
40 minggu 2-3 jari di bawah PX 36 cm
Sumber : Varney (2007)
Menurut Mc. Donald pemeriksaan TFU dapat dilakukan dengan menggunakan metlin dengan cara memegang tanda 0 (nol) metlin pada superior simpisis pubis dan menarik pita secara longitudinal sepanjang aspek tengah uterus ke ujung atas fundus (Manuaba, 2010).
Tabel 2.2
TFU menurut Mc. Donald
Umur Kehamilan TFU
20 minggu 20 cm
24 minggu 23 cm
28 minggu 26 cm
32 minggu 30 cm
36 minggu 33 cm
Sumber : Manuaba (2010)
e. Tanda Bahaya Kehamilan
Tanda bahaya kehamilan adalah tanda yang mengindikasikan adanya bahaya yang dapat terjadi selama kehamilan/periode antenatal yang bila tidak dilaporkan atau tidak terdeteksi bisa menyebabkan kematian ibu atau janin (Pusdiknakes, 2003). Berikut tanda bahaya kehamilan TM III :
2) Perdarahan pervaginam
Dilihat dari SDKI tahun 2007 penyebab kematian ibu dikarenakan perdarahan sebanyak 28%. Pada akhir kehamilan perdarahan yang tidak normal adalah merah, banyak dan kadang-kadang tidak disertai dengan rasa nyeri. Perdarahan semacam ini dapat berarti plasenta previa atau solution plasenta dimana plasenta terlepas dari perlekatan sebelum janin lahir.
3) Sakit kepala hebat
Selama hamil sakit kepala adalah hal yang umum, seringkali merupakan ketidaknyamanan yang normal dalam kehamilan. Namun sakit kepala hebat jika disertai dengan pandangan yang kabur dalam kehamilan maka merupakan tanda gejala pre-eklamsi (Pusdiknakes, 2003).
4) Penglihatan Kabur
Penglihatan kabur disebabkan oleh sakit kepala yang hebat sehingga terjadi oedema pada otak dan meningkatkan resistensi otak yang mempengaruhi sistem saraf pusat, yang dapat menimbulkan kelainan serebral dan gangguan penglihatan sehingga dapat menjadi tanda pre-eklamsia.
5) Bengkak di muka dan tangan
Hampir separuh ibu hamil akan mengalami pembengkakan yang normal pada muka dan kaki, biasanya akan hilang jika ibu beristirahat dan meletakkan kaki lebih tinggi dari posisi
tubuh. Jika bengkak tidak mau hilang maka juga akan dapat mengarah ke tanda-tanda pre eklamsia.
6) Janin Kurang Bergerak Seperti Biasa
Gerakan janin tidak ada atau kurang (minimal 3 kali dalam 1 jam). Ibu mulai merasakkan gerakan bayi umur 5 bulan atau 6 bulan. Jika ibu merasa gerak bayi kurang maka bisa dinamakan IUFD (Intra Uterine Fetal Distress). Bayi harus bergerak paling sedikit 3 kali dalam 1 jam jika ibu berbaring atau beristirahat dan jika ibu makan dan minum dengan baik (Pusdiknakes, 2003).
7) Ketuban Pecah Dini
Ketuban yang pecah pada kehamilan aterm dan disertai dengan munculnya tanda-tanda persalinan adalah normal.
Sedangkan pecahnya ketuban sebelum terdapat tanda-tanda persalinan disebut ketuban pecah dini. Ketuban pecah dini menyebabkan hubungan langsung antara dunia luar dan ruangan dalam rahim sehingga memudahkan terjadinya infeksi.
8) Kejang
Pada umumnya kejang didahului oleh makin memburuknya keadaan dan terjadinya gejala-gejala sakit kepala, mual, nyeri ulu hati dan muntah. Kejang ini dapat mengindikasikan eklamsia.
9) Kelopak Mata Pucat
Merupakan suatu tanda anemia, yaitu kondisi ibu hamil dengan Hb dibawah 11 gr/dl pada TM III. Anemia disebabkan karena defisiensi zat besi dan perdarahan akut bahkan tak jarang keduanya saling berinteraksi.
f. Kenaikkan Berat Badan Ibu Hamil
Kenaikkan berat badan TM III adalah 6 kg. Sekitar 60% dan kenaikan berat badan ini karena pertumbuhan jaringan pada janin.
Menurut Saryono (2010) berat badan dilihat dari Body Mass Index atau indeks masa tubuh (IMT). Ibu hamil dengan berat badan dibawah normal sering dihubungkan dengan abnormalitas kehamilan dan BBLR.
Sedangkan berat badan overweight meningkatkan resiko atau komplikasi dalam kehamilan seperti hipertensi, janin besar sehingga terjadi kesulitan dalam persalinan. Penilaian IMT diperoleh dengan rumus IMT : IMT = BB sebelum hamil (kg) / TB x 2 (meter)
Tabel 2.3
Indeks Massa Tubuh (IMT)
Nilai IMT Kategori
18,4 ke bawah BB Kurang
18,5-24,9 BB Ideal
25-29,9 BB Lebih
30-39,9 Gemuk
40 ke atas Sangat Gemuk
Sumber : P. Sarwono, 2010
g. Pemeriksaan Panggul Klinis
Pemeriksaan dilakukan dengan jari pada usia kehamilan 36 minggu.
Caranya, dokter akan memasukkan dua jarinya (jari telunjuk dan tengah) ke jalan lahir hingga menyentuh bagian tulang belakang/promontorium.
