LAPORAN KASUS KepadaYth :
Dipresentasikan pada : Hari/tanggal :
Jam :
HERPES ZOSTER THORAKALIS DEKSTRA PADA PASIEN DENGAN SARKOMA FEMUR
DEKSTRA
Oleh:
I Gde Nengah Adhilaksman Sunyamurthi Wirawan
Pembimbing:
dr. Ni Md. Dwi Puspawati, Sp.KK
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I BAGIAN/SMF ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA/RSUP
SANGLAH DENPASAR
2016
1 PENDAHULUAN
Herpes zoster (HZ), yang disebut juga shingles, adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh reaktivasi dari infeksi laten virus varicella-zoster (VVZ).
Shingles berasal dari Bahasa Latin “cingulum” yang artinya girdle atau korset, karena manifestasi HZ sesuai dermatomal, sedangkan zoster berasal dari Bahasa Yunani kuno yang berarti ikat pinggang pejuang Yunani.2
Angka kejadian herpes zoster meningkat seiring dengan bertambahnya usia akibat penurunan imunitas selular. Pada kelompok individu dengan usia 85 tahun, 50% akan mengalami herpes zoster. Sedangkan pada kelompok individu dengan usia 45 tahun, insidensnya kurang dari 1 per 1000 orang. Studi di Eropa dan Amerika Utara menunjukkan angka kejadian HZ sebesar 1,5-3 per 1000 orang/tahun (semua usia) dan 6-8 per 1000 orang/tahun (usia > 60 tahun), serta 8- 12 per 1000 orang/ tahun (usia > 80 tahun).1,3 Berdasarkan data di poliklinik Kulit dan Kelamin Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar pada tahun 2015 terdapat 99 kasus herpes zoster baru dari total 2953 kunjungan pasien baru atau sebanyak 3,3%.5
Mekanisme reaktivasi VVZ belum diketahui pasti, namun dikatakan proses ini berhubungan dengan penurunan imunitas seluler spesifik terhadap VVZ. Pasien dengan imunokompromais memiliki resiko 20 hingga 100 kali lebih besar untuk menderita herpes zoster dibandingkan pasien dengan imunokompeten pada usia yang sama. Kondisi-kondisi imunosupresif yang berhubungan dengan resiko HZ yang tinggi, antara lain infeksi human immunodeficiency virus (HIV), transplantasi sumsum tulang, leukimia dan limfoma, penggunaan kemoterapi kanker, dan penggunaan kortikosteroid.1
Diagnosis HZ ditegakkan secara klinis, namun pada tahap awal (prodormal) seringkali menyerupai penyakit lainnya. Pemeriksaan penunjang dapat membantu penegakkan diagnosis HZ pada kasus yang atipikal mulai dari pemeriksaan Tzanck hingga Polymerase Chain Reaction (PCR) ataupun Direct Fluorescent Antibody (DFA). Penatalaksanaan HZ berupa terapi anti viral, terapi topikal, anti inflamasi serta analgesik.1,6
2 Berikut dilaporkan kasus herpes zoster thorakalis dekstra pada pasien dengan sarcoma femur dekstra. Kasus ini dilaporkan untuk memberikan pemahaman tentang manifestasi klinis, cara diagnosis dan penanganan yang tepat pada penderita herpes zoster pada kanker.
KASUS
Seorang laki-laki, 53 tahun, suku Sasak, warga negara Indonesia, dengan nomer rekam medis 15.04.86.31 datang ke dikonsulkan dari bagian bagian bedah onkologi RSUP Sanglah Denpasar pada tanggal 9 April 2016 dengan keluhan utama muncul bintil berair pada dada sebelah kanan sampai ke punggung. Bintil berair muncul sejak 8 hari yang lalu. Awalnya hanya tampak sedikit dan disertai kemerahan pada kulit. Kemudian bintil berair tersebut semakin lama semakin banyak dan menyebar disekelilingnya. Pasien mengeluh nyeri dan panas seperti terbakar di daerah dada dan punggung sejak 3 hari sebelumnya. Pasien mengalami demam naik turun sejak sehari sebelum muncul lesi. Pasien juga mengeluh sedikit gatal pada daerah lesi.
