PEDOMAN PERSYARATAN PERIZINAN BERUSAHA KLINIK

(1)

PEDOMAN PERSYARATAN PERIZINAN BERUSAHA KLINIK

(Berdasarkan PP No.5/2021 dan PMK No.14/2021)

KBLI: 86104 AKTIVITAS KLINIK PEMERINTAH DAN KBLI: 86105 AKTIVITAS KLINIK SWASTA

A. Penggolongan Usaha Klinik berdasarkan kemampuan pelayanannya, terdiri atas 2 (dua) jenis yaitu :

1. Klinik Pratama; dan 2. Klinik Utama

B. Penggolongan usaha Klinik berdasarkan penyelenggaraan pelayanan, terdiri atas 2(dua) jenis yaitu :

1. Klinik Rawat Jalan; dan/atau 2. Klinik Rawat Inap

C. Ruang lingkup :

Tingkat Risiko : Menengah Tinggi Perizinan Berusaha : Sertifikat Standar Jangka Waktu : 20 Hari Kerja Masa Berlaku : 5 Tahun

D. Persyaratan perizinan berusaha klinik : I. Administrasi Umum

II. Teknis, meliputi:

a. Bangunan, Sarana, prasarana, peralatan, obat-obatan dan bahan habis pakai Klinik b. SDM dan Struktur organisasi Klinik

c. Bentuk dan jenis pelayanan kesehatan pada Klinik E. Uraian persyaratan :

I. Administrasi Umum

1. Surat Permohonan ditujukan kepada UP PMPTSP Kota/ Kab……., Tembusan Suku Dinas Kesehatan Kota/ Kab……ditanda tangani oleh direktur

2. Profil Klinik (disesuaikan dengan layanan)

PROFIL KLINIK

KLINIK PRATAMA/ UTAMA (Nama Klinik) a. PENDAHULUAN

b. VISI KLINIK c. MISI KLINIK

d. STRUKTUR ORGANISASI KLINIK (SECARA UMUM)

( Contoh, disesuaikan dengan struktur klinik) PEMILIK

PJ KLINIK DR...

PJ UMUM PJ. GIGI PJ. FARMASI

- 1 -

(2)

e. DATA TENAGA

NO URAIAN TENAGA KESEHATAN Jumlah 1 Dokter Umum

2 Dokter Gigi 3 Perawat 4 Farmasi

Dst...

NO URAIAN TENAGA NON KESEHATAN Jumlah 1 Cleaning Servis

2

Dst...

3. Self Assement Klinik (format terlampir dan disesuaikan dengan Jenis Layanan Klinik) II. Persyaratan Teknis meliputi :

a. Bangunan, Sarana, prasarana, peralatan, obat-obatan dan bahan habis pakai Klinik 1) Denah Ruangan disertai Ukuran Ruang (Dokumen Terlampir_Lampiran 1)

- 2 -

(3)

2) Denah lokasi

 disertai dengan titik koordinat (google map) (Dokumen Terlampir_Lampiran 2)

Lokasi Klinik Titik Koordinat : -6.223169, 106.833842

 Disertai Peta Zonasi RDTR pada http//jakartasatu.jakarta.go.id

3) DAFTAR KELENGKAPAN BANGUNAN N

O URAIAN JUMLAH

1 RUANG TUNGGU 1

RUANG KONSULTASI 1 Dst...

4) DAFTAR KELENGKAPAN RUANGAN N

O URAIAN JUMLAH

1 Kursi Tunggu 4

Meja Periksa 1

Tempat Sampah Medis 6

- 3 -

(4)

Tempat Sampah Non Medis Dst...

5) Daftar Alat Kesehatan (Medis) Disertai Nomor Kalibrasi Dan Masa Berlaku Kalibrasi (Jika alat radiasi pengion disertari nomor dan masa berlaku BAPETEN) dan peralatan non medis

a. Alat Medis I N

O NAMA ALAT MEREK NO. IZIN

EDAR TAHUN

PEMBELIAN NO.

KALIBRASI TGL.

KALIBRAS I

1 Timbang Berat Badan Dewasa

... ...

Dst...

b. Alat Medis II N

O NAMA ALAT MEREK JUMLAH

1 PINSET ANATAMIS ... ...

Dst...

c. Alat Radiasi N

O

NAMA ALAT

MERE K

NO.

IZIN EDA R

TAHUN PEMBELIA N

NO.IZIN BAPETEN / TGL

MASA BERLAK U BAPETE N

NO.

KALIBRAS I

TGL.

KALIBRAS I

1 RONTGE N GIGI

... ...

Dst...

d. Dokumen SOP Pelayanan (Dokumen Terlampir_Lampiran 3) N

O

NAMA SOP PELAYANAN JUMLAH

1 ...

Dst...

e. Sarana Pendukung Klinik (Dokumen Terlampir_Lampiran 4) N

O

URAIAN KETERANGAN

1 Sumber Air ...

Kapasitas Listrik Genset

APAR dst

6) Daftar Obat Yang Tersedia N

O

NAMA OBAT JUMLAH BETCH EXP TGL

1 Paracetamol 500 tab - Dst...

- 4 -

(5)

7) Daftar Bahan Medis Habis Pakai (BMHP) Yang Tersedia N

O NAMA BMHP JUMLAH BETCH EXP TGL

1 Kasa Spuit Dst...

b. SDM dan Struktur organisasi Klinik 1) Daftar Ketenagaan

(tenaga kesehatan dan non kesehatan) (disertai dengan nomor STR dan SIP dan Masa Berlaku STR dan SIP),

1.a) Tenaga Kesehatan (Dokumen Terlampir_Lampiran 5)

NO NAMA JABATAN PENDIDIKA

N NO.