Setelah itu, dokter akan menghitung jarak dari tulang kemaluan hingga promontorium untuk mengetahui ukuran pintu atas panggul dan pintu tengah panggul. Jarak minimal antara tulang kemaluan dengan promontorium adalah 11 cm. Jika kurang maka dikategorikan sebagai panggul sempit. Namun, jika bayi yang akan lahir tidak terlalu besar, maka ibu berpanggul sempit dapat melahirkan secara normal.
h. Panggul Dalam 1) Pintu Atas Panggul
a) Konjugata vera / diameter antero posterior ( diameter depan - belakang ) yaitu diameter antara promontorium dan tepi atas symfisis 11 cm. Cara pengukuran dengan periksa dalam akan memperoleh konjugata diagonalis yaitu jarak dari tepi bawah symfisis pubis ke promontorium (12,5 cm) dikurangi 1,5 - 2 cm.
konjugata obstetrika adalah jarak antara promontorium dengan pertengahan symfisis pubis.
b) Diameter melintang ( transversa), yaitu jarak terlebar antara ke-2 linea inominata 13 cm.
c) Diameter oblik ( miring ) jarak antara artikulasio sakro iliaka dengan tuberkulum pubicum sisi yang bersebelahan 12 cm.
2) Bidang Tengah Panggul
a) Bidang luas panggul terbentuk dari titik tengah symfisis, pertengahan acetabulum, dan ruas sacrum ke-2 dan ke-3.
mereupakan bidang yang mempunyai ukuran paling besar, sehingga tidak menimbulakan masalah dalam mekanisme turunnya kepala.
diameter anteroposterior 12,75 cm, diameter transversanya 12,5 cm.
b) Bidang sempit panggul merupakan bidang yang berukuran kecil terbentang dari tepi bawah symfisis, spina ischiadika kanan dan kiri, dan 1-2 cmdari ujung bawah sacrum. diameter antero-posterior 11,5 cm, diameter transversa 10 cm.
3) Pintu Bawah Panggul
a) Terbentuk dari 2 segitiga dengan alas yang sama, yaitu diameter tuber ischiadikum. ujung segitiga belakang pada ujung os sacrum, sedangkan ujung segitiga depan arkus pubis. Diameter anteroposterior yaitu ukuran dari tepi bawah symfisis ke ujung sacrum 11,5 cm. Diameter transversa jarak antara tuber ischiadikum kanan dan kiri 10,5 cm. Diameter sagitalis posterior yaitu ukuran dari ujung sacrum kepertengahan ukuran transversa 7,5 cm.
4) Panggul Luar
a) Distansia spinarum : Jarak antara kedua spina illiaka anterior superior : 24 – 26 cm
b) Distansia cristarum : jarak antara kedua crista illiaka kanan dan kiri : 28 – 30 cm
c) Konjugata externa (Boudeloque) 18 – 20 cm d) Lingkaran Panggul 80-90 cm
e) Konjugata diagonalis 12,5 cm f) Distansia Tuberum 10,5 cm
Ketidaknyamanan dan Cara Mengatasi Menurut Kusmiyati (2009) 1. Nyeri Punggung Bagian Bawah (Nyeri Pinggang)
a. Pengertian
Nyeri punggung bawah adalah rasa nyeri yang dirasakan di daerah punggung bawah. Nyeri ini terasa diantara sudut iga terbawah sampai lipat bokong bawah yaitu di daerah lumbal atau lumbo-sakral dan sering disertai dengan penjalaran nyeri ke arah tungkai dan kaki.
b. Patofisiologi
Rasa nyeri dan pegal pegal di bagian punggung sebenarnya disebabkan kerena pergeseran titik keseimbangna tubuh akibat beban berat pada perut. Pada saat hamil, setengah dari berat tubuh terletak didepan. Untuk menjaga keseimbangan, tanpa sadar biasanya bahu akan condong kebelakang. Posisi tubuh yang salah dan dipaksakan secara menetap inilah yang menyebabkan ketegangan otot pada bagian punggung. Spasme pada otot punggung ini akan terus berlangsung selama kehamilan jika
tidak ditangani, karena postur yang menyebabkan spasme ini mengakibatkan nyeri pada punggung bahkan menjalar sampai ke pinggul. Perubahan patologi ditandai dengan adanya nyeri yang bertambah saat melakukan gerakan (nyeri gerak), dan juga adanya nyeri saat dilakukan penekanan (nyeri tekan), kesalahan sikap misalnya cara duduk, cara berdiri, dan berjalan, nyeri berkurang saat digunakan untuk berbaring. ( Dr. David imrie, 2007 )
c. Faktor predisposisi nyeri punggung bawah pada masa kehamilan antara lain:
1) Penambahan berat badan,
2) Perubahan postur tubuh yang berlangsung dengan cepat 3) Nyeri punggung terdahulu
4) Peregangan berulang
5) Peningkatan kadar hormon relaksin.
Postur tubuh yang tidak tepat akan memaksa peregangan tambahan dan kelelahan pada tubuh ibu hamil, terutama pada bagian tulang belakang, sehingga hal ini dapat menyebabkan rasa sakit dan nyeri pada bagian tersebut.
Nyeri tersebut bisa muncul seiring dengan pertambahan berat badan. Perubahan mobilitas dapat ikut berpengaruh pada perubahan postur tubuh dan dapat menimbulkan rasa tidak enak di punggung bagian bawah. Apalagi janin
berkembang semakin besar sehingga punggung mudah tertarik atau merenggang.
