papel del ecocardiograma transesofágico intraoperatorio

rev colomb anestesiol.2012;40(4):332–334

Revista Colombiana de Anestesiología

Colombian Journal of Anesthesiology

w w w . r e v c o l a n e s t . c o m . c o

Imágenes interesantes

Corrección de tetralogía de Fallot: papel del ecocardiograma transesofágico intraoperatorio

David M. Orozco Vinasco

^∗

, Mauricio Abello Sanchez y Javier Osorio Esquivel

DepartamentodeAnestesia,FundaciónClínicaShaio,Bogotá,Colombia

i n f o r m a c i ó n d e l a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel8deabrilde2012 Aceptadoel17dejuliode2012 On-lineel1deseptiembrede2012

Palabrasclave:

Ecocardiografía TetralogíadeFallot Periodoperioperatorio Anestesia

r e su m e n

Laformaclásicadeevaluacióndelacorrecciónde latetralogíade Fallot(TDF)consiste enelcálculodelarelaciónentrelaspresionessistólicaventricularderechaysistémica.

Sinembargo,eladvenimientodelecocardiogramatransesofágicohadesarrolladonuevos enfoquesalrespecto.

Presentaremoselcasodeunpacientede15a ˜nosconTDFelcualfuellevadoacorrección, ycuyomanejosebasóenelecocardiogramaintraoperatorio.

Tambiéndiscutiremoselpapeldelosparámetrosecocardiográficosenlaevaluacióndela correccióndelaTDF.

©2012PublicadoporElsevierEspaña,S.L.ennombredeSociedadColombianade AnestesiologíayReanimación.

CorrectingthetetralogyofFallot:Theroleofthetransesophageal intraoperativeechocardiography

Keywords:

Echocardiography TetralogyofFallot Perioperativeperiod Anesthesia

a bs t r a c t

TheclassicalapproachtoevaluatethecorrectionofthetetralogyofFallot(TOF)consistsin calculatingtheratiobetweentherightsystolicandsystemicpressure;however,withthe adventoftransesophagealechocardiography,newapproacheshavebeendeveloped.

Weshallpresentacaseofa15year-oldpatientwithTOFwhounderwentcorrectionand themanagementwasbasedontheintraoperativeechocardiography.

Wewillalsoaddresstheroleoftheechocardiographicparametersintheevaluationofthe correctionoftheTOF.

©2012PublishedbyElsevierEspaña,S.L.onbehalfofSociedadColombianade AnestesiologíayReanimación.

Caso clínico

La ecocardiografíatransesofágica se ha convertido en una herramienta de gran valor para el anestesiólogo cardio- vascular, debidoa que provee información detallada de la

∗ Autorparacorrespondencia:FundaciónClínicaShaio,Diagonal115AN70c-75,OficinadeAnestesia,Bogotá,Colombia.

Correoelectrónico:david.orozco@shaio.org(D.M.OrozcoVinasco).

anatomíaylafuncióncardíacas,convirtiéndoseenunestán- dardecuidadoencirugíasvalvulares,aórticasydearterias coronarias¹.

Su uso también ha sido validado en cirugía cardíaca congénita, en la cual ha demostrado ser de utilidad no

0120-3347/$–seefrontmatter©2012PublicadoporElsevierEspaña,S.L.ennombredeSociedadColombianadeAnestesiologíayReanimación.

http://dx.doi.org/10.1016/j.rca.2012.07.006

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soloenla evaluaciónde lascorrecciones, sinotambién en la reducción de reoperaciones y en la guía de la terapia hemodinámica².

LatetralogíadeFallot(TDF)secaracterizaporlapresen- ciadeunacomunicacióninterventricular(CIV),obstrucciónal tractodesalidadelventrículoderecho(TSVD)deorigenval- vularosubvalvular,aortadextropuestaconacabalgamientoe hipertrofiadelventrículoderecho.Elamplioespectrodeesta malformación,loscambiosdinámicosensufisiología,inclu- yendolosefectosdelosanestésicos,hacendeestalesiónun verdaderoreto.Presentamosuncasoenelcuallaconducta quirúrgicasebasóenelecocardiogramatransesofágicointra- operatorio.

Unpacientede15a ˜nosfueremitidoanuestrainstitución paralacorreccióndeunaTDF.Fueprogramadoparacierrede CIVconparcheyampliacióndelTSVD.

Despuésdeunainducciónanestésicasineventualidades e inicio de la ventilación mecánica, se colocó una sonda ecocardiográfica transesofágica: como parte de un estudio completo,evaluamos lassiguientescaracterísticasespecífi- camenteantes delacorrección ynuevamente despuésdel bypasscardiopulmonar³:

• Determinacióndelgradientepicoymedioentreelventrí- culoderechoylaarteriapulmonar.

• ExamendelseptuminterventricularconDopplercolorpara delineareldefecto,yevaluarelcierreconparche.

• Fraccióndeeyeccióndelventrículoderecho(FEVD)enuna proyecciónde4cámarasdelesófagomedio.

Nuestro examen ecocardiográfico mostró los hallazgos clásicosde unaTDF:comunicación interventricularamplia subarterialconcortocircuito de derechaaizquierda, hiper- trofiaseveradelventrículoderecho,condepresiónlevedela FEVD,lacualsecalculóen35%,obstrucciónaltractodesalida delventrículoderechocongradientespicoymediode66 y 29mmHg,respectivamente(fig.1).

El paciente fue operadomediante un abordajetransau- riculartranspulmonar enuntiempodebomba de100min;

despuésdelacorrecciónperoantesdedecanular,serealizó unecocardiogramadecontrolenelcualseencontró:parche ventricularsincortocircuitoresidual,alineamientodelaaorta alladoizquierdo,disminucióndelosgradientespicoymedio delTSVDa29y11mmHg,insuficienciapulmonarleve,FEVD sincambios(fig.2).