STR MASA

BERLAKU STR

NO. SIP MASA BERLAKU SIP

1 dr.... Penanggun

g Jawab Dr. umum

dr Dr

Pelaksana

1.b) Tenaga Non Kesehatan

NO NAMA JABATA

N PENDIDIKA

N 1

2) Daftar Sertifikat Pendidikan Dan Pelatihan Yang Masih Berlaku (Dokumen Terlampir_Lampiran 6) (kecantikan estetika, gawat darurat, kontrasepsi, APN PONED, EKG, USG, dan lain-lain) 3)

Struktur

Organisasi Klinik ( Lengkap dengan Nama Tenaga Kesehatan)

PJ UMUM PJ KLINIK PJ. FARMASI

DR...

PJ. GIGI

Pelaksana Pelaksana

Pelakasana N

O

NAMA PELATIHAN

NAMA PESERTA

NO. SERTIFIKAT PENYELENGGARA TAHUN

- 5 -

(6)

4) Perjanjian kerja sama pembuangan limbah bahan berbahaya dan beracun (B3) (Dokumen Terlampir_Lampiran 7)

Nama Perusahaan Limbah : Nomor MoU Limbah : Tanggal Perjanjian : Masa Berlaku :

5) Dokumen IMTA/RPTKA yg masih berlaku (jika WNA) (Dokumen Terlampir_Lampiran 8)

c. Bentuk dan jenis pelayanan kesehatan pada Klinik 1. Jenis Layanan Klinik

NO URAIAN PENANGGUNG JAWAB WAKTU

PELAYANAN 1 PELAYANAN UMUM Dr...

2 PELAYANAN GIGI DRG...

3 KB

4 FARMASI ...

Dst...

2. Daftar tarif

NO URAIAN TARIF

1 KOSULTASI

2 TINDAKAN HICTING Dst...

3. Desain / foto papan nama klinik beserta ukuran

mencantumkan:

1) Jenis Klinik: pratama atau utama;

2) Nama Klinik;

3) Kekhususan untuk Klinik utama: organ, bidang, cabang ilmu/disiplin ilmu, jenis

layanan; dan

4) Jam operasional Klinik.

Ukuran Minimal 1 m

foto papan nama klinik

NO NAMA JABATAN PENDIDIKAN PROFESI NOMOR

IMTA/RPTKA

1. ……. Penanggung Jawab Dr. umum Dr

Pelaksana

- 6 -

(7)

4. Foto papan nama dokter & apoteker

III. Persyaratan Lainya (Lampiran – Lampiran) :

1. Dokumen Terlampir_Lampiran 1 : ( Foto Ruang Layanan dengan menggabarkan Keadaan Ruangan)

2. Dokumen Terlampir_Lampiran 2 : ( Foto Gedung tampak depan, kanan , kiri) 3. Dokumen Terlampir_Lampiran 3 : (SOP Pelayanan)

4. Dokumen Terlampir_Lampiran 4: (Sarana Pendukung APAR, Layanan Disabilitas) 5. Dokumen Terlampir_Lampiran 5 : ( STR dan SIP )

6. Dokumen Terlampir_Lampiran 6 : (Sertifikat Pelatihan yang masih berlaku) 7. Dokumen Terlampir_Lampiran 7 : (MoU Limbah dengan Pihak 3)

8. Dokumen Terlampir_Lampiran 8 : ( RPTKA/IMTA WNA)

9. Dokumen Terlampir_Lampiran 9 : Surat Penunjukkan Dokter Penanggung Jawab Oleh Pemilik 10.Dokumen Terlampir_Lampiran 10 : SPPL untuk Rawat Jalan (output Sistem OSS), UKL/UPL untuk

Rawat Inap

Contoh Format 1 (Surat Permohonan) :

KOP PERUSAHAAN

(Untuk Badan Usaha / Koperasi / Yayasan) Alamat ….. No Telp ….. Email…..

Nomor Lampiran Perihal

: : :

………

1 (satu) berkas

Permohonan serta Pernyataan Kebenaran &

Keabsahan Dokumen atas Perizinan Berusaha Klinik

Yth. Jakarta, ……….

Kepada

Kepala Up. PMPTSP Kota Administrasi ...

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini, Nama Klinik

Nama Pemohon/

Badan Usaha Alamat Klinik

Nama Pimpinan/

Pemilik

Penanggung Jawab Klinik

Jenis Klinik

Jenis Pelayanan yang diberikan

Waktu Pelayanan

: : :

:

: :

:

……….………

Jln……….………

Kelurahan……….………

Kecamatan ……….………

Kota Aministrasi Jakarta ……….………

No. Telp/Fax/HP ……….………

……….………

Klinik Pratama/ Utama ( Rawat Jalan / Rawat inap) 1. ……….…………

2. ……….…………

3. ……….…………

4. ……….…………

5. ……….…………

Hari ……….………

Jam ………s.d.……….………

foto papan nama dokter & apoteker

- 7 -

(8)

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami lampirkan berkas-berkas sesuai dengan checklist persyaratan Izin Klinik seperti yang terdapat dalam www.oss.go.id.

Adapun data terdapat dalam lampiran dokumen permohonan Izin Klinik ini adalah Benar dan Sah. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen yang telah kami berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.

Demikian permohonan dan pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Atas perkenan Bapak / Ibu, kami ucapkan terima kasih.

Pemohon.

Ttd dan/atau cap

diatas materai sesuai peraturan yang berlaku

……….

(Jabatan) Tembusan :

- Kepala Suku Dinas Kesehatan Kota Administrasi...

Contoh Format 2 (Self Assesment)

DOKUMEN SELF ASSESMENT PEMENUHAN PERSYARATAN MINIMAL KLINIK PRATAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : ………...