Selama kehamilan, sambungan antara tulang pinggul mulai melunak dan lepas. Ini persiapan untuk mempermudah bayi lahir. Rahim bertambah berat, akibatnya, pusat gravitasi tubuh berubah. Secara bertahap, ibu hamil mulai menyesuaikan postur dengan cara berjalan
Hormon-hormon membantu melenturkan sendi-sendi, tulang-tulang dan otot otot untuk persiapan kelahiran. Tapi hormon juga menjadikan lebih rentan mengalami terkilir dan rasa tegang selama kehamilan–terutama di punggung bagian bawah.
d. Gejala nyeri punggung
Nyeri merupakan perasaan yang sangat subjektif dan tingkat keparahannya sangat dipengaruhi oleh pendapat pribadi dan keadaan saat nyeri punggung dapat sangat bervariasi dari satu orang ke orang lain. Gejala tersebut meliputi sakit, kekakuan, rasa baal / mati rasa, kelemahan, rasa kesemutan (seperti ditusuk peniti dan jarum)
e. Penanganan Nyeri Punggung Bawah
Untuk meringankan nyeri punggung bawah yang sering dirasakan oleh ibu hamil dapat dilakukan beberapa hal, antara lain:
1) Praktek postur yang baik
Saat janin semakin membesar, pusat gravitasi tubuh bergeser ke depan. Hal ini akan menarik otot-otot di punggung bawah yang dapat menyebabkan sakit punggung. Jadi cobalah busungkan pantat ke belakang, tarik bahu, berdiri lurus dan tinggi.
2) Berolahraga
Olahraga secara rutin akan membuat tubuh lentur dan nyaman,selain menunjang sirkulasi darah. Hal ini tentu sangat berguna bagi ibu hamil yang sering dilanda stres. Sedang untuk latihan yang dapat dilakukan umumnya berkisar pelemasan punggung, otot leher, dan kekuatan kaki.
3) Pijat
Pijat bagian tubuh belakang bawah sering dapat membantu menghilangkan lelah dan sakit otot. Cobalah mencondongkan tubuh ke depan di sandaran kursi atau berbaring menyamping. Pasangan Anda bisa dengan lembut memijat otot-otot sisi tulang belakang atau berkonsentrasi pada punggung bawah.
4) Mandi air hangat
Mandi air hangat, menempelkan paket bungkusan berisi air panas atau pancuran air hangat yang diarahkan pada punggung bisa membantu dengan nyeri punggung.
5) Tidur menyamping
Saat perut semakin membesar, cobalah tidur menyamping dengan salah satu atau kedua lutut ditekuk.
6) Menggunakan bantal di bawah perut saat tidur
Tidur menyamping dengan bantal ditempatkan di bawah perut telah terbukti mengurangi nyeri punggung.
7) Duduk dan berdiri dengan hati-hati
Duduk dengan kaki sedikit ditinggikan. Pilihlah kursi yang mendukung punggung atau tempatkan bantal kecil di belakang punggung bawah. Sering-seringlah mengubah posisi dan menghindari berdiri untuk jangka waktu yang lama. Jika Anda harus berdiri, istirahatkan satu kaki di bangku yang lebih rendah.
8) Lakukan latihan kekuatan dan stabilitas
Latihan panggul dan perut bagian bawah dapat membantu untuk mengurangi ketegangan dari kehamilan di punggung Anda. Caranya, luruskan tangan, lutut dan punggung hingga sejajar. Tarik napas dalam dan kemudian ketika Anda bernapas keluar, lakukan latihan dasar panggul dan pada saat yang sama tarik atau kontraksikan pusar dan lepaskan. Tahan kontraksi ini selama 5-10 detik tanpa menahan napas dan tanpa menggerakkan punggung. Kendurkan otot perlahan - lahan pada akhir latihan.Latihan in telah di ajakan pada teknik senam hamil
C. Kebutuhan Dasar Ibu Hamil
1. Kebutuhan fisik ibu hamil Trimester III (Varney, 2007) :
Kebutuhan yang harus dipenuhi oleh ibu hamil trimester III adalah oksigen, nutrisi, kalori, protein, kalsium, zat besi, asam folat, air, personal hygine, pakaian, eliminasi, seksual, dan senam hamil.
2. Rasa Aman dan Nyaman Selama Kehamilan
Keterlibatan dan dukungan yang diberikan suami guna kehamilan akan mempererat hubungan antara ayah anak dan suami istri. Dukungan yang diperoleh oleh ibu hamil akan membuatnya lebih tenang dan nyaman dalam kehamilannya.
3. Deteksi dini kehamilan resiko tinggi
Deteksi dini kehamilan adalah kegiatan yang dilakukan untuk menemukan ibu hamil yang mempunyai faktor resiko dan komplikasi kebidanan (Depkes RI, 2010). Deteksi dini kehamilan adalah upaya dini yang dilakukan untuk mengatasi kejadian resiko tinggi pada ibu hamil (Ikhsan, 2006). Usia untuk hamil dan melahirkan adalah 20 sampai 35 tahun, lebih atau kurang dari usia tersebut adalah berisiko. Kesiapan seorang perempuan untuk hamil dan melahirkan atau mempunyai anak ditentukan oleh kesiapan dalam tiga hal, yaitu kesiapan fisik, kesiapan mental/ emosi/psikologis dan kesiapan sosial/ekonomi. Secara umum, seorang perempuan dikatakan siap secara fisik jika telah menyelesaikan pertumbuhan tubuhnya (ketika tubuhnya berhenti tumbuh), yaitu sekitar usia 20 tahun. Sehingga usia 20 tahun bisa dijadikan pedoman kesiapan fisik (Saifuddin, 2006).
