FORM PENDAFTARAN MAHASISWA BARU JALUR BIDIKMISI UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN TAHUN AKADEMIK 2019/2020 Nomor Pendaftaran Bidikmisi : . . .
Pilihan Program Studi : 1. . . 2. . . . Identitas Calon Mahasiswa
1. Nama sesuai ijazah SMTA : . . . 2. Tempat dan tgl. lahir : Kec.: . . . Kab/Kota: . . .
Propinsi . . . Tgl/Bulan/Th . . . 3. Jenis kelamin & Status : Laki-laki/Perempuan *)
4. Alamat asal
Jalan dan No/RT/RW : . . . Desa/Kelurahan : . . .
Kecamatan : . . . .Kab/Kota . . . Propinsi : . . .
5. No telp/HP yg bisa dihub. : . . . No. WhatsApp : . . . 6. No Ijazah dan th kelulusan : . . . .tahun lulus: . . . 7. Nama SMTA asal : . . .
Jurusan . . . 8. Alamat SMTA asal : Jalan, No, Kota/Kec : . . .
Kab/Kota : . . . Propinsi : . . . Identitas Orang Tua (Ayah/Ibu) yang masih hidup/Wali *)
1. Nama Ortu/Wali *) : . . . 2. Alamat Ortu/Wali *) : . . . 3. No telp/HP yg bisa dihub. : . . . 4. Pekerjaan Ortu/Wali *) : PNS, ABRI, Petani, Nelayan, Da’i, Guru, Dosen, Pedagang,
Karyawan, Swasta, Pensiunan PNS, Pensiunan ABRI, Buruh *) Penghasilan Ayah+Ibu/Ayah/Ibu/Wali *) : . . .
Prestasi
Rata-rata nilai raport sem 2/3/4 : . . . ./. . . ./. . . Nilai total UN (murni) : . . . Nilai Mat/Bio/Kim/B. Inggris *) : Sem 2 : . . . ./. . . ./. . . /. . .
Sem 3 : . . . ./. . . ./. . . /. . . Sem 4 : . . . ./. . . ./. . . /. . . Nilai UN Mat/Bio/Kim/B Inggris *) : . . . ./. . . ./. . . /. . .
(Nilai Bio/Kim tidak wajib diisi oleh pemilih prodi Bimbingan dan Konseling & Pend.Bhs dan Sas.Indonesia) Berprestasi dibidang : OR/Seni-Budaya/Sains/LKIR/LKTI *) (harus ada bukti sertifikat)
Kejuaraan/lomba : . . . Penyelenggara : . . . Tingkat: Perg. Tinggi/Kab-Kota/Prop/Nasional/Intl’ *), Sebagai Juara ke : . . .
Yogyakarta, . . . 2019 Calon Mahasiswa
. . . Keterangan:
*) Lingkari sesuai pilihan atau coret yang tidak perlu
Foto 3x4 cm
Halaman cover ini silakan diisi dan ditempelkan di bagian depan luar stopmap!!!
BERKAS PENDAFTARAN :
PROGRAM BIDIKMISI UAD 2019
NAMA :
PRODI PILIHAN 1 : PRODI PILIHAN 2 : RATA-RATA NILAI UN : ASAL DAERAH : NO. HP :
NO. HP ORANGTUA/WALI :
ALAMAT RUMAH (UNTUK DISURVEI) :
Nama Berkas Checklist
1. Kartu Peserta dan formulir pendaftaran Bidikmisi tahun 2019 yang dicetak dari sistem Bidikmisi
2. Fotokopi rapor semester 1 (satu) s.d. 5 (lima) yang dilegalisir oleh kepala sekolah 3. Surat Keterangan Lulus dari kepala sekolah
4. Fotokopi Ijazah yang telah dilegalisir oleh kepala sekolah
5. Fotokopi Nilai Ujian Akhir Nasional yang telah dilegalisir oleh kepala sekolah 6. Surat Keterangan tentang prestasi/peringkat siswa di kelas dan bukti lain di
bidang akademis dan/atau non-akademis (Tidak termasuk sertifikat TOEFL) dilegalisir oleh Kepala Sekolah
7. Surat rekomendasi asli dari Kepala Sekolah
8. Surat keterangan penghasilan orangtua/wali yang dikeluarkan oleh Instansi tempat orangtua bekerja/Kepala Desa/Kepala Dusun
9. Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) yang dapat dibuktikan kebenarannya, yang dikeluarkan oleh Kepala Desa/ Kepala Dusun
10. Fotokopi Kartu Indonesia Pintar (KIP) atau Surat Keterangan dari Dinas Sosial 11. Fotokopi Kartu Keluarga atau Surat Keterangan tentang susunan keluarga 12. Foto keluarga di depan rumah dan foto rumah/tempat tinggal keluarga tampak
depan, ruang tamu, dan dapur (cetak dan tempel dikertas)
13. Fotokopi rekening listrik bulan terakhir (apabila tersedia aliran listrik) dan atau bukti pembayaran PBB (apabila mempunyai bukti pembayaran) dari orang tua/wali
14. Surat keterangan sehat dan tidak buta warna dari dokter/rumah sakit.
15. Gambar denah lokasi rumah dari jalan utama/ tempat umum yang dikenal Petugas :
Tgl Terima :
