morning report Leukemia

(1)

MORNING REPORT

Oleh:

Eka Aris Adiatma 21710048 KELOMPOK D

DOKTER PEMBIMBING : dr. Andhi, Sp. PD

(2)

● Nama : Tn. S

● Umur : 67 tahun

● Alamat : Blongko, Ngetos, Nganjuk

● Pekerjaan : swasta

● Agama : Islam

● Suku : Jawa

● No Rekam Medik : 22504***

● Ruangan : Dahlia bawah

● Tanggal MRS : 07 september 2022

IDENTITAS PASIEN

(3)

● KELUHAN UTAMA :

Penurunan kesadaran

● RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Pasien dibawa ke IGD RSUD Nganjuk dengan penurunan kesadaran ± 30 menit yang lalu pasien mengatakan nyeri kepala sebelum kesadaran menurun,mual(+), muntah (-), pasien

mengatakan belum BAB sejak ± 3 hari yang lalu, BAB terakhir

berwarna hitam, pandangan berkunang-kunang (+), gusi bengkak

(+),badan terasa lemas (+),BB menurun sejak ± 3 minggu yang lalu, BAK dalam batas normal

ANAMNESIS

(4)

● RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

HT (-), DM (-), Ginjal (-), Anemia (-)

● RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA : keluarga

di rumah tidak ada yang menderita seperti yang di alami pasien

● RIWAYAT SOSIAL :

- Merokok (+) berhenti 2 tahun yang lalu - Suka minum jamu (+)

- Tidak pernah mengkonsumsi alkohol

● RIWAYAT PENGOBATAN : Konsumsi obat rutin (-)

ANAMNESIS

(5)

PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : Lemah

2. Kesadaran : Composmentis

3. GCS : E4-V5-M6

4. Vital Sign :

 Tekanan Darah : 103/71 mmHg

 Nadi : 73 x/menit

 RR : 20 x/menit

 Suhu : 36,4

⁰

C

 SpO2 : 97 %

(6)

STATUS

GENERALIS

(7)

KEPALA / LEHER

Kepala :

Mata : Pupil isokor, Reflek cahaya +/+, Anemis +, Ikterus - Hidung : Tidak ada sekret, dypsneu (-)

Mulut : Mukosa bibir basah, sianosis (-) , gusi oedema (+) hiperemi(+) Telinga : Dalam batas normal

Leher : dalam batas normal

(8)

THORAX

Inspeksi : Dada simetris, jejas (-), tidak tampak ictus cordis Palpasi : fremitus raba simetris, ictus cordis tidak teraba Perkusi : sonor +/+, batas jantung normal

Auskultasi : vesikuler +/+, wh -/-, rh -/-, SI dan SII tunggal regular,

murmur (-), gallop (-)

(9)

EKSTREMITAS

Akral : Hangat, CRT < 2 detik

Oedema : Oedema(-)

(10)

ABDOMEN

 Inspeksi : Perut menonjol simetris , jejas (-).

 Auskultasi : Bising usus (+) meningkat

 Palpasi : Hepar tidak teraba, limpa tidak teraba, nyeri tekan (-)

 Perkusi : timpani(+)

(11)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Lengkap

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Lekosit 195,54 H 5,07 ~ 11.1

Neutrofil 38,8 H % 42,5 ~ 71

Limfosit 8,2 L % 20,4 ~ 44,6

Monosit 52,8 % 3,6 ~ 9,9

Eosinofil 0,1 L % 0,7 ~ 5,4

Basofil 0.1 % 0 ~ 1

Eritrosit 1,72 L 4,74 ~ 6,32

Hemoglobin 4,2 L g/dL 13,4 ~ 17,3

(12)

Darah Lengkap

Hematokrit 13,6 L % 39,9 ~ 51,1

MCV 79,1 fL 73,4 ~ 91

MCH 24,4 pg 24,2 ~31,2

MCHC 30,9 % 31,9 ~ 36

Trombosit 50 H 150 ~ 400

RDW-CV 21,4 % 11,3 ~ 14,6

MPV 8,20 fL 7.2 ~ 11.1

PCT 0,03 %

Laju Endap Darah 27 H 0-20

NLR 4,73 NLR >= 3.13

(13)