2. Jabatan : Penanggung Jawab Klinik ………...

3. Ponsel : ………

4. Email : ………

Dengan ini menyampaikan hasil self assessment dalam rangka pemenuhan persyaratan minimal sesuai standar untuk:

1. Nama Klinik : Klinik ……….

2. Jenis Klinik : Pratama / Utama *coret salah satu

3. Jenis Pelayanan Klinik : Rawat Jalan / Rawat Inap * coret salah satu 4. Alamat Lengkap Klinik : Jalan .

………

5. Telp Klinik :

………

6. Durasi Waktu Pelayanan : O 24 Jam O 8 Jam/hari O … Jam/hari

**beri tanda checklist (√) pada salah satu pilihan - 8 -

(9)

Adalah sebagai berikut:

A. Kemampuan Pelayanan Klinik dan Pelayanan Penunjang Medik yang Dimiliki No Kriteria Assesment Hasil (√)

Keterangan Ya/Ada Tidak

1. Pelayanan medik dasar

Wajib untuk Klinik Pratama

2. Pelayanan

kesehatan gigi dan mulut

Wajib untuk Klinik Pratama yang

menyelenggarakan pelayanan kesehatan gigi dan

mulut - 9 -

(10)

3. Pelayanan gawat darurat

4. Pelayanan rujukan 5. Pelayanan home

care

6. Pelayanan

rehabilitasi medis dasar

7. Pelayanan

rehabilitasi medis NAPZA

8. Pelayanan Wajib untuk Klinik Rawat

kefarmasian Inap

9. Pelayanan Wajib untuk Klinik Rawat

laboratorium Inap

10. Pelayanan radiologi 11. Pelayanan persalinan 12. Pelayanan gizi

13. Pelayanan sterilisasi

14. Tambahan bila ada

B. Sarana: Bangunan dan Ruang Klinik No Kriteria Assesment Hasil (√)

1. Bangunan Klinik bersifat permanen dan tidak bergabung fisik bangunannya dengan tempat tinggal perorangan (kecuali Klinik di apartemen,

perkantoran, rumah toko, rumah susun, pusat perbelanjaan, dan bangunan yang sejenis dengan akses yang terpisah)

(11)

2. Bangunan Klinik

(12)

memperhatikan fungsi keamanan, kenyamanan, dan kemudahan dalam pemberian

pelayanan serta perlindungan kesehatan dan keselamatan bagi semua orang termasuk penyandang disabilitas, anak- anak dan lanjut usia.

3. Kawasan di dalam bangunan Klinik harus bebas asap rokok

4. Terpasang papan nama dengan ukuran minimal 1 m2 dengan dasar putih huruf hitam yang memuat informasi:

 Jenis Klinik (pratama atau utama)

 Nama Klinik

 Jam buka Klinik.

5. Ruang Penerimaan:

1) Ruang

Administrasi 2) Ruang Tunggu

Nama

(13)

dokter/dokter gigi wajib

dicantumkan di ruang tunggu Klinik

6. Ruang Pelayanan Medik:

1) Ruang

pemeriksaan umum/ruang konsultasi/diagn ostik

2) Ruang pelayanan kesehatan gigi dan mulut

Wajib untuk Klinik Pratama yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan gigi dan mulut

3) Ruang tindakan 4) Ruang gawat

darurat

Dapat bergabung dengan ruang tindakan.

5) Ruang rawat inap 5-10 tempat tidur

6) Ruang persalinan Bagi klinik rawat inap yang menyelenggarakan

persalinan.

7) Ruang nifas/

rawat inap ibu dan bayi

Bagi klinik rawat inap yang menyelenggarakan persalinan.

8) Ruang lainnya...

(sebutkan) 7. Ruang Penunjang

Medik:

1) Ruang radiologi Bagi klinik yang

menyelengggarakan pelayanan radiologi.

2) Ruang/instalasi farmasi

Bagi klinik yang

menyelengggarakan pelayanan kefarmasian.

(14)

3) Laboratorium Bagi klinik yang menyelengggarakan

pelayanan laboratorium.

4) Ruang/Fasilitas sterilisasi

Kegiatan sterilisasi dapat dilaksanakan pada ruang tersendiri atau bergabung dengan ruang tindakan.

5) Ruang lainnya...

(sebutkan) 8. Ruang Penunjang

Non Medik:

1) Ruang ASI Wajib ada

2) Gudang Umum Sesuai kebutuhan

3) Kamar mandi/

WC

Minimal 1 untuk klinik rawat jalan, untuk klinik rawat inap sesuai dengan

kebutuhan.

4) Ruang jaga petugas

Wajib untuk klinik rawat inap

5) Ruang dapur/

pantry

Wajib untuk klinik rawat inap

6) Parkir kendaraan bermotor

Wajib ada

7) Tempat parkir ambulans

Wajib untuk rawat inap dan klinik yang memiliki ambulans.

8) Ruang lainnya...

(sebutkan)

C. Prasarana Klinik

No Kriteria Assesment Hasil (√)

1. Sistem penghawaan (ventilasi)

2. Sistem pencahayaan 3. Sistem air dan

(15)

sanitasi

4. Pengolahan limbah cair

5. Sistem kelistrikan 6. Sistem gas medik 7. Sistem proteksi

kebakaran

8. Sistem proteksi petir

9. Ambulans Wajib bagi klinik rawat

inap.

10. Sistem komunikasi 11. Prasarana lainnya...

(sebutkan)

D. Peralatan Klinik

Keterangan: RJ = Rawat Jalan, RI = Rawat Inap No Kriteria

Assesme nt

Std. Minimal Hasil (√) Keterangan Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan Catt

SET PEMERIKSAAN UMUM

1. Baki logam tempat alat steril

bertutup

RJ: 2 RI: 3

buah buah

2. Bingkai dan Lensa uji- coba untuk pemeriksaa n refraksi

RJ: 1 RI: 1

set set

3. Buku Ishihara Tes

RJ: 1 RI: 1

buah buah

(16)

4. Corong telinga/Spe culum telinga ukuran kecil, besar,

RJ: 1 RI: 1

set set

(17)

sedang

5. Nierbeken RJ:

2

buah buah

besar RI: 2 6. Garputala RJ:

1

set set

512 Hz, RI: 1 1024 Hz,

2084 Hz

7. Handle dan RJ:

1

set set

kaca RI: 1

nasopharin g

8. Kaca RJ:

1

buah buah

pembesar RI: 1 untuk

diagnostic (lup)

9. Lampu RJ:

1

buah buah

kepala/Hea RI: 1 d Lamp +

Adaptor AC/DC

10. Lampu RJ:

1

buah buah

senter RI: 1 untuk

periksa/pen light

11. Metline ( RJ:

1

buah buah

pengukur RI: 1 lingkar

pinggang )

12. Opthalmosc RJ: buah buah

(18)

1

ope RI: 1

13. Otoscope RJ:

1

buah buah

RI: 1 14. Palu refleks RJ:

1

buah buah

(reflex RI: 1 hammer)

15. Pelilit Sesuai kapas/Cott kebutuhan

(19)

on

applicator

16. Skinfold RJ:

1

buah buah

calliper RI: 1 17. Snellen RJ:

1

buah buah

Chart 2 RI: 1 jenis (E

Chart +

Alphabe t

Chart)

18. Spekulum RJ:

1

set set

vagina RI: 1 (cocor

bebek) sedang

19. Spekulum RJ:

1

buah buah

hidung RI: 1 dewasa

20. Spekulum RJ:

1

buah buah

hidung RI: 1 anak

21. Sphygmom a

RJ:

1

buah buah

nometer RI: 1 untuk

dewasa

22. Manset RJ:

1

buah buah

Sphygmom a

RI: 1

nometer untuk anak

23. Stetoskop RJ: buah buah

(20)

1 RI: 1 24. Sudip lidah Sesuai

/spatula kebutuhan lidah

25. Meja RJ:

1

buah buah

periksa dan RI: 1 perlengkap

annya

26. Termometer RJ:

1

buah buah

(21)

RI: 1 27. Timbangan RJ:

1

buah buah

dewasa RI: 1 28. Timbangan RJ:

1

buah buah

bayi RI: 1

29. Tam

bah an bila ada BAHAN HABIS PAKAI

30. Alkohol Sesuai kebutuhan 31. Povidone Sesuai

Iodine kebutuhan 32. Kapas Sesuai

kebutuhan 33. Kas

a

non Sesuai steril kebutuhan 34. Kasa steril Sesuai

kebutuhan 35. Masker Sesuai

kebutuhan 36. Sabun Sesuai

tangan atau kebutuhan antiseptik

37. Sarung Sesuai tangan kebutuhan steril

38. Sarung Sesuai tangan non kebutuhan steril

39. Tam

bah an

(22)

bila ada PERLENGKAPAN

40. Bantal RJ:

1

buah buah

(23)

RI: 1 41. Baskom RJ:

1

buah buah

cuci tangan RI: 1 42. Tempat RJ:

1

buah buah

tidur RI: 1 perawatan

43. Lampu RJ:

1

buah buah

spiritus RI: 1 44. Lemari alat RJ:

1

buah buah

RI: 1

45. Meja RJ:

1

buah buah

instrumen RI: 1 46. Meteran RJ:

1

buah buah

tinggi RI: 1 badan

47. Perlak RJ:

2

buah buah

RI: 2 48. Pispot RJ:

1

buah buah

RI: 1 49. Kebutuhan RJ:

1

buah buah

linen RI: 1 (Sarung

bantal, sprei, selimut)

50. Sikat untuk RJ:

1

buah buah

membersih RI: 1 kan

peralatan

51. Penghitung RJ:

1

buah buah

(24)

waktu/Time RI: 1 r

52. Tempat RJ:

3

buah buah

sampah RI: 3 tertutup

(medis dan non medis)

53. Tempat RJ:

1

buah buah

penyimpan RI: 1

(25)

an jarum bekas

54. Tam

bah an bila ada MEUBELAIR

55. Kursi Kerja RJ: 3 RI: 3

unit unit

56. Lemari RJ:

1

unit unit

arsip RI: 1 57. Meja tulis RJ: 1

RI: 1

unit unit

58. Tam

bah an bila ada PENCATATAN DAN

PELAPORAN 59. Buku Sesuai

register kebutuhan pelayanan

60. Formulir Sesuai dan surat kebutuhan keterangan

lain sesuai kebutuhan pelayanan yang diberikan

61. Formulir Sesuai Informed kebutuhan

(26)

Consent

62. Formulir Sesuai rujukan kebutuhan 63. Kertas Sesuai

resep kebutuhan 64. Surat Sesuai

(27)

Keterangan Sakit

kebutuhan

65. Surat Keteranga n

Sehat

Sesuai kebutuhan

66. Tam

bah an bila ada

E. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut

No Kriteria Assesme

nt

Std. Minimal Hasil (√) Keterangan Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan Catt

SET KESEHATAN GIGI DAN MULUT

1. Bein Lurus Besar

Klinik Prata ma drg: 1 Klinik Prata ma: 1

buah buah

2. Bein Lurus Kecil

buah buah

3. Bor Intan (Diamond Bur

Assorted) untuk Air Jet Hand Piece (High

set set

(28)

speed):

round,

(29)

inverted dan fissure

4. Bor Intan Klinik set set

Kontra Prata Angle Hand ma

Piece drg: 1

Conventiona Klinik l (Low Prata speed): ma: 1 round,

inverted dan fissure

5. Ekskavator Klinik buah buah

(Besar) Prata ma drg: 4 Klinik Prata ma: 10

6. Ekskavator Klinik buah buah

(Kecil) Prata ma drg: 4 Klinik Prata ma: 10

7. Gunting Klinik buah buah

Operasi Prata

Gusi ma

(Wagner) drg: 1 (12cm ) Klinik

Prata

(30)

ma: 2

8. Handpiece Klinik buah buah

Contra Prata

Angle ma

drg: 1 Klinik Prata ma: 2

(31)

