LEMBAR SKRINING RESEP
PRAKTIK KERJA PROFESI APOTEKER
PROGRAM STUDI PROFESI APOTEKER FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS PADJADJARAN
Hari ke-______ Tanggal : _____________ Tempat PKPA : _____________________
1) Aspek Administratif Resep 3) Aspek Klinis
NO. URAIAN PADA RESEP NO. KRITERIA KETERANGAN
ADA TIDAK 1. Dosis
1. Nama dokter 2. SIP dokter 3. Alamat dokter 4. Telepon dokter
5. Tempat, Tgl Penulisan R/ 2. Indikasi
6. Tanda R/
7. Nama obat
8. Kekuatan obat
9. Jumlah obat
10. Nama pasien 3. Kontraindikasi
11. Umur pasien 12. Jenis kelamin 13. Berat badan 14. Tinggi badan
15. Alamat pasien 4. Duplikasi / polifarmasi 16. Aturan pakai obat
17. Iter / tanda lain 18. Paraf dokter 19. Informasi Alergi
2) Aspek Farmasetik
Catatan 5. Interaksi obat
NO. URAIAN PADA RESEP Gejala pasien :
Diagnosa dokter :
Lain – lain:
SESUAI TIDAK 1. Nama obat
2. Bentuk sediaan dan kekuatan
3. Stabilitas obat 6. Efek samping
4. Inkompatibilitas 5. Cara pemberian 6. Jumlah obat 7. Aturan pakai
7. Alergi dan ROTD
