Materi PPT STUDI KASUS

STUDI KASUS

dr. Sang Ayu Kompiyang Indriyani, Sp.A(K), M.Kes

UKK Respirologi IDAI

DISCLAIMER WEWANTI

• The speaker receives financial support from PT. AstraZeneca Indonesia for speaking in this meeting.

• Pembicara menerima dana dari PT. AstraZeneca Indonesia sebagai pembicara pada pertemuan ilmiah ini .

I have no conflict of interest

Saya tidak memiliki konflik kepentingan

• This meeting is organized by Respiratory Working Group of Indonesia Pediatric Society , and sponsored by AstraZeneca Indonesia.

• Acara Ilmiah ini diselenggarakan oleh UKK Respirologi IDAI dan disponsori oleh PT AstraZeneca Indonesia

Kasus 1

• M, 7 tahun, laki-laki

• Keluhan utama: batuk sejak 3 minggu, terutama muncul dan memberat saat bangun tidur pagi.

• Pilek sejak 5 hari, riwayat pilek berulang 6 bulan terakhir (bersin dan meler di pagi hari atau cuaca dingin).

• Demam (-), sesak napas (-).

• Dua kali berobat ke klinik rawat jalan karena batuk pilek dalam 5 bulan terakhir, diberikan terapi nebulisasi dengan respons minimal. Rawat inap (-).

• Kontak dengan penderita COVID-19 terduga/terkonfirmasi (-), kontak TBC (-)

• Ibu dengan rinitis alergika, dan ayah perokok.

• Mulai sekolah luring sejak 6 bulan yang lalu.

Anamnesis

• Sadar, keadaan umum baik

• Frekuensi nadi : 84 kali/menit

• Frekuensi napas: 20 kali/menit

• t_ax : 36.7^oC

• SpO₂ : 99% (udara kamar)

• BB : 20 kg ; TB: 120 cm

• Kepala/leher: anemia-/- ; ikterus -/- ; kongesti nasal (+), sekresi nasal bening minimal, mukosa nasal dan faring hiperemi (-),

ukuran tonsil T1/T1 hiperemi (-), nyeri tekan sinus maksilaris +/+

• Toraks: simetris, retraksi (-).

Jantung: suara jantung normal, tanpa murmur

Paru: suara napas vesikuler, crackles (-/-), wheezing (-/-)

• Abdomen: dalam batas normal

Kasus 1

Pemeriksaan fisis

DIAGNOSIS ??

• Asma?

• Infeksi Respiratorik Akut (IRA) atas berulang?

• TBC paru

• Pneumonia atipikal?

• Rinitis alergika?

• Sinusitis?

• Gastroesofagal refluks?

BATUK/MENGI (WHEEZING)/SESAK NAPAS/DADA TERTEKAN dengan karakteristik, minimal 2 dari berikut:

E - Episodisitas : timbul kronik atau berulang

V - Variabilitas : sering memberat pada malam atau menjelang dini hari

T - Trigger : timbul bila ada pencetus (aktivitas berlebihan, asap rokok, tertawa, pajanan alergen atau perubahan cuaca, dll)

R - Reversibilitas: membaik dengan obat pereda asma

PEMERIKSAAN FISIS

Distress respirasi (+) Distress respirasi (-)

Terpenuhi

PIKIRKAN DIAGNOSIS SELAIN ASMA atau ADANYA KOMORBID

ASMA

Karakteristik hasil uji fungsi respiratori untuk asma^b

Tidak respons

Tidak terpenuhi Uji fungsi paru^a

Mampu laksana Tidak mampu laksana

ATASI KEGAWATAN Ikuti alur diagnosis setelah

kegawatan teratasi

Jika ada gejala _observasi

Terapi awal empirik asma:

obat pereda asma 3-5 hari, jika belum membaik dapat dipertimbangkan pemberian steroid selama 3-5 hari

Respons baik

Jika tidak ada gejala

Ulang uji fungsi respiratori ANAMNESIS

Salbutamol oral 3 x 1 mg selama 3 hari Tidak respons + metilprednisolon oral

3 x 8 mg selama 3 hari

a Spirometer atau peak flow meter (PFM)

b Karakteristik hasil uji fungsi respiratori untuk asma:

FEV1 <80%; atau FEV1/FVC <90%;

atau uji reversibilitas dg spirometer

>12%; uji variabilitas dg PFM >13%

(pada asma intermiten tanpa gejala hasil bisa normal)

Update 2022

ALUR DIAGNOSIS

ASMA ANAK (> 6 th)

INVESTIGASI LEBIH LANJUT:

Diagnosis:

Batuk kronik yang disebabkan oleh rinosinusitis Tatalaksana:

Penghindaran alergen Cuci hidung

Kortikosteroid intranasal Antihistamin

Dilakukan penelusuran lebih lanjut untuk mencari

kemungkinan selain asma, didapatkan hasil pemeriksaaan yang menunjukkan bahwa batuk kroniknya bukan ok asma tapi ok rinosinusitis

Foto torak normal

Foto sinus: perselubungan di kedua sinus maksilaris

Respons baik: Batuk berkurang lalu hilang

Kasus 2

• N, 9 tahun, perempuan

• Keluhan utama: batuk disertai mengi berulang sejak 4 bulan terakhir, terutama pada malam hari sehingga membuat terbangun dan juga saat beraktivitas fisik di sekolah.