Kehamilan resiko tinggi adalah suatu keadaan dimana kehamilan itu dapat berpengaruh buruk terhadap keadaan ibu atau sebaliknya, penyakit ibu dapat berpengaruh buruk pada janinnya atau keduanya saling berpengaruh.
Kehamilan resiko tinggi merupakan ancaman (Saifuddin, 2006).
Ibu hamil yang mempunyai resiko perlu mendapat pengawasan yang lebih intensif dan perlu dibawa ketempat pelayanan kesehatan sehingga resikonya dapat dikendalikan (Manuaba, 2010). Faktor resiko pada ibu hamil adalah sebagai berikut (Depkes RI, 2010):
a. Primigravida < 20 tahun atau > 35 tahun.
b. Jumlah anak sebelumnya > 4.
c. Jarak persalinan terakhir dan kehamilan sekarang < 2 tahun.
d. KEK dengan lingkar lengan atas < 23,5 cm atau penambahan berat badan < 9 kg selama masa kehamilan.
e. Anemia dengan haemoglobin < 11 g/dl.
f. Tinggi badan < 145 cm atau dengan kelainan bentuk panggul dan tulang belakang.
g. Riwayat hipertensi pada kehamilan sebelumnya atau sebelum kehamilan ini.
h. Sedang atau pernah menderita penyakit kronis antara lain:
tuberkulosis, kelainan jantung, ginjal, hati, psikosis, kelainan endokrin (diabetes militus, sistemik lupus, eritematosus, dll), tumor dan keganansan.
i. Riwayat kehamilan buruk seperti keguguran berulang, kehamilan ektopik terganggu, mola hidatidosa, ketuban pecah dini, bayi dengan cacat kongenital.
j. Kelainan jumlah janin seperti kehamilan ganda, janin dempet, monster.
k. Kelainan besar janin seperti pertumbuhan janin terhambat
4. Pelayanan atau Asuhan Standar Minimal “14T” (Francichandra, 2010), yaitu :
a. Timbang berat badan dan pengukuran tinggi badan b. Ukur tekanan darah
c. Ukur tinggi fundus uteri
d. Pemberian imunisasi Tetanus Toksoid (TT)
e. Pemberian tablet besi minimal 90 tablet selama kehamilan f. Pemeriksaan Hemoglobin (Hb)
g. Pemeriksaan Veneral Disease Research Laboratory (VDRL) h. Perawatan payudara, senam payudara dan pijat tekan payudara i. Pemeliharaan Tingkat Kebugaran atau Senam Hamil
j. Temu wicara dalam rangka persiapan rujukan k. Pemeriksaan protein urin
l. Pemeriksaan reduksi urin
m. Pemberian terapi kapsul yodium untuk daerah endemis gondok n. Pemberian terapi anti malaria untuk daerah endemis malaria.
5. Kenaikan Berat Badan Ibu Hamil
Berat badan ibu hamil akan bertambah antara 6,5 kg-16,5 kg.
Berdasarkan Indeks Massa Tubuh (IMT) berat badan ibu masih dalam batas normal dengan kalkulasi sebagai berikut:
Tabel 2.4
Peningkatan Berat Badan selama Kehamilan
IMT (kg/m2) Total kenaikan berat badan
yang disarankan Selama trimester 2 dan 3 Kurus
(IMT<18,5) 12,7–18,1 kg 0,5 kg/minggu
Normal (IMT 18,5-
22,9)
11,3-15,9 kg 0,4 kg/minggu
Overweight (IMT 23-
29,9)
6,8-11,3 kg 0,3 kg/minggu
Obesitas
(IMT>30) 0,2 kg/minggu
Bayi kembar 15,9-20,4 kg 0,7 kg/minggu
(Sumber: Sukarni, 2013)
6. Pemeriksaan Kehamilan a. Inspeksi
1) Muka, apakah ada kloasma gravidarum dan odema.
2) Rambut dan kulit rambut terlihat bersih atau tidak.
3) Kelopak mata terlihat bengkak atau tidak.
4) Konjungtiva terlihat pucat atu tidak.
5) Sklera terlihat kuning atau normal.
6) Hidung terlihat bersih atau tidak.
7) Mulut ada sariawan atau tidak.
8) Gigi ada caries dan gigi berlubang atau tidak.
9) Leher, inspeksi pada leher adalah untuk melihat apakah ada pembesaran kelenjar tiroid.
10) Payudara apakah bentuknya simetris antara kanan dan kiri, melihat apakah sudah terjadi pygmentasi puting dan areola, keadaan puting susu apakah menonjol atau tidak, apakah kolostrum sudah keluar.
11) Abdomen apakah membesar sesuai dengan umur kehamilan atau tidak, apakah ada alba/nigra, apakah ada striae gravidarum hiperpigmentasi atau tidak, tampak gerakan janin atau tidak, bentuk gravidarum apakah melintang atau memanjang.
