DOKUMEN PERSYARATAN ADMINISTRASI & KAJIAN TEKNIS
UNTUK KEGIATAN PENGUMPULAN LIMBAH B3 SKALA PROVINSI KALIMANTAN TIMUR I. PERSYARATAN ADIMINISTRASI
NO. PERSYARATAN ADMINISTRASI ADA TIDAK
ADA 1. Surat permohonan persetujuan teknis pengumpulan Limbah B3
2. Nomor Induk Berusaha (NIB) yang dikeluarkan dari Sistem OSS 3. Fotokopi Akte Pendirian Perusahaan
4. Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB) (bagi pemohon yang mengajukan perubahan selain perubahan desain bangunan)
5. Surat keterangan rencana kontrak kerjasama dengan pihak pemanfaat/pengolah/penimbun Limbah B3 yang telah memiliki izin dari Menteri LHK bagi kegiatan yang akan beroperasi (Pemohon Baru)
II.KAJIAN TEKNIS
NO. PERTANYAAN ADA TIDAK
ADA A. Permohonan Baru
1 I. Judul
2 II. Pendahuluan
3 A. Latar Belakang dan B. Tujuan 4 III. Muatan Kajian Persetujuan Teknis
5 A. Nama, sumber, karakteristik, dan jumlah Limbah B3 yang akan dikumpulkan.
6 B. Rencana pembangunan fasilitas Pengumpulan Limbah B3.
7 C. Rencana pembangunan dan/atau penyediaan laboratorium uji Limbah B3 atau alat analisa laboratorium.
8 D. Tata letak lokasi Pengumpulan Limbah B3.
9 E. Dokumen yang menjelaskan tentang tempat Penyimpanan Limbah B3.
10 F. Dokumen yang menjelaskan tentang pengemasan Limbah B3.
11 G. Prosedur Pengumpulan Limbah B3.
12 H. Salinan bukti kepemilikan atas dana penjaminan untuk pemulihan fungsi Lingkungan Hidup.
13 I. Perhitungan biaya dan model keekonomian.
14 J. Sistem Tanggap Darurat berupa dokumen program kedaruratan Pengelolaan Limbah B3.
15 K. Tenaga kerja yang memiliki sertifikat kompetensi di bidang Pengelolaan Limbah B3.
16 IV. Penutup
NO. PERTANYAAN ADA TIDAK ADA B. Permohonan Perubahan
1 I. Judul
2 II. Pendahuluan
3 A. Latar Belakang dan B. Tujuan
4 III. Muatan Kajian Perubahan Persetujuan Teknis 5 A. Lokasi tempat Penyimpanan Limbah B3.
6 B. Desain dan kapasitas fasilitas Penyimpan Limbah B3.
7 C. Skala pengumpulan Limbah B3.
8 IV. Penutup
BERITA ACARA PEMERIKSAAN KELENGKAPAN ADMINISTRASI Nomor Registrasi :
Tanggal Registrasi :
Layanan :
Sub Layanan :
Kustomer :
Status :
BERKAS YANG DIPERIKSA
No Persyaratan Data Hasil
pemeriksaan Catatan
1 Surat permohonan
Persetujuan Teknis di bidang Pengelolaan Limbah B3
Lengkap / Tidak lengkap*)
Lengkap apabila sesuai format 2 Nomor Induk Berusaha (NIB) Lengkap / Tidak
lengkap*)
Lengkap apabila melampirkan
Lembar NIB
3 Kajian Teknis Lengkap / Tidak
lengkap*)
Lengkap apabila dokumen sesuai format kajian
teknis Keterangan *): pilih salah satu
Samarinda, DD – MM – YY Pemohon,
Tanda tangan (Nama)
Penerima, Tanda tangan
(Nama)