• Demam (-), pilek (-).

• Berobat ke UGD sekitar 2 kali dalam sebulan dan selalu mendapat nebulisasi. Kunjungan terakhir ke UGD 2 minggu yang lalu dengan sesak napas yang didahului batuk dan mengi.

Keluhan membaik setelah mendapat 2x nebulisasi, sehingga tidak rawat inap, tetapi batuk disertai mengi muncul kembali sejak kemarin dan diberikan nebulisasi 1 kali di rumah.

• Kontak TBC disangkal, kontak COVID-19 disangkal.

• Riwayat alergi susu sapi saat bayi (+)

• Riwayat alergi makanan pada ayah (+), dan ayah perokok.

Anamnesis

Pemeriksaan fisis:

• Sadar, keadaan umum sedang, dapat berbicara dalam kalimat

• Frekuensi nadi : 82 kali/menit

• Frekuensi napas: 22 kali/menit

• t_ax : 36.5^oC

• SpO₂ : 98% (udara kamar)

• BB : 30 kg ; TB: 132 cm

• Kepala/leher: anemia-/- ; ikterus -/- ; kongesti nasal (-), sekresi nasal (-), mukosa nasal dan faring hiperemi (-), ukuran tonsil T1/T1 hiperemi (-), nyeri tekan sinus (-)

• Toraks: simetris, retraksi (-).

Jantung: suara jantung normal, tanpa murmur

Paru: suara napas vesikuler, crackles (-/-), wheezing (+/+)

• Abdomen: dalam batas normal Pemeriksaan fisis

BATUK/MENGI (WHEEZING)/SESAK NAPAS/DADA TERTEKAN dengan karakteristik, minimal 2 dari berikut:

E - Episodisitas : timbul kronik atau berulang

V - Variabilitas : sering memberat pada malam atau menjelang dini hari

T - Trigger : timbul bila ada pencetus (aktivitas berlebihan, asap rokok, tertawa, pajanan alergen atau perubahan cuaca, dll)

R - Reversibilitas: membaik dengan obat pereda asma

PEMERIKSAAN FISIS

Distress respirasi (+) Distress respirasi (-)

Terpenuhi

PIKIRKAN DIAGNOSIS SELAIN ASMA atau ADANYA KOMORBID

ASMA

Karakteristik hasil uji fungsi respiratori untuk asma^b

Tidak respons

Tidak terpenuhi Uji fungsi paru^a

Mampu laksana Tidak mampu laksana

ATASI KEGAWATAN Ikuti alur diagnosis setelah

kegawatan teratasi

Jika ada gejala _observasi

Terapi awal empirik asma:

obat pereda asma 3-5 hari, jika belum membaik dapat dipertimbangkan pemberian steroid selama 3-5 hari

Respons baik

Jika tidak ada gejala

Ulang uji fungsi respiratori ANAMNESIS

Salbutamol oral 3 x 1 mg selama 3 hari Tidak respons + metilprednisolon oral

3 x 8 mg selama 3 hari

a Spirometer atau peak flow meter (PFM)

b Karakteristik hasil uji fungsi respiratori untuk asma:

FEV1 <80%; atau FEV1/FVC <90%;

atau uji reversibilitas dg spirometer

>12%; uji variabilitas dg PFM >13%

(pada asma intermiten tanpa gejala hasil bisa normal)

Update 2022

ALUR DIAGNOSIS

ASMA ANAK (> 6 th)

200 L/mnt 170 L/mnt

Uji variabilitas dengan PFM: 16% (>13%) Perhitungan:

X 100%

Alat yang tersedia Peak Flow Meter (PFM)

ASMA selanjutnya klasifikasi..

KLASIFIKASI ASMA

Derajat Asma Keterangan

Intermiten Episode gejala asma satu kali sebulan atau lebih jarang

Persisten ringan Episode gejala asma ³2 kali sebulan, tetapi tidak >1 kali seminggu Persisten sedang Episode gejala asma >1 kali seminggu; namun tidak setiap hari Persisten berat Episode gejala asma hampir tiap hari

BERDASARKAN KEKERAPAN GEJALA

• Jika belum yakin: klasifikasi dibuat setelah diberikan tata laksana umum (pengendalian lingkungan dan penghindaran pencetus) selama 4 minggu.

