Nama : Kiki Deniati, S.Kep., Ns., M.Kep NIDN : 0316028302

(1)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes) MEDISTRA INDONESIA

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS-PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN (S1) PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN – PROGRAM STUDI KEBIDANAN (S1)

PROGRAM STUDI FARMASI (S1)-PROGRAM STUDI KEBIDANAN (D3)

Jl.Cut Mutia Raya No. 88A-Kel.Sepanjang Jaya – Bekasi Telp.(021) 82431375-77 Fax (021) 82431374 Web:stikesmedistra-indonesia.ac.id Email: stikes_mi@stikesmedistra-indonesia.ac.id

SURAT TUGAS

Nomor : 258/STIKes MI/Kep/A/VI/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Kiki Deniati, S.Kep., Ns., M.Kep NIDN : 0316028302

Jabatan : Kepala Program Studi Ilmu Keperawatan (S1) dan Pendidikan Profesi Ners Memberikan tugas kepada :

Nama : Baltasar Serilius Sanggu Dedu, S.Kep., M.Sc NIDN : 0301018806

Jabatan : Dosen Program Studi Ilmu Keperawatan (S1) dan Pendidikan Profesi Ners untuk mengikuti kegiatan Pengabdian Kepada Masyarakat (PKM)

”Upaya Pencegahan Diabetes

Dengan Mengontrol Kadar Gula Darah Pada Masyarakat Di Kampung Sepatan RT 03 RW 02 Kelurahan Sepanjang Jaya” yang akan dilaksanakan pada Juni 2022 di Kelurahan Sepanjang Jaya.

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Bekasi, 29 Juni 2022

Kepala Program Studi Ilmu Keperawatan (S1)

dan Pendidikan Profesi Ners

Kiki Deniati, S.Kep.,Ns. M.Kep NIDN : 0316028302

Tembusan:

1. Ketua STIKes Medistra Indonesia 2. Kepala UPPM

3. Kepala UPSDM 4. Pertinggal

(2)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes) MEDISTRA INDONESIA

PROGRAM STUDI PROFES NERS-PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN (S1) PROGRAM STUDI PROFESI BIDAN – PROGRAM STUDI KEBIDANAN (S1)

Jl.Cut Mutia Raya No. 88A-Kel.Sepanjang Jaya – Bekasi Telp.(021) 82431375-77 Fax (021) 82431374

Web:stikesmedistra-indonesia.ac.id Email: stikes_mi@stikesmedistra-indonesia.ac.id FORMULIR USULAN PENGAJUAN PROPOSAL PKM

Nomor Dokumen : FM.001/C.005/UP2M/STIKESMI-UPM/2022 Tanggal Pembuatan : 16 Mei 2022

Revisi : 01 Tgl efektif : 23 Mei 2022

FORMULIR USULAN PENGAJUAN PROPOSAL PKM

1. Data Dosen Pengusul

- Nama

Baltasar Serilus Sanggu Dedu, M.Sc

- Telp / Handphone

0813 8769 2543

- NIDN / NIK

0301018806

- Jab. Fungsional / Struktural

Anggota Tim Penjamin Mutu

- Program studi

Ilmu Keperawatan (S1)

Anggota Pelaksana

^1. Siti Fatimah : 18.156.01.11.099 2. Siti Ghaziah: 18.156.01.11.100

3. Siti Nurlatifah : 18.156.01.11.101 4. Siva Fauziah : 18.156.01.11.102 5. Sri Ayu Hartini : 18.156.01.11.102 6. Sri Handayani : 18.156.01.11.104 7. Tina Dwi Hapsari : 18.156.01.11.105 8. Vingka Anba L. : 18.156.01.11.107 9. Vira Azkia : 18.156.01.11.108 10. Yulianti : 18.156.01.11.109 11. Amalia Nadzifa : 18.156.01.11.110 12. Amelia Apriyani : 18.156.01.11.111 13. Amelia Cindy F. : 18.156.01.11.112 14. Amelia Damayanti: 18.156.01.11.113

2. Judul Pengabdian kepada masyarakat Upaya Pencegahan Diabetes Dengan Mengontrol Kadar Gula Darah Pada Masyarakat Di Kampung Sepatan Rt03 Rw 02 Kelurahan Sepanjang Jaya