Riwayat penyakit serupa sebelumnya disangkal oleh pasien. Riwayat penyakit cacar air dialami pasien pada saat anak-anak, tetapi pasien tidak ingat pada saat usia berapa. Keluhan sama pada keluarga atau tetangga pasien disangkal. Riwayat mengoleskan minyak dan obat tradisional disangkal oleh pasien. Pasien pernah memberikan bedak bayi pada lesi 2 hari yang lalu, tetapi tidak ada perubahan pada keluhan pasien. Pasien memiliki riwayat alergi obat berupa asam mefenamat dan amoksisilin. Pasien memiliki keluhan benjolan pada paha kanan sejak 2 tahun yang lalu yang didiagnosa sebagai sarkoma femur dekstra oleh bagian bedah onkologi dan telah diberikan kemoterapi yang pertama pada tanggal 17 maret 2016.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis. Tekanan darah 120/70 mmHg. Nadi 80 kali/menit, frekuensi nafas 20 kali/menit, suhu aksila 37,10C dan visual analog scale (VAS) 2. Status generalis didapatkan kepala normocephali, pada kedua mata tidak
3 didapatkan adanya tanda-tanda anemia dan ikterus, serta tidak terdapat hiperemia pada konjungtiva. Pemeriksaan telinga, hidung dan tenggorokan tidak ditemukan adanya kelainan, tidak ditemukan pembesaran kelenjar getah bening regional.
Pemeriksaaan jantung didapatkan suara jantung (S1 dan S2) tunggal, regular, tidak terdapat murmur. Suara nafas vesikuler, tidak ditemukan adanya ronkhi ataupun wheezing. Pemeriksaan abdomen didapatkan bising usus dalam batas normal, tidak terdapat distensi abdomen, hepar dan lien tidak teraba. Pada pemeriksaan ekstremitas teraba hangat, tidak ditemukan edema.
Status dermatologi, lokasi pada dada kanan sampai punggung setinggi thorakal 3-4, didapatkan vesikel bergerombol multipel, batas tegas, bentuk bulat- oval, ukuran 0,3-0,5 cm, konfluen membentuk geografika dengan ukuran 2x5cm – 4x7cm berdinding tegang berisi cairan serious, dengan dasar kulit eritema, pada beberapa tempat tampak erosi multipel, batas tegas, bentuk geografika, ukuran 0,5x1-2x3 cm. (Gambar 1-3).
Pemeriksaan Tzanck dari dasar vesikel didapatkan adanya multinucleated giant cells. Pemeriksaan darah lengkap pada tanggal 3 April 2016 didapatkan hemoglobin 10,9 g/dL (13.5-17.5g/dL); hematokrit 34,4% (41-53%); leukosit 10,4 x103/µL (4,1-11x103); neutrofil 6,35/µL (2,5-7,5); limfosit 1,58/µL (1-4);
monosit 1,02/µL (0,1-1,2); eosinofil 1,41/µL (0-0,5); basofil 0,01/µL (0-0,1);
trombosit 268 x103 /µL (140-440 x103). Pemeriksaan gula darah sewaktu didapatkan 90 mg/dL (70-140), pemeriksaan fungsi ginjal didapatkan BUN 13 mg/dL (8–23); kreatinin 0,79 mg/dL (0,7–1,2).
Diagnosis pasien adalah Herpes zoster thorakalis dekstra setinggi dermatom T3-T4. Penatalaksanaan pada pasien adalah asiklovir 800mg 5 kali sehari peroral (selama 7 hari), parasetamol tablet 500mg setiap 8 jam peroral (kalau perlu), krim gentamisin 0,1% setiap 12 jam topikal pada daerah erosi, dan KIE (komunikasi, edukasi, informasi).
Bagian bedah onkologi mendiagnosis penderita dengan sarkoma femur dekstra. Penatalaksaan pada pasien diberikan perawatan luka, vitamin B1 B6 B12 setiap 24 jam peroral, dan rencana pemberian kemoterapi ke-2 bila kondisi pasien stabil.
4
Gambar 1. Gambar 2.
Gambar 3.
PENGAMATAN LANJUTAN I : 12 APRIL 2016 (HARI KE-4)
Dari anamnesis bintil berair pada perut dan punggung kiri mulai mengering, tidak terdapat bintil baru, nyeri berkurang, lesi dirasakan gatal, demam tidak ada, makan dan minum baik.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak baik, kesadaran composmentis. Tekanan darah 120/80 mmHg. Nadi 80 kali/menit, frekuensi nafas 20 kali/menit, suhu aksila 36,80C dan visual analog scale (VAS) 1. Pada status generalis dalam batas normal.