12) Vulva apakah ada odema, pengeluaran cairan dan apakah nyeri.
b. Palpasi
Untuk menentukan bagian-bagian, presentasi dan letak janin dalam rahim serta usia kehamilan. Letak dan presentasi janin dalam rahim merupakan salah satu faktor penting yang berpengaruh terhadap proses persalinan. Jika pada trimester III menjelang persalinan bagian bawah janin bukan kepala atau kepala janin belum masuk PAP berarti ada kelainan posisi janin atau kelainan panggul sempit (Manuaba, 2010). Tahap-tahap pemeriksaan menurut Leopold adalah sebagai berikut:
1) Leopold I
Menentukan letak kepala atau bokong, satu tangan di fundus dan tangan yang lain diatas simfisis.
2) Leopold II
Menentukan letak punggung, dengan satu tangan menekan di fundus.
3) Leopold III
Menentukan letak punggung, dengan pinggir tangan kiri diletakkan tegak di tengah perut.
4) Leopold IV
Menentukan bagian terbawah janin apa dan berapa jauh sudah masuk PAP.
c. Auskultasi
Sebelum melakukan pemeriksaan, kaki ibu diluruskan sehingga punggung janin lebih dekat dengan dinding perut ibu. DJJ normal 120- 160 kali permenit (Manuaba, 2010).
d. Perkusi
Untuk memeriksa reflek patella dengan menggunakan reflek hammer.
7. Pemeriksaan laboratorium 1) Hb
Hb normal ibu hamil adalah 11 gr%, apabila kurang berarti ibu menderita anemia (Manuaba, 2010). Pemeriksaan dan pengawasan Hb pada ibu hamil dilakukan minimal 2 kali selama kehamilan, yaitu trimester I dan III (Saifuddin, 2007).
2) Albumin
Hasil pemeriksaan albumin dapat digolongkan:
a) Negative :Bila tidak ada perubahan (jernih).
b) Positif ( +) :Ada kekeruhan sedikit tanpa butir-butir.
c) Positif (++) :Kekeruhan mudah dilihat dan tampak butir- butir.
d) Positif (+++) :Jelas keruh dan berkeping- keping.
e) Positif (++++) :Sangat keruh berkeping-keping besar, menggumpal-gumpal dan padat.
3) Reduksi
Hasil pemeriksaan reduksi dapat digolongkan:
a) Negativ :Tetap biru jernih atau sedikit kehijau- hijauan dan agak keruh.
b) Positif (+) :Hijau kekuning-kuningan dan keruh(0,5-1%
glukosa).
c) Positif (++) :Kuning keruh (1-1,5% glukosa).
d) Positif (+++) :Jingga atau warna lumpur keruh (2-3,2%
glukosa).
e) Positif (++++) :Merah keruh (lebih dari 3,5% glukosa).
4) Glukosa
Pemeriksaan glukosa darah dapat dilakukan menggunakan alat secara otomatis. Kadar gula darah sewaktu (GDS) yang normal yaitu ≤ 200 mg/dl (Waspadji, 2007).
D. Konsep Dasar Persalinan Normal 1. Pengertian Persalinan Normal
Persalinan adalah adalah proses dimana bayi, placenta dan selaput ketuban keluar dari uters iu. Persalinan di anggap normal jika usia kehamilan 37 minggu tanpa di sertai penyulit ( APN , 2008).
2. Sebab-sebab yang Menimbulkan Persalinan
Menurut Sujianti (2011), ada beberapa teori yang menyatakan sebab- sebab yang menimbulkan persalinan, yaitu:
a) Teori Penurunan Hormonal
Pada 1-2 minggu sebelum partus mulai terjadi penurunan kadar hormon estrogen dan progesteron bekerja sebagai penenang otot-otot polos rahim dan akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his bila kadar progesteron turun.
b) Teori Plasenta Menjadi Lebih Tua
Yang akan menyebabkan turunnya kadar oksigen dan progesterone sehingga menyebabkan kekejangan pembuluh darah. Hal ini akan menimbulkan kontraksi rahim.
c) Teori Distensi Rahim
Rahim yang menjadi besar dan meregang akan menyebabkan iskemia otot-otot sehingga mengganggu sirkulasi utero plasenta.
d) Teori Iritasi Mekanik
Di belakang serviks terletak ganglion servikale (Frankerhauser). Bila ganglion ini digeser dan ditekan, misalnya oleh kepala janin akan timbul kontraksi uterus.
e) Induksi Partus (Induction of labour)
Partus dapat pula ditimbulkan dengan jalan rangsang laminaria, amniotomi, dan oksitosin drips.
3. Fase Persalinan ( APN, 2008).
Tanda dan gejala persalinan yaitu penipisan dan pembukaan serviks, kontraksi uterus yang menyebabkan perubahan serviks, cairan lendir bercampur darah. Fase tersebut terbagi menjadi :
a) Kala I
1) Fase laten
Di mulai sejak awal kontraksi yang menyebabkan penipisan dan pembukaan serviks secara bertahap, berlagsung hingga pembukaan serviks 4 cm, pada umunya berlangsung hingga 8 jam.