9. Handpiec e Straight

buah buah

10. Kaca Mulut Datar No.4 Tanpa Tangkai

buah buah

11. Arteri Klem/Peme g ang

Jarum Jahit (Mathieu Standar)

buah buah

12. Set Kursi Gigi Elektrik yang terdiri dari:

buah buah

13. Jarum exterpasi

*

buah buah

14. Jarum K- File (15-40)*

Klinik Prata ma drg: 1 Klinik

buah buah

(32)

Prata ma: 2 15. Jarum K-

File (45-80)*

buah buah

16. Light Curing Klinik Prata ma drg: 1 Klinik Prata ma: 1

buah buah

17. Pelindung Jari

buah buah

18. Pemegan g Matriks (Matrix Holder)

buah buah

19. Penaha n Lidah

buah buah

20. Pengungkit Akar Gigi Kanan

Klinik Prata ma

buah buah

(33)

Mesial (Cryer Distal)

drg: 1 Klinik Prata ma: 2 21. Pengungkit

Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Mesial)

buah buah

22. Periodonta l Probe

buah buah

23. Penumpa t Semen

buah buah

24. Pinset Gigi Klinik Prata ma drg: 2 Klinik Prata ma: 4

buah buah

25. Polishing Bur

buah buah

26. Skeler Klinik buah buah

(34)

Standar, Bentuk Cangkul Kiri (Type Chisel/Me si

al)

Prata ma drg: 1 Klinik Prata ma: 2

27. Skeler Standar, Bentuk Cangkul Kanan (Type Chisel/Mes i

al)

buah buah

28. Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hook)

buah buah

29. Skeler Standar, Black Kiri dan Kanan (Type Chisel/Me si

al)

buah buah

30. Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri (Type Chisel/Me si

al)

buah buah

(35)

31. Skeler Ultrasonik

Klinik Prata ma drg: 1 Klinik Prata

set set

(36)

ma: 1 32. Sonde

Lengkun g

buah buah

33. Sond e Lurus

buah buah

34. Spatula Pengadu k Semen Ionomer

buah buah

35. Set Tang Pencabutan gigi dewasa (set)

1) Tang gigi incisivus rahang atas dan bawah

set set

2) Tang gigi caninus rahang atas dan bawah

set set

3) Tang gigi Klinik set set

(37)

premolar Prata

(38)

rahan g atas

ma drg: 1 Klinik Prata ma: 1

4) Tang gigi molar rahang atas, kiri dan kanan

set set

5) Tang gigi molar 3 rahang atas, kiri dan kanan

set set

6) Tang gigi premolar rahang bawah

set set

7) Tang gigi molar rahang bawah

set set

Klinik Prata ma drg: 1

set set

(39)

8) Tang gigi molar 3 rahang bawah

Klinik Prata ma: 1

(40)

9) Tang sisa akar gigi anterior rahang atas

set set

10) Tang sisa akar gigi posterior rahang atas

set set

11) Tang sisa akar gigi rahang bawah

set set

36. Set Tang pencabuta n gigi anak 1) Tang gigi

anterior rahang atas

set set

2) Tang gigi molar rahang atas

set set

(41)

3) Tang gigi molar rahang

Klinik Prata ma

set set

(42)

bawah drg: 1 Klinik Prata ma: 1

4) Tang gigi sisa akar gigi rahang atas

set set

5) Tang gigi anterior rahang bawah

set set

6) Tang sisa akar gigi rahang bawah

set set

37.

Skalpel, Mata Pisau Bedah (Besar)

buah buah

38.

Skalpel, Mata

buah buah

(43)

Pisau Bedah (Kecil)

Prata ma: 1

39. Skalpel, Klinik buah buah

(44)

Tangkai Pisau Operasi

Prata ma drg: 1 Klinik Prata ma: 1 40.

Kaca mulut

buah buah

41. Tam

bah an bila ada PERLENGKAPAN

42.

Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup

buah buah

43.

Korentang , Penjepit Sponge (Foerster)

buah buah

44.

Lampu Spiritus Isi 120 cc

buah buah

(45)

45.

Lemari peralatan

buah buah

46.

Lempeng Kaca Pengadu k Semen

buah buah

47.

Tempat penyimpan jarum bekas

buah buah

48.

Silinder Korentang Steril

buah buah

49.

Sterilisator kering

buah buah

50. Tempat Alkohol (Dappe n Glass)

buah buah

(46)

Prata ma: 2 51. Toples

Kapas Logam dengan Pegas dan Tutup (50 x

70 mm)

buah buah

52.

Toples Pembuang a n Kapas (50

x 75 mm)

buah buah

53.

Nierbeken

buah buah

54. Tam

bah an bila ada BAHAN HABIS

PAKAI 55. Betadine

Solution atau Desinfekta n

lainnya

Sesuai kebutuhan

56. Sabun tangan atau antiseptic

Sesuai kebutuhan

57. Kasa Sesuai

(47)

kebutuhan

(48)

58. Benang Silk Sesuai kebutuhan 59. Chromik

Catgut

Sesuai kebutuhan 60. Alkohol Sesuai

kebutuhan 61. Kapas Sesuai

kebutuhan 62. Masker Sesuai

kebutuhan 63. Sarung

tangan

Sesuai kebutuhan

64. Tam

bah an bila ada MEUBELAIR

65.

Kursi Kerja

unit unit

66.

Lemari arsip

unit unit

67.

