Metode Pendokumentasian
(SOAPIER dan VARNEY)
Team Teaching
SOAPIER
S (Subjektif) : data subjektif terfokus mencatat hasil anamnesa, sesuai keadaan klien
O (objektif) : data objektif terfokus mencatat hasil px fisik, lab & penunjang, sesuai keadaan klien
A (Analisis) : hasil analisa, mencatat diagnosa dan masalah kebidanan data fokus pd klien
P (Perencanaan) : Rencana yg akan dilakukan thd masalah
I (Implementasi) : pelaksanaan dari rencana yg dilakukan
E (Evaluasi) : evaluasi dari pelaksanaan tindakan
R (Revisi) : revisi dari rencana kebidanan yg akan diubah
Contoh
S : Ibu mengatakan telah melahirkan secara operasi 3 hari yang lalu, luka jahitan terasa nyeri
O : luka jahitan masih basah, ada nanah
A : Ny. S 23 tahun P1A0 post operasi SC 3 hari dengan infeksi luka jahitan
P : Lakukan perawatan luka
I : Melakukan perawatan luka, luka tampak bernanah dan basah
E : Luka masih bernanah
R : Melakukan perawatan luka 2 kali sehari untuk mencegah infeksi
7 LANGKAH VARNEY
L I:
Pengumpulan Data Dasar
L II : Interpretasi
Data Dasar
L III :
Mengidentifikasi Diagnosa atau Masalah Potensial
L IV :
Mengidentifikasi
& Menetapkan Kebutuhan
Segera L V :
Merencanakan Asuhan yg Menyeluruh L VI :
Melaksanakan Perencanaan
L VII : Evaluasi
Langkah I : Pengumpulan Data Dasar Secara Lengkap
Dilakukan pengumpulan data dasar utk mengumpulkan semua data yg diperlukan guna mengevaluasi keadaan klien scr lengkap.
Data terdiri atas data subjektif dan data objektif
Data subjektif : diperoleh mll anamnesa lgsg, meninjau cttn dokumentasi asuhan sblmnya
Data objektif : diperoleh dari pemeriksaan langsung pd pasien
Pd langkah pertama ini dikumpulkan semua informasi yg akurat dari semua sumber yg berkaitan dgn kondisi klien
Langkah II : Interpretasi Data Dasar
Pd langkah ini – data dasar yg sdh dikumpulkan diinterpretasikan shg
ditemukan DIAGNOSA YG SPESIFIK dan atau MASALAH yg menyertai.
Dpt juga dirumuskan KEBUTUHAN klien
berdasarkan interpretasi yg benar atas data2 yg telah dikumpulkan.
Masalah& diagnosa keduanya dgnk krn bbrp
masalah tdk dpt diselesaikan spt diagnosa – tp membutuhkan penanganan yg dituangkan ke dlm sebuah rencana asuhan thd klien.
Masalah srg berkaitan dgn pengalaman wanita yg diidentifikasi bidan
Masalah sering menyertai diagnosa
Contoh : diagnosa – kemungkinan wanita hamil – masalah yg berhubungan dgn diagnosa – wanita tsb tdk menginginkan kehamilan.
Langkah III : Mengidentifikasi
Diagnosa atau Masalah Potensial
Pd langkah ini – mengidentifikasi masalah atau diagnosa potensial brdasarkan rangkaian
masalah&diagnosa yg sdh diidentifikasi
Langkah ini membutuhkan ANTISIPASI – bila memungkinkan dlkn pencegahan – bidan
mengamati klien & bersiap siap bila diagnosa/
masalah potensial ini benar2 tjd
Pd langkah ini penting sekali mlkn asuhan yg aman
Langkah IV : Menetapkan
Kebutuhan Thd Tindakan Segera
Pd langkah ini – bidan mengidentifikasi perlunya tindakan segera oleh bidan utk
dikonsultasikan atau ditangani bersama dgn anggota tim kesehatan yg lain sesuai kondisi klien.
Dlm hal ini bidan hrs mampu mengevaluasi
kondisi setiap klien utk menentukan kpd siapa konsultasi & kolaborasi yg paling tepat dlm
manajemen asuhan kebidanan
Langkah V : Menyusun Rencana Asuhan yg Menyeluruh
Pd langkah ini direncanakan asuhan yg menyeluruh – ditentukan oleh langkah2 sebelumnya.
Langkah ini mrpk kelanjutan manajemen thd diagnosa atau masalah yg tlh
diidentifikasi atau diantisipasi & pd
langkah ini jika ada data dasar yg tdk
lengkap bisa dilengkapi.
Rencana asuhan yg menyeluruh tdk hny meliputi apa yg sdh teridentifikasi dari kondisi klien/dari setiap mslh yg berkaitan tp juga dari kerangka pedoman antisipasi thd wanita tsb – spt apa yg
diperkirakan akan tjd berikutnya apakah dibutuhkan penyuluhan, konseling, perlu merujuk klien bila ada masalah yg berkaitan dgn sosial ekonomi, kultural
atau psikologis – asuhan thd wanita tsb sdh
mencakup setiap hal yg berkaitan dgn semua aspek asuhan
Setiap rencana harus disetujui oleh kedua belah
pihak – Bidan & Klien – agar dpt dlkn dgn efektif krn klien mrpk bagian dari pelaksanaan rencana tsb
Tugas bidan – merumuskan rencana asuhan sesuai
dgn hasil pembahasan rencana bersama klien – kmd membuat kesepakatan bersama sblm
melaksanakannya.
Langkah VI : Pelaksanaan Langsung Asuhan dengan Efisien dan Aman
Pd langkah ini – rencana asuhan menyeluruh spt yg telah diuraikan pd langkah kelima dlkn scr
efisien & aman.
Bisa dlkn oleh bidan atau sebagian dlkn oleh
bidan & sebagian lagi oleh klien atau anggota tim kesehatan yg lain.
Jika bidan tdk mlkn sendiri – bidan tetap memikul tggjwb utk mengarahkan
pelaksanaannya.
Langkah VII : Evaluasi
Pd langkah ini – dlkn evaluasi keefektifan dari asuhan yg sdh diberikan – meliputi pemenuhan kebutuhan akan bantuan apakah benar2 telah terpenuhi sesuai dgn
sebagaimana telah diidentifikasi dlm
masalah & diagnosa.
PETUNJUK PRAKTIKUM
Setelah mahasiswa mengikuti perkuliahan dengan topik Metode
pendokumentasian dengan Varney dan SOAPIER, Mahasiswa mampu menyusun metode pendokumentasian dengan Varney dan SOAPIER.
Mahasiswa dibagi menjadi 4 kelompok
Kelompok 1 menyusun asuhan kebidanan dalam bentuk SOAPIER
Kelompok 2 menyusun asuhan kebidanan dalam bentuk SOAPIER
Kelompok 3 menyusun asuhan kebidanan dalam bentuk Varney
Kelompok 4 menyusun asuhan kebidanan dalam bentuk Varney
Identifikasi kesesuaian/ketidaksesuaian antara teori dengan askeb yang disusun tiap kelompok
Mahasiswa melakukan presentasi dengan bimbingan dosen pembimbing praktikum.