Status dermatologi, lokasi pada dada kanan sampai punggung setinggi thorakal 3-4, didapatkan vesikel bergerombol multipel, batas tegas, bentuk bulat- oval, ukuran 0,3-0,5 cm, konfluen membentuk geografika dengan ukuran 2x5cm – 4x7cm berdinding tegang berisi cairan serious, dengan dasar kulit eritema, pada beberapa tempat tampak erosi multipel, batas tegas, bentuk geografika, ukuran 0,5x1,5-2,5x4 cm, Diantara gerombolan vesikel terdapat kulit normal. (Gambar 4-6).
5 Diagnosis pasien adalah Herpes zoster thorakalis dekstra T3-T4 membaik (hari ke-4). Terapi yag diberikan pada pasien adalah asiklovir 800mg 5 kali sehari peroral (dilanjutkan hingga 7 hari), parasetamol tablet 500mg setiap 8 jam peroral (kalau perlu), krim gentamisin 0,1% setiap 12 jam pada daerah erosi, vitamin B1 B6 B12 setiap 24 jam peroral, mebhidrolin napadisilat 50mg setiap 12 jam peroral (kalau gatal), dan KIE (komunikasi, edukasi, informasi).
Gambar 4. Gambar 5.
Gambar 6.
PENGAMATAN LANJUTAN II : 16 APRIL 2016 (HARI KE-8)
Dari anamnesis tidak terdapat bintil baru dan lesi mulai mengering, tidak ada demam dan nyeri, gatal sudah berkurang, demam, makan dan minum baik.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak baik, kesadaran composmentis. Tekanan darah 120/80 mmHg. Nadi 80 kali/menit, frekuensi nafas 20 kali/menit, suhu aksila 36,50C. Pada status generalis dalam batas normal.
Status dermatologi, lokasi pada dada kanan sampai punggung sesuai dermatomal setinggi regio thorakal 3 dan 4, didapatkan erosi multipel, batas tegas,
6 bentuk geografika, ukuran 0,5x1-2x3 cm, diatas kulit eritema. Tampak krusta coklat kehitaman pada beberapa tempat (Gambar 7-9).
Diagnosis pasien adalah Herpes zoster thorakalis dekstra T3-T4 membaik (hari ke-8). Terapi yag diberikan pada pasien adalah parasetamol tablet 500mg setiap 8 jam peroral (kalau perlu), krim gentamisin 0,1% setiap 12 jam pada lesi erosi atau mengering, vitamin B1 B6 B12 setiap 24 jam peroral, mebhidrolin napadisilat 50mg setiap 12 jam peroral (kalau gatal), dan KIE (komunikasi, edukasi, informasi).
Gambar 7. Gambar 8.
Gambar 9.
PEMBAHASAN
Penyakit yang disebabkan oleh reaktivasi virus varicella zoster (VVZ) disebut dengan herpes zoster. Infeksi ini dapat terjadi sporadik sepanjang tahun.
Epidemiologi angka kejadian HZ sebesar 1,5-3 per 1000 orang per tahun pada semua usia dan meningkat seiring bertambahnya usia.1,3 Selama perjalanan penyakit varisela, virus varicella zoster dari lesi kulit dan mukosa menuju ke
7 ujung saraf sensoris dan ganglion sensoris. Virus membentuk infeksi laten yang menetap sepanjang hidup di ganglia dan suatu saat dapat mengalami reaktivasi.7,8
Kondisi reaktivasi menyebabkan virus bereplikasi dan menyebabkan peradangan ganglion sensoris. Virus menyebar ke sumsum tulang belakang dan batang otak, dari saraf sensoris menuju kulit dan menimbulkan erupsi vesikuler yang khas. Daerah dengan lesi varisela terbanyak, diperkirakan merupakan area dengan virus terbanyak yang mengalami keadaan laten sehingga area tersebut berisiko menjadi lesi herpes zoster.1,6 Seseorang yang menderita herpes zoster dapat menularkan ke orang lain dan bermanifestasi sebagai varisela, namun belum ada bukti akurat bahwa herpes zoster ditularkan dari seseorang yang menderita varisela.10
Mekanisme yang mendasari reaktivasi VVZ laten masih belum diketahui dengan pasti, namun dihubungkan dengan kondisi imunosupresi, stress emosional, radiasi pada medulla spinalis, tumor pada ganglion dorsalis atau struktur di sekitarnya, trauma lokal, manipulasi bedah pada tulang belakang, sinusitis.11 Apabila imunitas seluler yang spesifik terhadap VVZ ini menurun hingga di bawah level kritis tertentu, sistem imun tidak akan mampu lagi menahan reaktivasi virus sehingga kemudian menimbulkan gejala klinis.12,13