• Jika sudah yakin: klasifikasi asma dibuat sejak kunjungan awal, dan tata laksana (non medikamentosa dan medikamentosa) dapat dilakukan sesuai klasifikasi.

• Klasifikasi kekerapan: acuan awal penetapan jenjang tata laksana jangka panjang.

• Klasifikasi dapat berubah pada kunjungan berikutnya sesuai dengan kondisi pasien.

BERDASARKAN DERAJAT SERANGAN

• Tidak gelisah

• Bicara dalam kalimat

• Frekuensi napas meningkat

• Retraksi minimal

• SpO₂ (udara kamar):

92 – 95%

Ringan Sedang

• Gelisah

• Bicara dalam kata

• Frekuensi napas meningkat

• Retraksi jelas

• SpO₂ (udara kamar)

< 92%

Berat

• Letargi

• Suara napas tak terdengar

Ancaman henti napas

• Tanpa gejala

• Dengan gejala

Tidak dalam serangan

Kriteria Terkendali

penuh Terkendali

sebagian Tidak terkendali Dalam 4 minggu terakhir apakah pasien

mengalami:

Semua kriteria

tidak ada 1-2 kriteria 3-4 kriteria - Gejala asma siang hari >2 kali

seminggu

- Terbangun malam hari karena asma - Penggunaaan obat pereda >2 kali

seminggu

- Keterbatasan aktivitas karena gejala asma

BERDASARKAN DERAJAT KENDALI

PENULISAN DIAGNOSIS ASMA

Derajat kekerapan Keadaan saat ini Derajat kendali

- Intermiten - Tanpa gejala - Terkendali penuh

- Persisten ringan - Gejala - Terkendali sebagian

- Persisten sedang - Serangan ringan-sedang - Tidak terkendali - Persisten berat - Serangan berat

- Serangan asma dengan ancaman henti napas

Diagnosis:

Asma persisten ringan dengan gejala tidak terkendali Tatalaksana:

Penghindaran pencetus

Tatalaksana jangka panjang dengan obat pengendali

Pereda: SABA

kecuali yang bertanda *: pereda KI-formoterol Tanpa pengendali,

pereda SABA + KI dosis rendah

KI dosis rendah

− KI-LABA dosis rendah

− KI-LABA dosis

menengah − KI-LABA dosis tinggi

intermitten persisten ringan persisten sedang persisten berat

− Tambahan: seperti Anti IgE, anti IL-4R,

− KI-formoterol dosis sangat rendah*

atau

− KI-formoterol dosis rendah*

atau

− KI dosis menengah atau

− Tanpa pengendali, pereda SABA + KI dosis rendah

− KI dosis rendah +

LTRA − menambahkan

pengendali di atas dengan LAMA atau LTRA

atau

− Pengendali LTRA

− Pengendali KI dosis rendah

Pilihan pengendali lain: Pilihan pengendali lain:

− menambahkan anti IL-5

− menambahkan kortiko- steroid oral dosis rendah, sebagai upaya terakhir atau

Pilihan lain:

Rujuk ke konsultan respirologi

Pertimbangkan:

Pilihan lain:

Pilihan lain:

Pengendali:

Pengendali:

Pengendali:

Obat pengendali: KI dosis rendah Obat pereda: SABA

Kasus 3

• O, 10 tahun, laki-laki

• Keluhan utama: sesak napas dan mengi memberat sejak kemarin

• Pasien mengalami batuk dan mengi berulang sejak 3 bulan yang lalu dan telah didiagnosis asma

persisten ringan dengan gejala tidak terkendali dan baru mulai mendapatkan obat pengendali sejak 1 bulan yang lalu (obat flutikason (MDI) dosis 2 x 50 mcg)

• Saat ini gejala batuk dan mengi masih dirasakan 3-4 kali setiap minggu yang memerlukan obat pereda salbutamol (MDI).

• Gejala terutama muncul saat beraktivitas fisik di sekolah atau terpapar udara dingin, dan beberapa kali membuat terbangun malam hari karena sesak.

• Demam (-), pilek (-).

• Riwayat asma pada ayah dan ayah perokok.

Anamnesis

Pemeriksaan fisis:

• Sadar, keadaan umum sedang, dapat berbicara dalam kalimat

• Frekuensi nadi : 98 kali/menit

• Frekuensi napas: 36 kali/menit, ekspirasi memanjang

• t_ax : 36.5^oC

• SpO₂ : 94% (udara kamar)

• BB : 30 kg ; TB: 136 cm

• Kepala/leher: anemia-/- ; ikterus -/- ; kongesti nasal (-), sekresi nasal (-), mukosa nasal dan faring hiperemi (-), ukuran tonsil T1/T1 hiperemi (-), nyeri tekan sinus (-)

• Toraks: simetris, retraksi minimal subkostal.