2) Fase aktif
Frekuensi meningkat dan adekuat tiga kali dalam sepuluh menit durasi 40 detik, pembukaan 4 cm sampai 10 cm, dan terjadi penrunan kepala.
b) Kala II (Pengeluaran)
Ketika pembukaan serviks 10 cm dan berakhir lahirnya kepala disebut sebagai pengeluaran bayi. Tanda dan gejala iu ingin mengeran bersamaan kontraksi, peningkatan tekanan rektum dan vagina, perineum menonjol, vulva dan sfinger ani membuka dan peningkatan lendir campur darah. Pemantauan kala II nadi ibu setiap 30 menit, frekuensi dan lama kontraksi 30 menit, warna cairan ketuban, apakah ada majemuk tali pusat, putaran paksi luar setelah kepala bayi lahir.
c) Kala III (Kala Uri)
Setelah bayi lahir, uterus teraba keras dengan fundus uteri agak di atas pusat. Beberapa menit kemudian, uterus berkontraksi lagi untuk melepaskan plasenta dari dindingnya. Biasanya plasenta lepas
dalam 6 sampai 15 menit setelah bayi lahir dan keluar spontan atau dengan tekanan pada fundus uteri (Wiknjosastro dkk, 2005).
Pada tahap ini dilakukan tekanan ringan di atas puncak rahim dengan cara Crede untuk membantu pengeluaran plasenta. Plasenta diperhatikan kelengkapannya secara cermat, sehingga tidak menyebabkan gangguan kontraksi rahim atau terjadi perdarahan sekunder(Manuaba, 2010).
d) Kala IV (2 Jam Setelah Melahirkan)
Pada tahap ini, kontraksi otot rahim meningkat sehingga pembuluh darah terjepit untuk menghentikan perdarahan. Pada kala ini dilakukan observasi terhadap tekanan darah, pernapasan, nadi, kontraksi otot rahim dan perdarahan selama 2 jam pertama. Selain itu juga dilakukan penjahitan luka episiotomi. Setelah 2 jam, bila keadaan baik, ibu dipindahkan ke ruangan bersama bayinya (Manuaba,2010).
4. Asuhan Persalinan Normal
60 langkah asuhan persalinan normal (disertakan dalam lampiran) 5. Partograf
a) Pengertian
Partograf adalah suatu alat untuk mencatat hasil observasi dan pemeriksaan fisik ibu dalam proses persalinan serta merupakan alat utama dalam mengambil keputusan klinik khususnya pada persalinan kala I (Sumarah, dkk, 2009).
Partograf adalah catatan grafik kemajuan persalinan untuk memantau keadaan ibu dan janin.
Partograf dapat dianggap sebagai “system peringatan awal”
yang akan membantu pengambilan keputusan lebih awal kapan seorang ibu harus dirujuk, dipercepat, atau diakhiri persalinannya (Ujiningtyas, 2009).
b) Tujuan
Menurut Sumarah, dkk (2009), tujuan partograf adalah mencatat hasil observasi dan kemajuan persalinan dengan memeriksa pembukaan serviks berdasarkan periksa dalam, serta untuk mendeteksi apakah proses persalinan berjalan secara normal, dengan demikian dapat mendeteksi dini kemungkinan terjadinya partus lama.
c) Komponen Partograf
Partograf terdiri dari catatan janin, catatan kemajuan persalinan, dan catatan ibu (Ujiningtyas, 2011).
d) Pengamatan yang dicatat dalam partograf
Selama persalinan berlangsung perlu pemantauan kondisi kesehatan ibu maupun bayi, yaitu:
i. Kemajuan persalinan (1) Pembukaan serviks
Bidan menilai pembukaan servik dengan melakukan periksa dalam. Periksa dalam dilakukan setiap 4 jam sekali (indikasi waktu). Pemeriksaan dalam yang dilakukan kurang dari 4 jam harus atas indikasi. Bidan harus memeriksa adanya tanda gejala kala II, ketuban
pecah sendiri, atau gawat janin. Penulisan pembukaan serviks di partograf dengan tanda (x) (Sumarah, dkk, 2009).
(2) Penurunan bagian terendah
Bidan menilai turunnya bagian terendah janin dengan palpasi perlimaan yang dilakukan setiap 4 jam, yaitu sesaat sebelum melakukan pemeriksaan dalam. Penulisan turunnya bagian terendah dipartograf dengan tanda (o) (Sumarah, dkk, 2009).
(3) His
Bidan menilai his dengan cara palpasi, menghitung frekuensi his (berapa kali) dalam waktu 10 menit dan dirasakan berapa lama his tersebut berlangsung (dalam detik). Observasi his dilakukan setiap 30 menit (Sumarah, dkk, 2009).
ii. Memantau kondisi janin (Sumarah, dkk, 2009) (1) Denyut jantung janin
Bidan menilai prekuensi Djj menggunakan Doppler atau stetoskop, dihitung selama 1 menit. Observasi DJJ dilakukan setiap 30 menit. Bila Djj menunjukan < 100 x/menit atau > 180 x/menit, menunjukan gawat janin hebat, dan bidan harus segera betindak.
(2) Ketuban
Bidan mengidentifikasi pecahnya selaput ketuban dan menilai keadaan air ketuban bila sudah pecah (volume, warna dan bau). Pengamatan dilakukan setiap pemeriksaan dalam. Yang dicatat di partograf bila selaput ketuban utuh ditulis (U), bila selaput ketuban pecah ditulis (J) untuk air ketuban jernih, (M) untuk ketuban bercampur mekonium, (D) untuk ketuban bercampur darah, dan (K) untuk ketuban yang kering (JNPK-KR, 2008).
(3) Moulase kepala janin
Bidan menilai adanya penyusupan kepala janin pada setiap periksa dalam. Penyusupan yang hebat dengan kepala diatas PAP menunjukan adanya disproporsi sefalopelfik.