Manifestasi klinis herpes zoster berupa nyeri pada daerah yang terkena, dan dapat disertai gejala prodromal berupa demam ringan, nyeri kepala atau malaise (1-5 hari). Nyeri dapat terjadi pada satu atau beberapa hari sebelum timbulnya erupsi kulit. Nyeri dapat dirasakan terus-menerus atau hilang timbul, seperti ditusuk, ataupun panas seperti terbakar.8,13,14 Karakteristik lesi kulit adalah unilateral, pada area yang diinervasi satu ganglion sensoris. Lesi kulit berupa vesikel berkelompok diatas kulit eritema. Vesikel baru terbentuk dalam 12 sampai 24 jam dan berubah menjadi pustul pada hari ketiga yang akan mengering dan terbentuk krusta dalam waktu 7-10 hari. Krusta dapat menetap selama 2 sampai 3 minggu.14
Pendekatan diagnosis HZ berdasarkan anamnesis yang cermat, manifestasi pada kulit, dan pemeriksaan penunjang. Anamnesis yang penting ditanyakan adalah detail keluhan berdasarkan urutan waktu, mulai gejala prodromal hingga
8 timbulnya lesi kulit. Pemeriksaan penunjang dapat dilakukan antara lain pemeriksaan histopatologi dan pemeriksaan sediaan hapus Tzanck. Pemeriksaan histopatologi dapat ditemukan celah intraepidermal, akantolisis, degenerasi nuklear, edema dan vaskulitis pada dermis, serta dapat dijumpai raksasa berinti banyak (multinucleated giant cell). dengan perubahan inti yang khas. Pada sediaan hapus Tzanck dengan pemeriksaan Giemsa ditemukan multinucleated giant cell. Tetapi kedua pemeriksaan ini tidak dapat membedakan antara varisela dengan herpes zoster.1,8
Sarkoma adalah kelompok tumor yang secara umum menyerang jaringan tubuh bagian dalam (mesoderm), namun dapat juga menyerang jaringan tubuh bagian luar (eksoderm). Sarkoma dibedakan menjadi 2 kelompok utama, yaitu sarkoma tulang dan sarkoma jaringan lunak. Bila dibandingkan dengan sarkoma jaringan lunak, sarkoma tulang lebih jarang dilaporkan. Gejala sarkoma tulang bervariasi tergantung pada ukuran dan lokasi tumor. Tulang yang sering diserang adalah tulang-tulang besar, seperti humerus, femur, dan tibia. Nyeri adalah keluhan yang paling sering dilaporkan. Bila tumor tumbuh disekitar sendi, biasanya menyebabkan bengkak dan kelemahan pada sendi. Gejala lain yang dapat ditemukan adalah penurunan berat badan, kurang nafsu makan, atau anemia.
Sarkoma sering menyebabkan penurunan imunitas pasien, sehingga mudah diserang penyakit-penyakit lain, misalnya infeksi jamur, bakteri, ataupun reaktivasi virus seperti herpes zoster.16
Herpes zoster lebih sering ditemukan pada pasien yang imunokompromais. Kondisi imunokompromais yang dikatakan berisiko tinggi menderita herpes zoster meliputi infeksi HIV, pasien dengan transplantasi sumsum tulang, leukemia, limfoma, penggunaan obat-obatan kemoterapi, dan penggunaan kortikosteroid jangka panjang.1 Herpes zoster juga dapat terjadi pada individu yang sehat terutama pada individu usia lanjut. Individu usia lanjut yang imunokompeten memiliki risiko menderita herpes zoster yang lebih tinggi bila dibandingkan dengan individu usia muda.15 Pasien memiliki keluhan benjolan pada paha kanan sejak 2 tahun yang lalu yang didiagnosa sebagai sarkoma femur dekstra oleh bagian bedah onkologi dan telah diberikan kemoterapi yang pertama
9 pada tanggal 17 maret 2016, tetapi pemberian kemoterapi yang ke-2 ditunda karena kondisi herpes zoster yang dideritanya.