Kimia Klinik

DIABETES

Glukosa sewaktu 126 H mg/dL 70-120

Fungsi Ginjal

BUN/ Blood Urea Nitrogen 32 L mg/dL 8-18

Kreatinin 2,51 L mg/dL 0.72 -1.25

Fungsi Hati

AST (SGOT) 45,3 U/L 5.0 - 34.0

ALT (SGPT) 37,2 U/L 0.0 - 55.0

Elektrolit

Natrium (Na) 132 L mmol/L 135 ~ 145

Kalium (K) 4,6 L mmol/L 3.5 ~ 5

Klorida (Cl) 99,0 mmol/L 99 ~ 106

(14)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Urine Lengkap

Makroskopis Urine

Warna Urine Kuning Kuning

Kejernihan Urine Keruh Jernih

Kimia Urine

Berat Jenis Urine 1020 1015-1025

pH Urine 6,0 4,5 - 8,0

Leukosit esterase Negatif Sel/uL Negatif

Nitrit Urine Negatif Negatif

Protein Urine 1+ Negatif

Glukosa Urine Negatif Negatif

Keton Urine Negatif Negatif

Urobilinoogen Urine Normal Normal

Bilirubin Urine

Negatif

_Negatif

Eritrosit Negatif Sel/uL Negatif

(15)

Urine Lengkap

Makroskopis Urine

Eritrosit Negatif /lpb 0 – 1

Leukosit Urine 0 – 1 /lpb 0 – 4

Kristal Kalsium Oksalat

(+)

/lpb Negatif

Sel Epitel 2 - 4 /lpb < 15

Silinder GRANULA 2 - 4 /lpb Negatif

Bakteri Negatif /lpb Negatif

Lain-lain Negatif

(16)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Foto Thorax

Kesimpulan:

Dalam batas normal

(17)

DAFTAR MASALAH 01 Penurunan kesadaran ± 30

menit sebelum dibawa ke RS

02 03 04

Belum bab ± 3 hari lalu, Bab gterakhir berwarna hitam

Pandangan

berkunang-kunang

05

07

BB ↓ sejak 3 minggu lalu

06 Gusi oedema (+), hiperemi (+) Mual,badan terasa

lemas

08

Bising usus(+) meningkat

Leukosit ↑ Neutrofil ↓ Limfosit ↑ Monosit ↑ Eosinofil ↓ Eritrosit ↓ Hemoglobin ↓ Hematokrit ↓ MCHC ↓

Trombosit ↓ RDW-CW ↑ LED ↑ NLR ↑ GDS ↑ BUN ↑ Kreatinin ↑ SGOT ↑ Natrium ↓

(18)

Diagnosa Banding

1.Leukemia Chronic 2. CKD

3.Hepatitis

(19)

Planning Diagnostik

 Darah Lengkap

 Urin Lengkap

 Hapusan darah tepi

(20)

● Airway : Dalam batas normal

● Breathing : Dalam batas normal

● Circulation : Pasang IV line

● Dissability :

● Kesadaran : Composmentis

● GCS : E4-V5-M6

PLANNING THERAPY

(21)

• Susp leukemia kronik

1. Inf. PZ : EAS 1:1 tpm

2. Inj. Pantoprazole 2x40 mg 3. Ketocid 2x1

4. Sucralfate syr. 3xC1

5. Transfusi PRC 2 kolf sampai Hb >10 g/dL 6. Diet Makanan lunak 1700 kkal

PLANNING THERAPY

(22)

● Keluhan Pasien

● Tanda vital

● Darah lengkap

PLANNING MONITORING

(23)

● Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai kondisi klinis pasien serta kemungkinan penyebab yang mendasari penyakit

● Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai rencana terapi yang akan dilakukan

● Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai pentingnya keteraturan pengobatan

EDUKASI

(24)

TERIMAKASIH