Meja Tulis

unit unit

(49)

68. Tam bah an bila ada PENCATATAN DAN

PELAPORAN 69. Buku

register pelayanan

Sesuai kebutuhan

70. Kartu Reka m Medis

Sesuai kebutuhan

71. Formulir Informe d Consen t

Sesuai kebutuhan

72. Formulir rujukan

Sesuai kebutuhan 73. Surat

Keteranga n

Sakit

Sesuai kebutuhan

74. Formulir dan Surat Keteranga n lain sesuai kebutuhan pelayanan yang

diberikan

Sesuai kebutuhan

75. Tam

bah an bila ada

(50)

F. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Persalinan (Rawat Inap)

No Kriteria Assesment

Std. Minimal Hasil (√) Keterangan Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan Catt

SET OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

(51)

1. Bak instrumen tertutup besar (Obgin)

3 buah buah

2. Bak instrumen tertutup kecil

3 buah buah

3. Bak instrumen tertutup Medium

3 buah buah

4. Doppler 1 buah buah

5. Doyeri Probe Lengkung

1 buah buah

6. Endotrache al Tube Dewasa 2,5

3 buah buah

7. Endotrache al Tube Dewasa 3

3 buah buah

8. Endotrache al Tube Dewasa 4

3 buah buah

9. Gunting Benang

3 buah buah

10. Gunting Episiotomi

3 buah buah

11. Gunting Iris

Lengkung

3 buah buah

12. Gunting Operasi Lurus

3 buah buah

(52)

13. Gunting Tali Pusat

3 buah buah

14. Klem Fenster/Kl em Ovum

3 buah buah

15. Klem Kasa (Korentang)

3 buah buah

16. Klem Kelly/Klem Kocher Lurus

3 buah buah

17. Klem Linen Backhauss

3 buah buah

18. Klem Mosquito Halsted Lengkung

3 buah buah

19. Klem Mosquito Halsted Lurus

3 buah buah

20. Klem Pemasang Klip

Hegenbart h

3 buah buah

21. Lampu Periksa Halogen

1 buah buah

22. Masker Oksigen + Kanula Nasal Dewasa

2 buah buah

23. Meja Instrumen

2 buah buah

(53)

24. Needle Holder Matheiu

3 buah buah

25. Pelvimeter Obstetrik

1 buah buah

26. Pinset Jaringan (Sirurgis)

3 buah buah

27. Pinset Jaringan Semken

3 buah buah

28. Pinset Kasa (Anatomis)

3 buah buah

29. Resusitator Dewasa

1 set set

30. Retraktor Finsen Tajam

1 buah buah

31. Setengah Kocher

3 buah buah

32. Skalpel No.

3

3 buah buah

33. Skalpel No.

4

3 buah buah

34. Spekulum (Sims) Besar

5 buah buah

35. Spekulum (Sims) Kecil

5 buah buah

36. Spekulum (Sims) Medium

5 buah buah

37. Spekulum Cocor Bebek

5 buah buah

(54)

Grave Besar 38. Spekulum

Cocor Bebek Grave Kecil

5 buah buah

39. Spekulum Cocor Bebek Grave Medium

5 buah buah

40. Standar infus

1 buah buah

41. Stetoskop Dewasa

1 buah buah

42. Stetoskop Janin/

Fetoscope

1 buah buah

43. Stilet untuk Pemasang a

n ETT

1 buah buah

44. Tabung Oksigen dan Regulator

1 set set

45. Tempat Klem Kasa (Korentang)

2 buah buah

46. Tempat Tidur Periksa (examinatio n bed)

1 set set

47. Tempat Tidur

1 set set

(55)

untuk Persalinan 48. Tensimeter

dewasa

1 buah buah

49. Termomete r Dewasa

1 buah buah

50. Ta

mb aha n bila ada SET INSERSI DAN EKSTRAKSI ALAT KONTRASEPSI DALAM

RAHIM (AKDR) 51. Aligator

Ekstraktor AKDR

3 buah buah

52. Gunting Mayo CVD

3 buah buah

53. Klem Kasa Lurus (Sponge Foster Straight)

3 buah buah

54. Klem Penarik Benang AKDR

3 buah buah

55. Sonde Uterus Sims

3 buah buah

56. Tenakulum Schroeder

3 buah buah

57. Ta

mb aha

(56)

n bila ada SET RESUSITASI BAYI

58. Baby Suction Pump portable

1 set set

59. Endotrache al Tube 2,5

1 buah buah

60. Edotrachea l Tube 3

1 buah buah

61. Endotrache al Tube 3,5

1 buah buah

62. Endotrache al Tube 4

1 buah buah

63. Infant T piece resuscitator dengan PEEP

1 buah buah

64. Infant T piece System

1 buah buah

65. Laringosko p Neonatus Bilah Lurus (3

ukuran)

1 set set

66. Meja Resusitasi dengan Pemanas (Infant Radiant Warmer)

1 set set

(57)

67. Oxygen Concentrat or

1 buah buah

68. Penghisap Lendir DeLee (neonatus)

1 buah buah

69. Pompa Penghisap Lendir Elektrik

1 buah buah

70. Stetoskop Duplex Neonatus

1 buah buah

71. buah buah Ta

mb aha n Bila ada BAHAN HABIS PAKAI

72. Alkohol Sesuai kebutuhan 73. Benang

Chromic Catgut

Sesuai kebutuhan

74. Desinfekta n

Sesuai kebutuhan 75. Gelang

Bayi

Sesuai kebutuhan 76. Infus Set

Dewasa

2 set set

77. Infus Set dengan Wing Needle

2 set set

(58)

untuk Anak dan Bayi nomor 23 dan 25 78. Jarum

Jahit Tajam

Sesuai kebutuhan

79. Jarum Jahit Tumpul

Sesuai kebutuhan

80. Kantong Urin

Sesuai kebutuhan

81. Kapas Sesuai

kebutuhan 82. Kateter

Folley dewasa

Sesuai kebutuhan

83. Kateter Nelaton

Sesuai kebutuhan 84. Kateter

intravena 16 G

Sesuai kebutuhan

85. Kateter intravena 18 G

Sesuai kebutuhan

86. Kateter Intravena 20 G

Sesuai kebutuhan

87. Kateter Penghisap Lendir Dewasa 10

2 buah buah

88. Kateter Penghisap Lendir Dewasa 8

2 buah buah

(59)