Jantung: suara jantung normal, tanpa murmur

Paru: suara napas vesikuler, crackles (-/-), wheezing (+/+)

• Abdomen: dalam batas normal Pemeriksaan fisis

BERDASARKAN DERAJAT SERANGAN

• Tidak gelisah

• Bicara dalam kalimat

• Frekuensi napas meningkat

• Retraksi minimal

• SpO₂ (udara kamar):

92 – 95%

Ringan Sedang

• Gelisah

• Bicara dalam kata

• Frekuensi napas meningkat

• Retraksi jelas

• SpO₂ (udara kamar)

< 92%

Berat

• Letargi

• Suara napas tak terdengar

Ancaman henti napas

• Tanpa gejala

• Dengan gejala

Tidak dalam serangan

KLASIFIKASI ASMA

TATALAKSANA SESUAI

DERAJAT SERANGAN ASMA RINGAN SEDANG

Derajat Asma Keterangan

Intermiten Episode gejala asma satu kali sebulan atau lebih jarang

Persisten ringan Episode gejala asma ³2 kali sebulan, tetapi tidak >1 kali seminggu Persisten sedang Episode gejala asma >1 kali seminggu; namun tidak setiap hari Persisten berat Episode gejala asma hampir tiap hari

BERDASARKAN KEKERAPAN GEJALA

• Jika belum yakin: klasifikasi dibuat setelah diberikan tata laksana umum (pengendalian lingkungan dan penghindaran pencetus) selama 4 minggu.

• Jika sudah yakin: klasifikasi asma dibuat sejak kunjungan awal, dan tata laksana (non medikamentosa dan medikamentosa) dapat dilakukan sesuai klasifikasi.

• Klasifikasi kekerapan: acuan awal penetapan jenjang tata laksana jangka panjang.

• Klasifikasi dapat berubah pada kunjungan berikutnya sesuai dengan kondisi pasien.

Kriteria Terkendali

penuh Terkendali

sebagian Tidak terkendali Dalam 4 minggu terakhir apakah pasien

mengalami:

Semua kriteria

tidak ada 1-2 kriteria 3-4 kriteria - Gejala asma siang hari >2 kali

seminggu

- Terbangun malam hari karena asma - Penggunaaan obat pereda >2 kali

seminggu

- Keterbatasan aktivitas karena gejala asma

BERDASARKAN DERAJAT KENDALI

Diagnosis:

Asma persisten sedang serangan ringan sedang tidak terkendali Tatalaksana:

Tatalaksana asma serangan ringan sedang Evaluasi penghindaran pencetus

Evaluasi tatalaksana jangka panjang dengan obat pengendali

Evaluasi komorbid

Foto sinus normal Foto torak normal

Pemeriksaan spirometri menunjukkan FEV1 68%, uji bronkodilator

menunjukkan FEV1 80%

INVESTIGASI LEBIH LANJUT:

• Ayah sudah berhenti merokok

• Penghindaran alergen sudah dilakukan

• Obat pengendali sudah dipakai setiap hari sesuai petunjuk dan cara pemakaian sudah benar.

• Tidak didapatkan komorbid INVESTIGASI LEBIH LANJUT:

TATALAKSANA JANGKA PANJANG STEP UP SESUAI ASMA PERSISTEN SEDANG

Jika ini belum maksimal maka dilakukan

perbaikan tatalaksana dahulu sebelum STEP UP

Pereda: SABA

kecuali yang bertanda *: pereda KI-formoterol Tanpa pengendali,

pereda SABA + KI dosis rendah

KI dosis rendah

− KI-LABA dosis rendah

− KI-LABA dosis

menengah − KI-LABA dosis tinggi

intermitten persisten ringan persisten sedang persisten berat

− Tambahan: seperti Anti IgE, anti IL-4R,

− KI-formoterol dosis sangat rendah*

atau

− KI-formoterol dosis rendah*

atau

− KI dosis menengah atau

− Tanpa pengendali, pereda SABA + KI dosis rendah

− KI dosis rendah +

LTRA − menambahkan

pengendali di atas dengan LAMA atau LTRA

atau

− Pengendali LTRA

− Pengendali KI dosis rendah

Pilihan pengendali lain: Pilihan pengendali lain:

− menambahkan anti IL-5

− menambahkan kortiko- steroid oral dosis rendah, sebagai upaya terakhir atau

Pilihan lain:

Rujuk ke konsultan respirologi

Pertimbangkan:

Pilihan lain:

Pilihan lain:

Pengendali:

Pengendali:

Pengendali:

Obat pengendali: budesonide-formoterol dosis 2 x 4.5 mcg Obat pereda: budesonide-formoterol

TERIMA KASIH