SKCK (Surat Keterangan Catatan Kepolisian)
FOTO 3 X 4 Cm ( 2 LBR - Background Biru )
TGL.
ALFA TOW ER ( Kantor Pusat )
Jalan Jalur Sutera Barat Kav 7 - 9, Alam Sutera, Panunggangan Timur Pinang, Kota Tangerang - Banten 15143
( ) ( )
TANDATANGAN TANDATANGAN
TGL.
HASIL WAWANCARA IJAZAH TERAKHIR ASLI (Jabatan Tertentu)
FOTOKOPI IJAZAH FOTOKOPI KTP
FOTOKOPI KK FOTOKOPI AKTA / BUKU NIKAH FOTOKOPI LEMBAR TABUNGAN (No. Rekening)
PERJANJIAN KERJA
NOMOR POKOK WAJIB PAJAK (NPWP) *jika ada
HASIL PSIKOTES CURRICULUM VITAE
LEMBAR DATA PELAMAR PT SUMBER ALFARIA TRIJAYA TBK
DIISI OLEH TIM ALFAMART
RECRUITMENT/SELECTION PERSONALIA
FOTO 3 x 4
KODE AREA KODE PELAMAR
NIK
SUMBER INFORMASI
NAMA PELAMAR
Ketera ngan :
Form i ni dibuat dengan ukuran 1/2 A3 da n 1 ply
Tul isan keterangan i ni tidak disertakan dalam pencetakan form
CONFIDENTIAL
DIISI OLEH PT. SUMBER ALFARIA TRIJAYA, TBK
M U LA I BE KE RJA : D IV IS I / D E P A RTE M E N :
S TA TU S KE RJA : TE TA P KO N TRA K : ………. Bulan P O S IS I / JA BA TA N :
( ISIL AH D E NG AN H U R U F CE T AK D AN SE SU AI D E NG AN K T P) N A M A LE N G KA P *
N A M A P A N G G ILA N JE N IS KE LA M IN * LA KI - LA KI P E RE M P U A N
TE M P A T, TA N G G A L LA H IR * G O LO N G A N D A RA H
Tanggal Bulan Tahun
KE WA RG A N E G A RA A N A LA M A T S E KA RA N G *
KE C A M A TA N Kode P os
S TA TU S RU M A H S ew a / Kontrak / Kost Rumah O rang Tua / M ertua / S audara Rumah S endiri Lain-lain N O M O R KTP *
TG L BE RLA KU KTP Tanggal Bulan Tahun S eumur H idup
A LA M A T KTP * \
(Tidak perlu diisi jika sama
dengan alamat diatas) KE C A M A TA N
Kode P os
S TA TU S RU M A H S ew a / Kontrak / Kost Rumah O rang Tua / M ertua / S audara Rumah S endiri Lain-lain
TE LE P O N RU M A H -
H A N D P H O N E * E M A IL
A G A M A * Islam Katolik Kristen Budha H indu Lain-lain ________________ (S ebutkan)
FACEBOOK TIKTOK
TWITTE R INSTAGRAM
H O BBY 1 H O BBY 2
S IM YA N G D IM ILIKI S IM A S IM B1 S IM B2 S IM C Lain-lain ________________ (S ebutkan)
S TA TU S P E RN IKA H A N BE LU M M E N IKA H / LA JA N G M E N IKA H / _____ A N A K DUDA / _____ ANAK JANDA / _____ ANAK N A M A IBU KA N D U N G *
P ENDIDIKA N T ERA KH IR *(W a jib D iisi)
N A M A S E KO LA H /A KA D E M I/P E RG U RU A N TIN G G I:
P E N D ID IKA N TE RA KH IR S M P S M A D 1 D 2 D 3 S 1 S 2 S 3
F A KU LTA S /JU RU S A N N O . IJA ZA H
TA H U N LU LU S N ILA I U N IP K (S kala 4)
BILA KEA DA A N DA RURA T O RA NG Y A NG BISA DIH UBUNGI :(W a jib D iisi )
NA M A LENGKA P H UBUNGA N
T ELEP O N DA RURA T -
A LA M A T SEKA RA NG
BILA A NDA DIREFERENSIKA N UNT UK BERGA BUNG DI P ERUSA H A A N KA M I:
RE F E RE N S I LU A R
A lamat
Telepon -
RE F E RE N S I D A LA M
Jabatan Lokasi
