FORM KEHADIRAN MAHASISWA PBL
Nama :
NIM :
Kelompok :
Puskesmas :
No. Hari/Tanggal Datang Pukul
... WIB Pulang Pukul
... WIB Kegiatan yang Dilakukan
Paraf Ketua Kelompok
Pamulang,...2022 Mengetahui,
Pembimbing Lapangan, Pembimbing Materi,
(Eli Sugianto) (Frida Kasumawati, SKM., M.kes.)
NIP 0413068007
LEMBAR BIMBINGAN LAPORAN PRAKTIK BELAJAR LAPANGAN I, II, III
Nama mahasiswa/kelompok :
Wilayah kegiatan PBL : RT 01/RW 01 Kelurahan Rawa Mekar jaya Pembimbing Akademik : Frida Kasumawati, SKM., M.kes Pembimbing Lapangan : Eli sugianto
No Hari, tanggal Materi Saran Tanda tangan
Mengetahui Pembimbing PBL Akademik
(Frida Kasumawati, SKM., M.kes)
Pembimbing PBL Lapangan
(Eli Sugianto.)
Lampiran
4 LEMBAR PENILAIAN PEMBIMBING LAPANGAN I, II, III KEGIATAN PBL MAHASISWA
TAHUN AJARAN 2024/2025
Nama :
NIM :
Kelompok :
Puskesmas :
No. Komponen Penilaian Bobot Nilai
(0-100)
Bobot x Nilai (B x N)
1. Kerja Sama Tim 1
2. Keterlibatan dengan
Masyarakat 1
3. Perilaku di Masyarakat 1 4. Pelaksanaan Intervensi
Kegiatan di Masyarakat
1
Jumlah 4
Rata-rata ∑(B x
Keterangan Kategori Nilai:
N) 4A = > 86
B = 71 – 85 C = 56 – 70 D = 41 – 55 E = < 41
Pamulang, ...
Pembimbing Lapangan,
Lampiran 6
LEMBAR KUNJUNGAN PBL PRODI S1 KESEHATAN MASYARAKAT
STIKes WIDYA DHARMA HUSADA TANGERANG
Nama Dosen pembimbing : ...
NO HARI/TANGGAL KETERANGAN KEGIATAN PARAF &
STEMPEL
CATATAN:
Pamulang, ………. 20………
Pembimbing
(………)
Lampiran 7 (Contoh Form Penilaian Pembimbing Akademik)
PENILAIAN PRAKTIK BELAJAR LAPANGAN
MAHASISWA STIKes WIDYA DHARMA HUSADA
TANGERANG PROGRAM STUDI S1 KESEHATAN MASYARAKAT
Nama Mahasiswa : Semester / Kelas :
No Aspek penilaian
Skala penilaian Kurang
(<68)
Cukup (68-78)
Baik (79) Keterampilan
PBL 1
1 Kemampuan melakukan wawancara (pengumpulan data primer) 2 Kemampuan melakukan analisis situasi masalah kesehatan 3 Kemampuan mengidentifikasi masalah kesehatan
Pengetahuan PBL 1
1 Pengkajian data primer / sekunder 2 Analisis data kesehatan
3 Identifikasi masalah kesehatan Umum
4 Penguasaan materi surveilans kesehatan masyarakat 5 Rasionalisasi penetapan prioritas masalah kesehatan
6 Kegiatan intervensi, evaluasi dan dokumentasi hasil kegiatan Sikap
1 Disiplin, jujur bertanggung jawab
2 Mampu bekerjasama dan berkomunikasi dengan baik 3 Bersikap inisiatif, inovatif dan responsif
4 Mampu memecahkan masalah NILAI
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑛𝑖𝑙𝑎𝑖………. . =
……… 4
*Beri penilaian sesuai pelaksanaan kegiatan PBL 1/PBL 2/PBL 3
*Batas lulus ≥72=3,05
CATATAN:
Pamulang, ………. 20………
Pembimbing
(………)
PENILAIAN PRAKTIK BELAJAR LAPANGAN
MAHASISWA STIKes WIDYA DHARMA HUSADA
TANGERANG PROGRAM STUDI S1 KESEHATAN MASYARAKAT
Nama Mahasiswa : Semester / Kelas :
No Aspek penilaian
Skala penilaian Kurang
(<68)
Cukup (68-78)
Baik (79) Keterampilan
PBL 2
1 Kemampuan menetapkan prioritas masalah kesehatan dengan menggunakan metode Multi Criteria Utility Assessment (MCUA)/
Urgency Seriousness Growth (USG)
2 Kemampuan mengidentifikasi masalah kesehatan dengan menggunakan metode fishbone
3 Kemampuan membuat rencana usulan kegiatan (RUK) Pengetahuan
PBL 2
1 Analisis prioritas masalah menggunakan metode MCUA/USG 2 Akar masalah menggunakan metode fishbone
3 Pembuatan Rrencana usulan kegiatan (RUK) Umum
4 Penguasaan materi surveilans kesehatan masyarakat 5 Rasionalisasi penetapan prioritas masalah kesehatan
6 Kegiatan intervensi, evaluasi dan dokumentasi hasil kegiatan Sikap
1 Disiplin, jujur bertanggung jawab
2 Mampu bekerjasama dan berkomunikasi dengan baik 3 Bersikap inisiatif, inovatif dan responsif
4 Mampu memecahkan masalah NILAI
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑛𝑖𝑙𝑎𝑖………. .
4 =………
*Batas lulus ≥72=3,05
CATATAN:
Pamulang, ………. 20………
Pembimbing
(………)
PENILAIAN PRAKTIK BELAJAR LAPANGAN
MAHASISWA STIKes WIDYA DHARMA HUSADA
TANGERANG PROGRAM STUDI S1 KESEHATAN MASYARAKAT
Nama Mahasiswa : Semester / Kelas :
No Aspek penilaian
Skala penilaian Kurang
(<68)
Cukup (68-78)
Baik (79) Keterampilan
PBL 3
1 Kemampuan membuat rencana pelaksanaan kegiatan (RPK)
2 Kemampuan melakukan promosi kesehatan sesuai masalah kesehatan 3 Kemampuan melakukan evaluasi hasil kegiatan promosi kesehatan Pengetahuan
PBL 3
1 Pembuatat rencana pelaksanaa kegiatan (RPK) 2 Pelaksanaan kegiatan promosi kesehatan 3 Evaluasi hasil kegiatan promosi kesehatan Umum
4 Penguasaan materi surveilans kesehatan masyarakat 5 Rasionalisasi penetapan prioritas masalah kesehatan
6 Kegiatan intervensi, evaluasi dan dokumentasi hasil kegiatan Sikap
1 Disiplin, jujur bertanggung jawab
2 Mampu bekerjasama dan berkomunikasi dengan baik 3 Bersikap inisiatif, inovatif dan responsif
4 Mampu memecahkan masalah
NILAI 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑛𝑖𝑙𝑎𝑖4 ...=
…………
*Batas lulus ≥72=3,05