Lacorrección seconsideró adecuada⁴, yel paciente fue trasladadoalaunidaddecuidadosintensivospediátricos,en dondepermaneció2díasyfuedadodealtaasudomicilioal sextodíadesuingreso.

Ennuestroreportedecaso,lafunciónventricularderecha ylaevaluacióndelTSVDfueronlasmedidasecocardiográficas másimportantesenelmanejodelpaciente.

Elventrículoderechoesunaestructura complejaque,a diferenciadelventrículoizquierdo,nosepuededescribircon modelosgeométricosconvencionales,debidoalocuallaeva- luacióndelafunciónventricularderechaesmásdifícil.

Existenvariosparámetrosecocardiográficosparalaevalua- cióndelafunciónsistólicadelventrículoderecho,talescomo elíndicedeTeiderecho,eldesplazamientodelanillotricús- pide,elcambioeneláreafraccionalymétodosvolumétricos.

Sinembargo, ningunadeellas sehavalidadode lamisma formaquelafraccióndeeyecciónparaelventrículoizquierdo.

Cualquieradeestasmedidassehubiesepodidotomaren nuestropaciente,recordandoqueloimportanteseríalacom- paraciónentrelosperiodosprevioyposterioralacorrección.

LaobstrucciónalTSVDdeterminalaseveridaddelossín- tomasenestacardiopatía,detalformaqueladeterminación delgradientedelmismoenel períodoposreparaciónesde importanciacapitalparaevitarno solamentebajogastoen el postoperatorioinmediato, sinoreoperaciones enel largo plazo.

LaformaclásicadeestimacióndelgradientedelTSVDcon- sisteenelcálculodelarelaciónentrelapresiónsistólicadel ventrículoderechodivididaporlapresiónsistólicasistémica;

A B

AI

VI

VD

AO

C

Figura1–Precorrección.A)Dopplercontinuodeltractodesalidadelventrículoderecho(TSVD)congradientespicode 66mmHgymediode29mmHgenuntransgástricoprofundodelventrículoderecho(DeepTGRV);laflechase ˜nalael gradientepico.B)Elejelargodelaválvulaaórticaenelesófagomedio(MEAVLAX)muestralascaracterísticasclásicasdela tetralogíadeFallot:aortacabalganteycomunicacióninterventricular(CIV)amplia;laflechase ˜nalalaCIV.C)Eldopplercolor delavistapreviademuestrauncortocircuitodederechaaizquierda;laflechase ˜nalaeltrastornodeflujo.AI:aurícula izquierda;AO:aorta;VD:ventrículoderecho;VI:ventrículoizquierdo.

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B A

AI

VI

VD 500

400 300 200 100 0

AO

Figura2–Corregido.A)Dopplercontinuodeltractodesalidadelventrículoderecho(TSVD)congradientespicode30mmHg ymediode11mmHgenuntransgástricoprofundodelventrículoderecho(DeepTGRV);laflechase ˜nalaelgradientepico.

B)Elejelargodelaválvulaaórticaenelesófagomedio(MEAVLAX)muestralacorrecciónconlaaortaalineadaallado izquierdoporelparche;laflechase ˜nalaelparche.AI:aurículaizquierda;AO:aorta;VD:ventrículoderecho;VI:ventrículo izquierdo.

siseencuentraen0,75omenor,seconsideraquelacorrección esaceptable⁴.

El advenimiento de la ecocardiografía transesofágica intraoperatoriahapermitidoladeterminaciónprecisadelgra- dientepicoymediodelTSVDutilizandoelmétododeDoppler continuo mediante la fórmula de Bernoulli, la cual deter- minalarelaciónexistenteentrelaaceleracióndeunflujoy elaumentoenlapresiónatravésdeunorificio.Paraelcaso delacorreccióndelaTDFungradientemedioposreparación mayorde54mmHgindicalarevisióndelacirugía⁴.

El gradientemedio instantáneo representa una medida másfisiológicaquelarelaciónentrelaspresionessistólicadel ventrículoderechoysistémica,debidoaqueestarelaciónse vaaverafectadapormúltiplesfactores.Porejemplo,enelcaso dehipotensiónsistémicadicharelaciónaumenta,sinqueesto signifiqueuncambioenelgradodeobstruccióndelTSVD.

Amaneradeconclusión,queremosresaltarlautilidadde laecocardiografíatransesofágicaenlaevaluacióndelacorrec- cióndeTDF.

Financiación

Recursospropios.

Conflicto de intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

referencias

1.Practiceguidelinesforperioperativetransesophageal echocardiography.AnupdatedreportbytheAmericanSociety ofAnesthesiologistsandtheSocietyofCardiovascular Anesthesiologiststaskforceontransesophageal echocardiography.Anesthesiology.2010;112:

1–7.

2. GargR,MurthyK,RaoS,MuralidharK.Intraoperative

transesophagealechocardiographyincongenitalheartdisease.

AnnCardAnaesth.2009;12:173.

3.JoyceJ,HwangE,WilesH,BradleySM,CrawfordFA.Reliability ofintraoperativetransesophagealechocardiographyduring tetralogyofFallotrepair.Echocardiography.2000;17:

319–27.

4.KaushalS,RadhakrishananS,DagarK,IyerP,GirotraS, ShrivastavaS,etal.Significantintraoperativerightventricular outflowgradientsafterrepairfortetralogyofFallot:toreviseor nottorevise?AnnThoracSurg.1999;68:1705–13.