WH A TS A P P
IDENTITAS DIRI
KE LU RA H A N KA BU P A TE N /KO TA
KE LU RA H A N KA BU P A TE N /KO TA
CONFIDENTIAL
A . PENDIDIKA N FORMA L
SD SMP SMA
Diploma / Non Gelar S1 / Sarjana S2 / Magister S3 / Dok toral
B. PENDIDIKA N NON FORMA L/KURSUS KETRA MPILA N
C. KEMA MPUA N TA MBA HA N (PENDIDIKA N TA MBA HA N)
(Beri tanda V )M icrosoft O ffice A dobe P hotoshop P emrograman P H P Lain - lain, se butk a n…
O pen O ffice C orel D raw P emrograman V isual Basic ………
A ccounting A utocad C IS C O N etw orking ………
P erpajakan P endidikan P rofesi A dv okat O RA C LE P rogramming C ertificate
D. PENGUA SA A N BA HA SA
E. RIWA YA T PEKERJA A N
TA N G G A LM A S U K 1
2 3 4 5
F. PENGA LA MA N ORGA NISA SI
TA N G G A LM A S U K 1
2 3 4 5
G. DA TA KELUA RGA (
B I L A S U D A H M E N I K A H , T U L I S K A N S U A M I / I S T R I D A N A N A K ) N O1 2 3 4 5 6
H. PENYA KIT YA NG DIDERITA
JA N TU N G G IN JA L LIV E R (H E P A TITIS A / B / C ) A N E M IA P A RU - P A RU (RA D A N G / F LE K / IN F E KS I / TBC )
M A LA RIA A S M A TYP U S H IP E RTE N S I M A A G (RIN G A N / KRO N IS )
C E D E RA KE P A LA P A TA H TU LA N G A LE RG I (D IN G IN . D E BU , D LS B) E P ILE P S I / A YA N O P E RA S IKE T: ______________________
LA IN - LA IN : LA M A S A KIT :_________ Bulan
I. BERSEDIA DIT EM P A T KA N DI LUA R KO T A: YA TID A K : YA TID A K
K. DISA BILIT A S : YA TID A K JIKA YA , D IS A BILITA S : ……….
N O
P E N G U A S A A N BA H A S A A S IN G
N A M A P E RU S A H A A N JA BA TA N
N A M A O RG A N IS A S I JA BA TA N / P O S IS I KE LU A R
TA N G G A L JU M LA H
KE LU A R BA WA H A N
N O
N A M A H U BU N G A N TA N G G A L LA H IR
TA N G G A L
A TA S A N TE RA KH IR
P E KE RJA A N TA N G G U N G JA WA B JA BA TA N
JE N IS KE LA M IN
JA BA TA N G A JI A LA S A N P IN D A H
L I S A N T U L I S A N
Kurang C ukup Baik Kurang C ukup Baik
J. BERSEDIA KERJA LEM BUR
KO TA /KA B. N O M O R IJA ZA H
RIWA YA T PENDIDIKA N
N ILA I P E N D ID IKA N TA H U N LU LU S JU RU S A N N A M A S E KO LA H
TA H U N LU LU S N A M A KU RS U S TIN G KA T KO TA /N E G A RA
CONFIDENTIAL
PT SUMBER ALFARIA TRIJAYA TBK
1 Apakah Anda pernah mengikuti proses seleksi di PT Sumber Alfaria Trijaya Tbk sebelumnya?
Jawab:
Ya Tidak
Jika pernah silahkan dilengkapi,
Kapan dan dimana: ... Untuk posisi: ...
Bertemu dengan : ...
2 Apakah Anda pernah bekerja di perusahaan Alfagroup (Alfamart, Alfamidi, Lawson, Dan+Dan, Aksesmu) sebelumnya?
Jawab:
Ya. Tidak
Jika pernah silahkan dilengkapi,
Posisi / Bagian: ... NIK: ...
Alasan berhenti:...
3 Apakah Anda memiliki saudara kandung yang bekerja di PT Sumber Alfaria Trijaya Tbk?
Jawab:
Ya Tidak
Jika ada silahkan dilengkapi,
- Hubungan kekerabatan :...