Pencatatan di partograf dengan tulisan:
(a) 0 bila tulang-tulang kepala terpisah dan sutura mudah diraba (tidak ada moulase).
(b) 1 bila tulang-tulang kepala saling menyentuh satu sama lain.
(c) 2 bila tulang-tulang kepala saling tumpang tindih tetapi masih dapat dipisahkan.
(d) 3 bila tulang-tulang kepala saling tumpang tindih berat, tidak dapat dipisahkan.
iii. Memantau kondisi ibu hal yang perlu dikaji:
(1) Tanda-tanda vital, tekanan darah diukur setiap 4 jam, nadi dinilai setiap 30 menit, suhu di ukur setiap 2 jam.
(2) Urine dipantau setiap 2-4 jam untuk volume, protein, dan aseton, serta dicatat dipartograf pada kotak yang sesuai.
(3) Obat-obatan dan cairan infuse. Catat obat ataupun cairan infuse yang diberikan pada ibu selama persalinan
E. Konsep Dasar Bayi Baru Lahir 1. Pengertian
Bayi baru lahir normal adalah bayi yang lahir dalam presentasi belakang kepala melalui vagina tanpa memakai alat, pada usia kehamilan genap 37 minggu sampai 42 minggu, dengan berat badan 2500-4000 gram. Neonatus ialah bayi yang baru mengalami proses kelahiran dan harus menyesuaikan diri dari kehidupan intra uterin ke kehidupan ekstra uterin (Muslihatun, 2011).
2. Penanganan Bayi Baru Lahir a) Pencegahan infeksi
Sebelum menangani bayi baru lahir, pastikan penolong persalinan telah melakukan upaya pencegahan infeksi seperti berikut :
1) Cuci tangan sebelum dan sesudah bersentuhan dengan bayi.
2) Pakai sarung tangan bersih saat menangani bayi yang belum dimandikan.
3) Semua peralatan dan perengkapan yang akan di gunakan telah di DTT atau steril. Khusus untuk bola karet penghisap lender jangan dipakai untuk lebih dari satu bayi.
4) Handuk, pakaian atau kain yang akan digunakan dalam keadaan bersih (demikian juga dengan timbangan, pita pengukur, termometer, stetoskop dll).
5) Dekontaminasi dan cuci setelah digunakan.
3. Penilaian Bayi Baru Lahir
Segera setelah lahir lakukan penilaian awal secara cepat dan tepat (0-30 detik) → buat diagnose untuk dilakukan asuhan berikutnya. Yang dinilai (Sukarni, 2013):
a. Usaha nafas → bayi menangis keras b. Warna kulit → cyanosis atau tidak c. Gerakan tonus otot aktif atau tidak
Jika bayi tidak bernafas atau megap-megap atau lemah maka segera lakukan resusitasi bayi baru lahir (JNPK-KR, 2010).
Tabel 2.5 APGAR Skor
Skor 0 1 2
Appearance
(warna kulit) Pucat Tubuh merah,
ekstremitas biru Seluruh tubuh kemerahan Pulse
(frekuensi jantung)
Tidak Ada <100x/menit >100x/menit Grimmace
(reaksi terhadap rangsangan)
Tidak Ada Sedikit gerakan Menangis/batuk/bersin Activity
(tonus otot) Lumpuh Ekstremitas dengan
fleksi sedikit Gerak aktif Respiration
(usaha bernapas)
Tidak Ada Lemah dan tidak teratur Menangis kuat
(Sumber : Saifuddin, 2006)
Klasifikasi (Saifuddin, 2006):
i. Asfiksia ringan (apgar skor 7-10) ii. Asfiksia sedang (apgar skor 4-6) iii. Asfiksia berat (apgar skor 0-3)
Setelah plasenta lahir dan kondisi ibu stabil maka lakukan pengikatan pada tali pusat. Yang pertama dilakukan adalah mencelupkan tangan yang masih menggunakan sarung tangan kedalam klorin 0,5% untuk membersihkan dari darah dan sekret lainnya. Kemudian bilas dengan air DTT, lalu keringkan dengan handuk bersih dan kering. Ikat tali pusat 1cm dari perut bayi (pusat). Gunakan benang atau klem plastik DTT/ steril. Kunci ikatan tali pusat dengan simpul mati atau kuncikan penjepit plastik tali pusat.
Kemudian selimuti bayi dengan menggunakan kain yang bersih dan kering (Sumarah, dkk, 2009).
4. Pemeriksaan Bayi Baru Lahir (Muslihatun, 2011)
Dalam waktu 24 jam, apabila bayi tidak mengalami masalah apapun, segeralah melakukan pemeriksaan fisik yang lebih lengkap. Pada saat melakukan pemeriksaan fisik bayi baru lahir, pemeriksa hendaknya memperhatikan beberapa hal penting berikut ini :
a. Periksa bayi di bawah pemancar panas dengan penerangan yang cukup, kecuali ada tanda-tanda jelas bahwa bayi sudah kepanasan.
b. Untuk kasus bayi baru lahir rujukan, minta orang tua/keluarga bayi hadir selama pemeriksaan dan sambil berbicara dengan keluarga bayi serta sebelum melepaskan pakaian bayi, perhatikan warna
kulit, frekuensi nafas, postur tubuh, reaksi terhadap rangsangan dan abnormalitas yang nyata.
c. Gunakan tempat yang hangat dan bersih untuk pemeriksaan.
d. Cuci tangan sebelum dan sesudah pemeriksaan, gunakan sarung tangan.