3. Tahun Pengabdian kepada masyarakat

Juni 2022

4. Sumber Pendanaan Sendiri

* Berikan lingkaran untuk Jenis Pengabdian kepada masyarakat yang relevan

Bekasi, tanggal 29 Juni 2022 Ketua Pelaksana

Baltasar SS. Dedu, S.Kep., M.Sc NIDN : 0301018806

Bekasi, tanggal 29 Juni 2022 Bekasi, 29 Juni 2022 Ka. Program Studi Ilmu Keperawatan (S1) Ketua UPPM, dan Pendidikan Profesi Ners

(Kiki Deniati, S.Kep.,Ns.,M.Kep) (Rotua Suriany S,M.Kes) NIDN : 0316028302 NIDN : 0315018401

(3)

FORMULIR KESESUAIAN PKM DOSEN DENGAN ROADMAP VISI KEILMUAN 1

Data Dosen Pengusul

- Nama Baltasar Serilus Sanggu Dedu, M.Sc

- Telp / Handphone 0813 8769 2543

- NIDN / NIK 0301018806

- Jab. Fungsional / Struktural Anggota Tim Penjamin Mutu

- Program studi Ilmu Keperawatan (S1)

2

Anggota Pelaksana

^1. Siti Fatimah : 18.156.01.11.099 2. Siti Ghaziah : 18.156.01.11.100 3. Siti Nurlatifah : 18.156.01.11.101 4. Siva Fauziah : 18.156.01.11.102 5. Sri Ayu Hartini : 18.156.01.11.102 6. Sri Handayani : 18.156.01.11.104 7. Tina Dwi Hapsari : 18.156.01.11.105 8. Vingka Anba L. : 18.156.01.11.107 9. Vira Azkia : 18.156.01.11.108 10. Yulianti : 18.156.01.11.109 11. Amalia Nadzifa : 18.156.01.11.110 12. Amelia Apriyani : 18.156.01.11.111 13. Amelia Cindy F. : 18.156.01.11.112 14. Amelia Damayanti : 18.156.01.11.113 15. Ana Anggraeni : 18.156.01.11.114

3 Judul PkM Upaya Pencegahan Diabetes Dengan Mengontrol Kadar Gula

Darah Pada Masyarakat Di Kampung Sepatan Rt03 Rw02 Kelurahan Sepanjang Jaya Tahun 2022

4 Jenis PkM 1. Edukasi

2. Pelatihan 3. …………

5 Tahun Kegiatan 2022

6 Keterlibatan mahasiswa Ya / Tidak

7 Sumber Pendanaan Internal/Eksternal

8 Mata Kuliah Pendukung Asuhan Kebidanan Pada remaja dan Perimenopause

9 Bentuk Integrasi Kajian MK

10 Tingkat Kegiatan PkM b. Wilayah b. Nasional c. Internasional 11 Kesesuaian Penelitian Dengan

Roadmap Visi Keilmuan

a. Sesuai b. Kurang Sesuai c. Tidak sesuai

* Berikan lingkaran untuk Jenis Pengabdian kepada masyarakat yang relevan

Bekasi, tanggal 29 Juni 2022 Ketua Pelaksana

Baltasar SS. Dedu, S.Kep., M.Sc NIDN : 0301018806

Bekasi, tanggal 29 Juni 2022 Bekasi, 29 Juni 2022 Ka. Program Studi Ilmu Keperawatan (S1) Ketua UPPM, dan Pendidikan Profesi Ners

(Kiki Deniati, S.Kep.,Ns.,M.Kep) (Rotua Suriany S,M.Kes) NIDN : 0316028302 NIDN : 0315018401

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes) MEDISTRA INDONESIA

PROGRAM STUDI PROFES NERS-PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN (S1) PROGRAM STUDI PROFESI BIDAN – PROGRAM STUDI KEBIDANAN (S1)

Jl.Cut Mutia Raya No. 88A-Kel.Sepanjang Jaya – Bekasi Telp.(021) 82431375-77 Fax (021) 82431374

Web:stikesmedistra-indonesia.ac.id Email: stikes_mi@stikesmedistra-indonesia.ac.id FORMULIR KESESUAIAN PkM DOSEN DENGAN ROADMAP VISI KEILMUAN Nomor Dokumen : FM.002/C.005/UP2M/STIKESMI-UPM/2022 Tanggal Pembuatan : 16 Mei 2022

Revisi : 01 Tgl efektif : 23 Mei 2022