- Posisi dan penempatannya:...
4 Apakah Anda bersedia ditempatkan di seluruh unit kerja PT Sumber Alfaria Trijaya Tbk?
Jawab:
Ya, bersedia. Tidak bersedia.
5 Apakah Anda sedang mengikuti proses perkuliahan?
Jawab:
Ya Tidak
- Dimana / Semester : ... / ...
6 Apakah Anda memiliki rencana untuk melanjutkan pendidikan dalam waktu 1 (satu) tahun ke depan?
Jawab:
Ya Tidak
7 Apakah Anda memiliki rencana untuk menikah dalam waktu 1 (satu) tahun ke depan?
Jawab:
Ya Tidak
8 Apakah Anda sudah menikah (terikat pernikahan dengan orang lain) atau sudah pernah menikah sebelumnya?
Jawab:
Ya Tidak
9 (Untuk pelamar Wanita) Apakah Anda saat ini sedang dalam keadaan mengandung?
Jawab:
Ya Tidak
10 Apakah Anda menggunakan alat bantu penglihatan (kacamata) atau alat bantu pendengaran?
Jawab: (jika menggunakan, sebutkan minus/silinder/plus berapa)
Ya Tidak
- Minus:...
- Silinder: ...
11 Apakah Anda bersedia untuk menitipkan ijasah asli terakhir kepada PT Sumber Alfaria Trijaya Tbk?
(khusus pelamar program development eksternal) Jawab:
Ya, saya bersedia. Tidak bersedia.
12 Apakah Anda bersedia untuk turut membayar Nota Selisih Barang (NSB)?
Jawab:
Ya, saya bersedia. Tidak bersedia.
13 Apakah Anda siap untuk mengikuti masa kontrak kerja secara penuh sampai masa kontrak kerja Anda berakhir?
Jawab:
Ya,saya bersedia. Tidak bersedia.
14 Apakah Anda bersedia untuk mengikuti sistem kerja shift?
Jawab:
Ya, saya bersedia. Tidak bersedia.
15 Apakah Anda Sudah terdaftar BPJS Kesehatan ? Jawab:
Ya Belum, dan akan didaftarkan oleh SAT.
No. Kartu BPJS (Cantumkan) : ...
Mandiri / PBI (APBN) / Jamkesda / KIS (pilih salah satu) : ...
Nama Faskes ( Pilih salah satu ) : ...
Puskesmas : ...
Klinik : ...
Tanggal : _______________, ________________________ 20____
Tanda tangan :
Nama Jelas : __________________________________________________________
Is ian B ebas Dept Rec ruitm ent & A s s es s m ent (HO )/Dept People Developm ent (B ranc h)
NRA : SAT/FRM/RA/006_Rev:000_10102022
Referensi : 1. SAT/SOP/RA/001 Prosedur Pelaksanaan Seleksi Dan Penerimaan Karyawan Baru
2. SAT/SOP/RA/002 Prosedur Pelaksanaan Seleksi Dan Penerimaan Karyawan Baru Untuk Jabatan Tertentu
Dengan ini s aya m enyatakan s em ua keterangan dan jaw aban yang s aya nyatakan di dalam dokum en ini adalah benar adanya, tanpa ada paks aan dari pihak m anapun, dan dapat dipertanggungjaw abkan kebenarannya s es uai dengan hukum dan Peraturan Perus ahaan PT Sum ber A lf aria T rijaya T bk yang berlaku. A pabila terdapat ketidaks es uaian data m aka s aya bers edia m engundurkan diri tanpa m enuntut apapun dari pihak PT Sum ber A lf aria T rijaya
T bk.
FORM PERNYATAAN CALON KARYAWAN
Isilah pernyataan berikut dengan memberi tanda " V" pada pernyataan yang sesuai.
Ketera ngan :
Form i ni dibuat dengan ukuran 1/2 A3 da n 1 ply Tul isan keterangan i ni tidak disertakan dalam pencetakan form Keterangan :
Form ini dibuat dengan ukuran 1/2 A3 dan 1 ply Tulisan keterangan ini tidak disertakan dalam pencetakan form
CONFIDENTIAL