89. Nasogastric Tube

Dewasa

3 buah buah

90. Nasogastric Tube

Dewasa 5

3 buah buah

91. Pembalut Sesuai kebutuhan 92. Pengikat

tali pusat

Sesuai kebutuhan 93. Plester Non

Woven

Sesuai kebutuhan 94. Sabun Cair

untuk Cuci Tangan

Sesuai kebutuhan

95. Sarung Tangan

Sesuai kebutuhan 96. Sarung

Tangan Panjang (Manual Plasenta)

Sesuai kebutuhan

97. Sarung Tangan Steril

Sesuai kebutuhan

98. Spuit /Disposabl e Syringe (steril) 20 ml

5 buah buah

99. Spuit/Disp osable Syringe (steril) 10 ml

5 buah buah

(60)

100. Spuit/Disp osable Syringe (steril) 5 ml

5 buah buah

103. Three-way Stopcock (steril)

5 buah buah

104. Ta

mb aha n bila ada PERLENGKAPAN

105. Lemari Alat 1 unit unit

106. Lemari Obat

1 unit unit

107. Mangkok Iodin

1 buah buah

108. Pengukur panjang bayi

1 buah buah

109. Pengukur Tinggi Badan (microtoise)

1 buah buah

110. Pisau Pencukur

1 buah buah

(61)

111. Timbangan bayi

1 buah buah

112. Timbangan Dewasa

1 buah buah

113. Tromol Kasa

1 buah buah

114. Waskom Bengkok Ukuran 30 cm

1 buah buah

115. Waskom Bengkok Ukuran 23 cm

1 buah buah

116. buah buah Ta

mb aha n bila ada BAHAN HABIS PAKAI

117. Kursi Kerja 3 unit unit

118. Lemari Arsip

1 unit unit

119. Meja Tulis

½ biro

1 unit unit

120. Ta

mb aha n bila ada PENCATATAN DAN PELAPORAN

121. Formulir Informed Consent

Sesuai kebutuhan

(62)

122. Formulir Sesuai dan Surat kebutuhan Keterangan

lain sesuai kebutuhan pelayanan yang diberikan

123. Formulir Sesuai Laporan kebutuhan 124. Formulir Sesuai

Partograf kebutuhan 125. Formulir Sesuai

Persalinan kebutuhan /nifas dan

KB

126. Formulir Sesuai Rujukan kebutuhan 127. Formulir Sesuai

Surat kebutuhan Kelahiran

128. Formulir Sesuai Surat kebutuhan Kematian

129. Formulir Sesuai Surat kebutuhan Keterangan

Cuti Bersalin

130. Ta

mb aha n

(63)

bila ada

(64)

G. Peralatan Klinik Yang Memiliki Ruang ASI

H. Peralatan Klinik Yang memiliki Ruang Rawat Inap

No

Kriteria Assesment

Std. Minimal Hasil (√) Keterangan

Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan Ca tat

an SET RAWAT INAP

1. Acutes Respiratory

1 buah buah

No Kriteria Assesment

Std. Minimal Hasil (√) Keterangan Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan Catt

SET ASI 1. Breast

Pump

1 buah 1 buah

BAHAN HABIS PAKAI 2. Cairan

Desinfekta n Tangan

Sesuai kebutuhan

3. Cairan Desinfekta n Ruangan

Sesuai kebutuhan

PERLENGKAPAN 4. Tempat

Sampah Tertutup

1 buah buah

5. Waskom 1 buah buah

6. Waslap 2 buah buah

MEUBELAIR

7. Kursi 1 buah buah

8. Meja untuk ganti

popok bayi

1 buah buah

9. Meja perlengkap an

1 buah buah

(65)

Infection (ARI) Sound Timer

2. Baki 1 buah buah

Instrumen Bertutup

3. Bak 1 buah buah

Instrumen Bertutup 30 X 30 Cm

4. Brankar 1 buah buah

5. Gunting 1 buah buah

jaringan lengkung, Ujung Tajam

jaringan lengkung, Ujung Tumpul

jaringan lurus, Ujung Tajam

jaringan lurus, Ujung

(66)

Tumpul

Mayo Lurus/Len

(67)

gkung

Pembuka Jahitan, Lurus

11. Kaca 1 buah buah

Pembesar

12. Kanula 1 buah buah

Hidung

13. Kateter, 1 buah buah

Selang Penghisap Lendir Bayi

14. Kauter 1 buah buah

15. Klem 1 buah buah

Agrave, 14 mm (Isi 100)

Arteri, 12 Cm, Lengkung Dengan Gigi 1 X 2 (Halstead- Mosquito)

Arteri, 12 Cm, Lengkung Tanpa Gigi (Halstead- Mosquito)

(68)

18. Klem 1 buah buah Arteri, 12

Cm, Lurus

(69)

Dengan Gigi 1 X 2 (Halstead- Mosquito)

Arteri, 12 Cm, Lurus Tanpa Gigi 1 X 2 (Halstead- Mosquito)

Arteri, Lurus (Kelly)

21. Klem/Peme 1 buah buah

gang Jarum Jahit Dengan Kunci (Baraquer)

gang Jarum Jahit (Mathieu Standar)

gang mata pisau (Barraquer)

(70)

24. Klem/Penj 1 buah buah epit Kain

(Kocher- Backhaus)

(71)

/Duk Klem

25. Klep 1 buah buah

Pengatur Oksigen Dengan Humidifer

26. Korentang, 1 buah buah

Lengkung, Penjepit Alat Steril (Cheattle)

27. Korentang, 1 buah buah

Penjepit Sponge (Foerster)

28. Lampu 1 buah buah

Periksa

29. Lampu 1 buah buah

Senter

30. Manset 1 buah buah

Anak;

Dengan Velecro

31. Manset 1 buah buah

Dewasa

32. Meja 1 buah buah

Instrumen

33. Nebulizer 1 buah buah

34. Pinset 1 buah buah

Anatomis, 14,5 Cm

Anatomis, 18 Cm

(72)

36. Pinset 1 buah buah Anatomis

(73)

(Untuk Spesimen)

