PAKTA INTEGRITAS AKSES PORTAL SATUSEHAT DATA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : *[Diisi dengan nama pemohon yang sesuai registrasi dan sesuai KTP]
NIK : *[Diisi dengan NIK pemohon]
Tempat, tanggal lahir : *[Diisi dengan TTL pemohon]
Jabatan : *[Diisi dengan jabatan pemohon]
Nomor HP : *[Diisi dengan Nomor HP pemohon]
Email : *[Diisi dengan email pemohon yang sama dengan registrasi, contoh email: [email protected] ] [email harus berbasis individu, tidak diperbolehkan email admin seperti [email protected] atau [email protected] ]
Bertindak untuk dan atas nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan/Lembaga/Instansi:
Nama : *[Contoh: Dinas Kesehatan Kab. Jember]
*[Contoh bila instansi di Kemenkes: Biro Perencanaan dan Anggaran]
Jenis : *[Contoh: Kementerian Kesehatan / Dinas Kesehatan / Fasilitas Pelayanan Kesehatan / Rumah Sakit / Puskesmas / Klinik]
Alamat : *[Diisi dengan Alamat Instansi]
Nomor Telp. : *[Diisi dengan Nomor Telp. Instansi]
Dengan ini memberikan Pakta Integritas dan menyatakan hal-hal sebagai berikut:
1. Telah membaca, memahami dan menyetujui Ketentuan Umum dan Privasi Portal SATUSEHAT DATA
2. Mematuhi ketentuan hukum mengenai perlindungan data pribadi dan kesehatan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
3. Menyetujui untuk melakukan upaya terbaik dalam rangka memastikan kerahasiaan, integritas, dan ketersediaan data.
4. Bersedia untuk mematuhi dan melaksanakan panduan, pemberitahuan, standar dan setiap instruksi sehubungan dengan penggunaan portal SATUSEHAT DATA.
Demikian Pakta Integritas ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di :
Pada tanggal :
(Meterai 10.000) (Nama)
*[ditandatangani oleh diri sendiri]