Diagnosis pasien adalah Herpes zoster thorakalis dekstra setinggi dermatom T3-T4 berdasarkan anamnesis dan gambaran klinis yang khas. Keluhan utama pasien adalah muncul bintil berair pada dada sebelah kanan sampai ke punggung. Bintil berair muncul sejak 8 hari yang lalu. Awalnya hanya tampak sedikit dan disertai kemerahan pada kulit. Kemudian bintil berair tersebut semakin lama semakin banyak dan menyebar disekelilingnya. Pasien mengeluh nyeri dan panas seperti terbakar di daerah dada dan punggung sejak 3 hari sebelumnya.
Pasien mengalami demam naik turun sejak sehari sebelum muncul lesi. Pasien juga mengeluh sedikit gatal pada daerah lesi. Pasien pernah terkena cacar air saat anak-anak. Pada pemeriksaan fisik didapatkan lokasi lesi pada dada kanan sampai punggung setinggi thorakal 3-4, didapatkan vesikel bergerombol multipel, batas tegas, bentuk bulat-oval, ukuran 0,3-0,5 cm, konfluen membentuk geografika dengan ukuran 2x5cm – 4x7cm berdinding tegang berisi cairan serious, dengan dasar kulit eritema, pada beberapa tempat tampak erosi multipel, batas tegas, bentuk geografika, ukuran 0,5x1-2x3 cm. Hasil pemeriksaan penunjang hapusan Tzank dari dasar vesikel didapatkan gambaran multinucleated giant cell.
Komplikasi HZ secara umum (tidak bergantung pada area reaktivasi VVZ) yaitu post herpetic neuralgia (PHN) dan superinfeksi bakteri.1
Tujuan terapi herpes zoster adalah mempercepat proses penyembuhan, membatasi tingkat keparahan dan durasi lesi kulit, mengurangi nyeri akut maupun kronis, serta meminimalkan komplikasi yang mungkin muncul. Penyakit herpes zoster merupakan self-limiting dan umumnya penyembuhannya sempurna.1
Penatalaksanaan herpes zoster adalah terapi antiviral asiklovir tablet 800 mg, 5 kali sehari peroral selama 7 hari, atau valasiklovir tablet 1 gram, 3 kali sehari peroral selama 7 hari, atau famsiklovir tablet 500 mg, 3 kali sehari peroral selama 7 hari. Valasiklovir dan famsiklovir memiliki efikasi yang lebih tinggi jika dibandingkan asiklovir sebagai terapi herpes zoster.1 Terapi antivirus bertujuan untuk mengurangi durasi viral-shedding, pembentukan lesi baru, keparahan nyeri dan mempercepat penyembuhan. Efektivitas terapi antivirus masih belum
10 dibuktikan jika diberikan lebih dari 72 jam setelah lesi muncul.1 Apabila masih terjadi pembentukan vesikel baru walaupun lebih dari 72 jam pertama, terapi asiklovir sebaiknya tetap diberikan. Terapi diberikan selama 10-14 hari atau dapat diteruskan hingga semua lesi sembuh, semua vesikel sudah menjadi krusta, dan tidak ada pembentukan lesi baru.8
Terapi tambahan pada herpes zoster meliputi analgesik dan terapi topikal.
Analgesik diperlukan untuk menurunkan tingkat keparahan nyeri. Analgesik lini pertama berupa Parasetamol 500-1000 mg tiap 4-6 jam (maksimal 4 gram/hari) untuk mengatasi nyeri akut ringan (skala nyeri 1-3). Efek analgesik dicapai pada dosis 600-1000mg per kali pemberian. Golongan opioid (oxycodone) dan antikonvulsan (gabapentin dosis tunggal 900mg) diberikan bila nyeri akut sedang- berat.4 Terapi topikal merupakan terapi penunjang pada herpes zoster, yang bergantung pada stadium penyakit. Pada lesi vesikel diberikan bedak, dan pada lesi erosi dapat diberikan antibiotik topikal sebagai terapi terhadap infeksi sekunder.1, 14
Penatalaksanaan pada pasien adalah asiklovir 800mg setiap 4 jam peroral (selama 7 hari), parasetamol tablet 500mg setiap 8 jam peroral (kalau perlu), vitamin B1 B6 B12 setiap 24 jam peroral, krim gentamisin 0,1% setiap 12 jam topikal pada daerah erosi, dan KIE (komunikasi, edukasi, informasi).
Kasus ini memiliki prognosis dubius, kondisi lesi dan keluhan pasien yang membaik setelah pemberian terapi, tetapi mengingat pasien menderita sarkoma femur dekstra dan masih dalam pemberian kemoterapi, kemungkinan herpes zoster muncul lagi masih ada.
SIMPULAN
Telah dilaporkan sebuah kasus herpes zoster thorakalis dekstra setinggi dermatom T3-T4 pada seorang pria berusia 53 tahun yang menderita sarkoma femur dekstra. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis (bintil berair pada dada sebelah kanan sampai ke punggung, nyeri dan panas seperti terbakar, demam, pernah terkena cacar air saat anak-anak), pemeriksaan fisik (gambaran
11 klinis berupa vesikel bergerombol di atas kulit yang eritema distribusi sesuai dengan dermatom yang dipersarafi oleh thorakal 3 dan thorakal 4) dan pemeriksaan penunjang hapusan Tzanck dari dasar vesikel didapatkan gambaran multinucleated giant cell.
Penatalaksanaan pada kasus ini adalah asiklovir 800mg setiap 4 jam peroral (selama 7 hari), analgesik berupa parasetamol tablet 500mg setiap 8 jam peroral (kalau perlu), vitamin B1 B6 B12 setiap 24 jam peroral, krim gentamisin 0,1% setiap 12 jam topikal pada daerah erosi, dan KIE (komunikasi, edukasi, informasi). Prognosis adalah dubius.
12 DAFTAR PUSTAKA
1. Schmader KE, Oxman MN. Varicella and Herpes Zoster. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. 8th ed. New York: McGraw Hill; 2012.
p.2392-2400.
2. Deshmukh R, Raut A, Sonone S, Pawar Sachin, Bharude N, Umarkar A, Laddha G, Shimpi R. Herpes Zoster: A Fatal Viral Disease: A Comprehensive Review. IJPCBS. 2012; 2(2):138-145.
3. Kawai K, Gebremeskel BG, Acosta CJ. Systematic Review of Incidence and Complications of Herpes Zoster: Towards a Global Perspective. BMJ Open. 2014;4:e004833
4. Wehrhahn, M.C., Herpes Zoster: Epidemiology, Clinical Features, Treatment and Prevention. Available at: www.australianprescriber.com.
Aust Prescr 2012; 35: 143-7.
5. Buku Register Kunjungan Poliklinik Kulit dan Kelamin Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar 2015.
6. Cohen JI. Herpes Zoster. N Engl J Med. 2013; 369:255-63.
7. James, W.D., Berger , T.G., Elson, D.M. Viral Diseases. In: Andrew’s diseases of the skin clinical dermatology, 10th edition. Canada: Elsevier;
2000. p. 376-84.
8. Gnann, J.W., Whitley, R.J. Herpes Zoster. N. Engl. J. Med; 2002: 347(5):
340-6.
9. Anonim. Varicella: Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Disease. The Pink Book: course Textbook. 12thed. 2012. Available from:
www.cdc.gov
10. Anonim. Shingles (Herpes Zoster). Greenbook chapter 28a. 2014:1-15.
Available from:
www.gov.uk/goverment/uploads/system/uploads/attachment_data/fila/357 155/Green_Book_Chapter_28a_v0_5.pdf
11. Jacoeb Tjut, N.A. Herpes zoster pada pasien imunokompoten. Dalam:
Daili, S.F., Makes, W.I.B. Infeksi Virus Herpes. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2002. Hal 190-9.
12. Dworkin, R.H., Johnson, R.W., Brever J., Gnaann, J.W., Bevin, M.J.
Reccomendations for the Management of Herpes Zoster. CID. 2007;
44(1): 1-21.
13. Singh, B.S, and Scholand, S.J. Herpes Zoster: a clinical review. J. Infect Di Antimicrob Agents. 2011; 28 (3): 211-21.
14. Sterling, J.C. Virus Infections. In: Burns, T., Breathnach, S., Cox, N., Griffiths, C. Editors. Rook’s textbook of dermatology, 8th edition. United Kingdom: Willey-Blackwell Ltd; 2010. p. 3314-36.
15. Chyen LH., Wee CM. Disseminated Cutaneous Zoster can Occur on Healthy Individual: a Case Series. The Singapore Family Physician.
2011;374:52-4.
16. Anonim. Bone Sarcoma and Subtype. Sarcoma Alliance. 2016. Available from: http://sarcomaalliance.org