e. Bersikap lembut pada waktu memeriksa.
f. Lihat, dengar dan rasakan tiap-tiap daerah pemeriksaan head to toe secara sistematis.
g. Jika ditemukan factor risiko atau masalah, carilah bantuan lebih lanjut yang memang diperlukan.
h. Catat setiap hasil pengamatan Pemeriksaan Umum Bayi Baru Lahir :
1) Pemeriksaan tanda-tanda vital
a) Denyut jantung bayi (110-180 kali per menit) b) Suhu tubuh (36,5oC-37oC)
c) Pernafasan (40-60 kali per menit) 2) Pemeriksaan antropometri (Saifuddin, 2010)
a) Berat badan (2500-4000 gram) b) Panjang badan (44-53 cm) c) Lingkar kepala (31-36 cm) :
(1) Fronto-oksipito (34 cm) (2) Bregma-oksipito (32cm) (3) Subment-oksipito (35 cm) d) Lingkar dada (30-33 cm)
e) Lingkar lengan (>9,5 cm)
Berikan vitamin K 1 mg IM dipaha kiri anterolateral dan setelah 1 jam pemberian vitamin K1 berikan suntikan imunisasi hepatitis B dipaha kanan anterolateral.
F. Konsep Dasar Nifas 1. Pengertian
Nifas yaitu darah yang keluar dari rahim sebab melahirkan atau setelah melahirkan. Darah nifas yaitu darah yang tertahan tidak bisa keluar dari rahim dikarenakan hamil. Maka ketika melahirkan, darah tersebut keluar sedikit demi sedikit. Darah yang keluar sebelum melahirkan disertai tanda- tanda kelahiran, maka itu termasuk darah nifas juga (Saifuddin, 2010).
2. Tahapan Dalam Masa Nifas (Suherni, dkk, 2009):
a. Puerperium dini (immediate puerperium) : waktu 0-24 jam postpartum.
Kepulihan ini diperoleh dimana ibu telah dapat berdiri dan berjalan-jalan.
b. Puerperium Intermedial (early puerperium) : waktu 1-7 hari postpartum.
c. Remote Puerperium (later puerperium) : waktu 6-8 minggu postpartum.
3. Tujuan Asuhan Nifas
a. Menjaga kesehatan ibu dan bayinya, baik fisik maupun psikologik.
b. Melaksanakan skrining yang komprehensif, mendeteksi masalah, mengobati atau merujuk bila terjadi komplikasi pada ibu dan bayinya.
c. Memberikan penkes tentang perawatan kesehatan diri, nutrisi, KB, menyusui, imunisasi dan perawatan bayi sehat.
d. Memberikan pelayanan KB (Prawirohardjo, 2006).
4. Perubahan Fisiologis Masa Nifas a. Perubahan sistem reproduksi
1) Involusi uterus
Tabel 2.6
Perubahan Normal Pada Uterus Selama Postpartum
Waktu TFU Bobot uterus Diameter
uterus Palpasi serviks Pada akhir
persalinan Setinggi pusat 900-1000
gram 12,5 cm Lembut/lunak Akhir minggu ke-1 ½ pusat
sympisis
450-500
gram 7,5 cm 2 cm
Akhir minggu ke-2 Tidak teraba 200 gram 5,0 cm 1 cm
Akhir minggu ke-6 Normal 60 gram 2,5 cm Menyempit
Sumber : Sukarni (2013)
2) Serviks
3) Vulva dan vagina
4) Perubahan sistem pencernaan 5) Perubahan sistem perkemihan 6) Perubahan endokrin
5. Kebijakan Program Nasional Masa Nifas
Menurut Suherni, dkk (2009), frekuensi kunjungan, waktu kunjungan dan tujuan kunjungan masa nifas yaitu:
a. Kunjungan pertama, waktu 6-8 jam setelah post partum. Tujuan : 1) Mencegah perdarahan masa nifas
2) Mendeteksi dan merawat penyebab perdarahan
3) Memberi konseling pada ibu atau keluarga cara mencegah terjadinya perdarahan
4) Mobilisasi dini 5) Pemberian ASI awal
6) Memberi supervise pada ibu untuk melakukan hubungan awal antara ibu dengan bayi
7) Menjaga bayi agar tetap sehat dengan cara mencegah hipotermi b. Kunjungan kedua, waktu 6 hari post partum. Tujuan :
1) Memastikan involusi uterus berjalan dengan normal 2) Evaluasi adanya tanda-tanda bahaya nifas
3) Memastikan ibu menyusui dengan benar dan tidak ada tanda-tanda penyulit
4) Memastikan ibu cukup makan, minum dan istirahat 5) Memeberi ibu konseling dalam pengasuhan bayi
c. Kunjungan ketiga, waktu 2 minggu post partum, tujuannya sama dengan kunjungan hari ke 6.
d. Kunjungan keempat, waktu 6 minggu post partum 1) Menanyakan penyulit-penyulit yang ada 2) Memberikan konseling untuk KB secara dini G. Konsep Dasar Neonatus
1. Pengertian Neonatus
Neonatus adalah organisme pada periode adaptasi kehidupan intrauterine ke kehidupan ekstrauterin. Pertumbuhan dan perkembangan normal masa neonatal adalah 28 hari (Wahyuni, 2009).
a. Periode Neonatal
Periode neonatal meliputi jangka waktu sejak bayi baru lahir sampaidengan usia 4 minggu terbagi menjadi 2 periode, antara lain:
