LAMPIRAN
Lampiran 1. Penjelasan Penelitian Assalamu’alaikum Wr. Wb., Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Hutari Gustiana NPM : 10100116180
Program Studi : Kedokteran Universitas Islam Bandung. Dengan ini saya bermaksud mengadakan penelitian dengan judul:
Hubungan Tingkat Kepatuhan Konsumsi Obat Kelasi Besi terhadap Kadar Serum Feritin Pada Penderita Talasemia β Mayor di RSUD Al-Ihsan Bandung Tahun 2019
Penelitian ini merupakan salah satu kegiatan untuk memenuhi tugas akhir Program Studi Kedokteran Umum Universitas Islam Bandung. Partisipasi bersifat sukarela dan tanpa paksaan. Kerahasiaan identitas responden akan dirahasiakan. Saya bersedia ditanya apabila ada prosedur penelitian yang tidak dimengerti.
Demikian penjelasan dari penelitian ini, atas kesediaannya dan kesungguhan saudara menjadi partisipan dalam penelitian ini saya ucapkan terima kasih.
Bandung, 2 Juli 2019
Hormat saya,
Lampiran 2. Lembar Persetujuan Responden Penelitian
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN
(INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Dengan sesungguhnya menyatakan bahwa :
Setelah mendapat keterangan dan penjelasan secara lengkap mengenai penelitian tersebut. Maka dengan ini saya bersedia berpartisipasi menjadi responden dalam penelitian ini.
Bandung...2019
(responden)
Lampiran 3.Kuesioner Profil Identitas Pasien PETUNJUK PENGISIAN
1. Sebelum menjawab pertanyaan terlebih dahulu isi identitas orangtua dan anak
2. Bacalah masing-masing pertanyaan dengan teliti
3. Memberi tanda () pada salah satu jawaban yang paling tepat dan sesuai dengan keadaan ibu
4. Mohon semua pertanyaan dapat diisi dan tidak ada yang terlewatkan A. Karakteristik responden
1. Identitas orangtua a. Nama : b. Usia : c. Alamat : d. Pekerjaan :
e. Penghasilan Keluarga: a. <2.890.000,- b.>2.890.000,- 2. Identitas anak
a. Nama : b. Usia : c. Alamat : d. Tlp./Hp :
e. Tanggal Terdiagnosis Talasemi :
f. Pendidikan Terakhir: a.Tidak tamat SD b.tamat SD c. tamat SMP d.tamat SMA
g. Pembiayaan:
a. Umum
b. BPJS (PBI/Pekerja Penerima Upah/Mandiri) c. Asuransi
h. Jumlah saudara kandung:
Lampiran 4. Kuesioner MMAS-8
Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah anda kadang-kadang lupa minum obat?
2. Dalam 2 minggu terkahir apakah terdapat hari dimana anda tidak minum obat?
3. Apakah anda pernah berhenti meminum obat tanpa memberitahu dokter karena timbul efek samping setelah meminum obat
?
4. Ketika anda meninggalkan
rumah/bepergian, apakah anda kadang- kadang lupa membawa obat?
5. Apakah kemarin anda minum obat yang diresepkan oleh dokter?
6. Ketika anda merasa kondisi anda membaik , apakah anda pernah menghentikan obat?
7. Minum obat setiap hari kadang membuat orang tidak nyaman/ Apakah meminum obat setiap hari membuat anda terganggu dalam mematuhi pengobatan?
8. Seberapa sering anda mengalami kesulitan dalam mengingat penggunaan obat?
1. Tidak pernah 2. Sesekali
3. Kadang-kadang
4. Biasanya
5. Selalu sering
Lampiran 5. Data Responden Penelitian
NoIDUsia Orangtua Kategori Usia
Orangtua Pekerjaan
Orangtua PenghasilanUsia
Anak Kategori Usia
Anak Usia
Terdiagnosis Durasi_SakitPendidikanPembiayaanJumlah
Saudara Riwayat
Talasemia P1P2P3P4P5P6P7P8TotalKa
1142>=40IRT< 2.890.000107-12 Tahunusia 4,5 tahun<10 TahunSDBPJS NON PBI2TidakYaYaTidakYaYaTidakYasesekali3,75Low A
2235<40Wiraswasta< 2.890.00087-12 Tahunusia 7 bulan<10 TahunSDBPJS PBI1TidakTidakTidakTidakTidakYaTidakTidakTidak pernah8High A
3340>=40IRT< 2.890.00077-12 Tahunusia 6 bulan<10 TahunTidak SekolahBPJS NON PBI3TidakYaYaTidakTidakYaTidakTidakkadang5,5Low A
4422<40IRT< 2.890.00043-6 Tahunusia 1 tahun<10 TahunTidak SekolahBPJS NON PBI0YaTidakTidakTidakYaTidakTidaksesekali6,75Medium A
5540>=40IRT< 2.890.000107-12 Tahunusia 6 bulan<10 TahunSDBPJS PBI3TidakYaYaTidakTidakYaTidakYakadang4,5Low A
6644>=40IRT< 2.890.000117-12 Tahunusia 6 tahun<10 TahunSDBPJS NON PBI2YaTidakTidakYaYaYaTidakTidakTidak pernah6Medium A
7744>=40Wiraswasta< 2.890.0001513-20 Tahunusia 1 tahun>=10 Tahuntamat SMPBPJS PBI2TidakYaYaTidakTidakYaTidakTidakkadang5,5Low A
8836<40Wiraswasta>=2.890.00077-12 Tahunusia 2 bulan< 10 TahunSDBPJS NON PBI2TidakYaYaYaYaYaYaYabiasanya1,25Low A
9932<40IRT< 2.890.00087-12 Tahunusia 3 bulan<10 TahunSDBPJS PBI3YaYaYaYaTidakTidakTidakTidakTidak pernah4Low A
101032<40IRT< 2.890.00097-12 Tahunusia 3 bulan<10 TahunSDBPJS PBI3YaYaYaTidakYaYaYaYaselalu sering2Low A
111167>=40IRT< 2.890.0001713-20 Tahunusia 6 tahun> 10 TahunSDBPJS PBI4YaTidakTidakTidakTidakYaTidakTidakTidak pernah8High A
121233<40IRT< 2.890.000117-12 Tahunusia 1 tahun>=10 TahunSDBPJS PBI2TidakTidakTidakTidakYaYaTidakTidaksesekali6,75Medium A
131339<40IRT< 2.890.0001613-20 Tahunusia 6 tahun>=10 Tahuntamat SMPBPJS PBI3TidakYaYaTidakYaYaTidakTidaksesekali4,75Low A
141424<40Wiraswasta< 2.890.00057-12 Tahunusia 6 bulan<10 TahunTidak SekolahBPJS NON PBI0YaYaTidakTidakTidakTidakTidakkadang4,5Low A
151526<40IRT< 2.890.00087-12 Tahunusia 3,5 tahun<10 TahunSDBPJS NON PBI0YaYaTidakTidakTidakTidakYakadang3,5Low A
161650>=40IRT>=2.890.000107-12 Tahunusia 18 bulan<10 TahunSDBPJS NON PBI3YaTidakTidakTidakTidakYaTidakTidakTidak pernah8High A
171747>=40IRT< 2.890.0001813-20 Tahunusia 5 tahun>=10 Tahuntamat SMABPJS PBI2TidakYaTidakTidakYaTidakTidakTidakbiasanya4,25Low A
181829<40IRT< 2.890.000107-12 Tahunusia 1 tahun<10 TahunSDBPJS NON PBI0YaYaTidakYaYaYaYakadang2,5Low A
191933<40Swasta>=2.890.000127-12 Tahunusia 6 bulan>=10 TahunSDBPJS NON PBI1YaYaYaTidakYaTidakYaTidakkadang2,5Low A
202033<40IRT< 2.890.00097-12 Tahunusia 1 tahun<10 TahunSDBPJS PBI1TidakYaYaTidakYaYaTidakTidakkadang4,5Low A
212129<40Wiraswasta< 2.890.00077-12 Tahunusia 7 bulan<10 TahunSDBPJS NON PBI2TidakTidakTidakTidakTidakYaTidakTidakTidak pernah8High A
222241>=40Wiraswasta< 2.890.00097-12 Tahunusia 5 tahun<10 TahunSDBPJS PBI3TidakYaTidakTidakTidakYaTidakTidaksesekali6,75Medium A
232339<40Wiraswasta>=2.890.00057-12 Tahunusia 2 tahun<10 TahunTidak SekolahBPJS NON PBI3TidakYaYaYaYaYaTidakYakadang2,5Low A
242433<40IRT< 2.890.00067-12 Tahunusia 1,5 tahun<10 TahunTidak SekolahBPJS NON PBI1TidakTidakTidakTidakYaYaTidakYakadang5,5Low A
252533<40IRT>=2.890.00097-12 TahunUsia 6 bulan<10 TahunSDBPJS NON PBI2TidakYaTidakTidakYaYaTidakYakadang4,5Low A
262660>=40IRT< 2.890.00067-12 TahunUsia 1 tahun<10 TahunTidak SekolahBPJS PBI4YaYaYaYaYaYaYaYaselalu sering1Low A
272740>=40IRT< 2.890.000127-12 Tahunusia 9 bulan>=10 TahunSDBPJS PBI7TidakYaYaYaYaYaTidakYakadang2,5Low A
282829<40IRT< 2.890.00057-12 Tahunusia 4 tahun<10 TahunTidak SekolahBPJS NON PBI0TidakTidakTidakTidakYaTidakYakadang6,5Medium A
292929<40Wiraswasta< 2.890.00067-12 Tahunusia 6 bulan<10 TahunTidak SekolahBPJS PBI2TidakTidakTidakTidakYaYaTidakTidaksesekali6,75Medium A
303048>=40Wiraswasta< 2.890.00097-12 Tahunusia 4 tahun<10 TahunSDBPJS PBI2TidakYaYaTidakYaYaYaYakadang2,5Low A
313157>=40IRT< 2.890.0001413-20 Tahunusia 2 tahun>=10 TahunSDBPJS PBI3TidakYaYaYaYaYaTidakTidakselalu sering3Low A
323253>=40IRT>=2.890.00067-12 Tahunusia 3 bulan<10 TahunTidak SekolahBPJS NON PBI2TidakYaYaYaTidakYaTidakTidaksesekali4,75Low A
333325<40IRT>=2.890.00077-12 Tahunusia 2,5 tahun<10 TahunSDBPJS NON PBI0YaYaTidakTidakYaTidakTidakTidak pernah6Medium A
343443>=40Wiraswasta< 2.890.000117-12 Tahunusia 3.5 bulan>=10 TahunSDBPJS NON PBI0YaTidakTidakTidakYaTidakTidaksesekali6,75Medium A
353534<40IRT>=2.890.00037-12 Tahunusia 2 bulan<10 TahunTidak SekolahBPJS NON PBI2TidakYaYaYaTidakTidakYaYasesekali1,75Low A
363628<40IRT< 2.890.00097-12 Tahunusia 6 tahun<10 TahunSDBPJS NON PBI1TidakTidakTidakTidakTidakYaTidakTidakTidak pernah8High A
373726<40IRT< 2.890.00067-12 Tahunusia 5 tahun<10 TahunTidak SekolahBPJS NON PBI2TidakTidakTidakTidakTidakYaTidakTidakTidak pernah8High A
383838<40Wiraswasta< 2.890.00037-12 Tahunusia 7 bulan<10 TahunTidak SekolahBPJS NON PBI0YaYaTidakTidakYaTidakTidakTidak pernah6Medium A
393930<40IRT< 2.890.00057-12 Tahunusia 9 bulan<10 TahunTidak SekolahBPJS NON PBI2TidakTidakTidakTidakTidakYaTidakTidakTidak pernah8High A
404040>=40Wiraswasta< 2.890.0001413-20 Tahunusia 10 tahun<10 TahunSDBPJS PBI2TidakTidakTidakTidakYaYaTidakTidakkadang6,5Medium A
414143>=40IRT< 2.890.0001313-20 Tahunusia 4 bulan>=10 TahunSDBPJS NON PBI2YaTidakYaTidakYaYaTidakYasesekali4,75Low A
424264>=40IRT< 2.890.00057-12 Tahunusia 9 bulan<10 TahunTidak SekolahBPJS NON PBI6TidakYaTidakTidakTidakYaTidakYakadang5,5Low A
434339<40Wiraswasta>=2.890.00057-12 Tahunusia 6 bulan<10 TahunTidak SekolahBPJS NON PBI2TidakYaTidakTidakTidakYaTidakYaselalu sering5Low A
444442>=40IRT< 2.890.0006,57-12 Tahunusia2 tahun<10 TahunTidak SekolahBPJS PBI3TidakTidakYaTidakTidakYaTidakYasesekali5,75Low A
454539<40Wiraswasta>=2.890.00087-12 Tahunusia 4 tahun<10 TahunTidak SekolahBPJS NON PBI1TidakTidakTidakTidakTidakYaTidakTidakTidak pernah8High A
464629<40IRT>=2.890.00037-12 Tahunusia 9 bulan<10 TahunTidak SekolahBPJS NON PBI0YaYaYaYaYaYaYaselalu sering1Low A
474730<40Wiraswasta>=2.890.00037-12 Tahunusia 3 bulan<10 TahunTidak SekolahBPJS NON PBI0YaYaTidakYaYaYaYakadang2,5Low A
484850>=40IRT< 2.890.0001413-20 Tahunusia 18 bulan>=10 Tahuntamat SMPBPJS PBI2TidakTidakTidakTidakTidakYaTidakTidakTidak pernah8High A
494941>=40Wiraswasta>=2.890.0001313-20 Tahunusia 2 tahun>=10 Tahuntamat SMPBPJS NON PBI2TidakTidakTidakTidakTidakYaTidakTidakTidak pernah8High A
505028<40IRT< 2.890.00037-12 Tahunusia 1 tahun<10 TahunTidak SekolahBPJS PBI0YaYaYaYaYaYaYakadang1,5Low A