Bedah, 14,5 Cm

Bedah, 18 Cm

39. Bag Valve 1 buah buah

Mask untuk dewasa *

40. Bag Valve 1 buah buah

Mask untuk bayi

*

41. Selang Sesuai Oksigen kebutuhan

42. Skalpel, 1 buah buah

Tangkai Pisau Operasi

43. Bidai Sesuai kebutuhan

44. Sphygmom 1 buah buah

anometer

45. Standar 1 buah buah

Infus

Waskom, Tunggal

Waskom, Ganda

(74)

48. Stetoskop 1 buah buah

49. Suction 1 buah buah

(75)

Pump

50. Sonde 1 buah buah

Dengan Mata, 14,5 Cm

51. Sonde 1 buah buah

Pengukur Dalam Luka

52. Tabung 1 buah buah

Oksigen dan Regulator

53. Termomete 1 buah buah

r

54. Tempat 5- buah buah

Tidur 10

Rawat Inap

55. Torniket 1 buah buah

Karet

56. Tromol 1 buah buah

Kasa/Kain Steril (125 X 120 Mm)

57. Tromol 1 buah buah

Kasa/Kain Steril (150 X 150 Mm)

58. Nierbeken 1 buah buah

59. Wing Sesuai buah

Needle kebutuhan

60. Ta

mb ah

(76)

an bil

(77)

a ad a BAHAN HABIS PAKAI

61. Cairan Sesuai buah

Antiseptik/ kebutuhan Antimikrob

a

(Klorheksid in

Glukonat 2-4%, Alkohol 60- 90%)

62. Benang Sesuai buah

Cat Gut kebutuhan (15 Cm) /

Rol / Kaset

63. Disposable 1 box box

Syringe, 1 Cc

Syringe, 3 Cc

Syringe, 5 Cc

Syringe, 10 Cc

67. Jarum Sesuai Jahit, kebutuhan Lengkung,

(78)

1/2

Lingkaran, Penampan

(79)

g Bulat

1/2

Lingkaran, Penampan g Segitiga

3/8

Lingkaran, Penampan g Bulat

3/8

Lingkaran, Penampan g Segitiga

71. Kasa Non 1 box box

Steril

72. Kasa Steril 1 box box

73. Kapas 1 box box

74. Masker 1 box box

75. Plester 1 box box

ukuran besar

76. Sarung 1 box box

Tangan Steril

(80)

77. Ta mb ah

(81)

an bil a ad a PERLENGKAPA

N 78. Bantal Sesuai Jumlah

Tempat Tidur

79. Dorongan 1 buah buah

Untuk Tabung Oksigen

80. Duk 3 buah buah

Bolong

81. Handuk 3 buah buah

Kecil (60 X 40 Cm)

82. Kain 3 buah buah

Penutup Meja Mayo

83. Kasur Sesuai Jumlah Tempat Tidur

84. Kursi Roda 1 unit unit

(dilihat lagi apa sudah ada di tempat lain

85. Lap Untuk Ses

Mandi uai

Pasien keb

utu han

86. Pispot 1 buah buah

(82)

Anak bua h

(83)

Dewasa bua h

Pria/Urinal bua h 89. Perlak, Sesuai

Tebal kebutuhan Lunak (200

X 90 Cm)

90. Sarung Sesuai Bantal kebutuhan 91. Selimut Sesuai

kebutuhan 92. Sprei Sesuai

kebutuhan

93. Tempat 2 buah buah

Sampah Tertutup

94. Ta

mb ah an bil a ad a MEUBELAIR

95. Kursi 10 unit unit

96. Lemari Sesuai Jumlah Kecil Tempat Tidur untuk

perlengkap an pasien

(84)

97. Lemari 1 unit unit Peralatan

98. Penyekat Sesuai

(85)

Ruangan kebutuhan

99. Ta

mb ah an bil a ad a SET RAWAT INAP

100 Formulir Sesuai Rujukan Kebutuhan 101 Formulir Sesuai

Lain Kebutuhan

Sesuai Kebutuhan

102Informed Sesuai Consent Kebutuhan 103 Kertas Sesuai

Resep Kebutuhan 104 Rekam Sesuai

Medis Kebutuhan Pasien

Rawat Inap

105 Register Sesuai Pasien Kebutuhan Rawat Inap

106 Surat Sesuai Keterangan Kebutuhan Sakit

107 Ta

mb ah

(86)

an bil a

(87)

ad a

I. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Kefarmasian N

o

Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan Cata n SET

FARMASI 1. Timbangan

dan anak timbangan yang sudah ditera

1 set set

2. Etiket dan Wadah pengemas

Sesuai kebutuhan

3. Mortir dan Alu

1 set set

4. Wastafel 1 unit unit

5. Lemari dan rak untuk penyimpan an obat

1 unit unit

6. Lemari pendingin

1 unit unit

7. Lemari untuk penyimpan an

narkotika dan psikotropik a

1 unit unit

8. Tamb

han

(88)

bila ada

J. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Sterilisasi

N o

Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan Ca tat

an SET MEDIS

1. Autoclave 1 buah buah

2. Korentang, Lengkung, Penjepit Alat Steril, 23 Cm (Cheattle)

1 set set

3. Ta

mb ah an bil a ad a BAHAN HABIS PAKAI

4. Masker Sesuai kebutuhan 5. Larutan

Klorin 0,5%

Sesuai kebutuhan

6. Sarung tangan rumah tangga dari Lateks

Sesuai kebutuhan

7. Ta

(89)

mb ah an bil a ad a PERLENGKAPA

N

8. Apron/Cele 2 buah buah

mek karet

9. Duk Sesuai

pembungk kebutuhan us alat

10. Ember 3 buah buah

plastik untuk merendam alat

11. Lemari alat 1 unit unit

untuk alat yang sudah steril

12. Sikat 2 buah buah

pembersih alat

13. Tempat 2 buah buah

sampah tertutup

MEUBELAIR

14. Kursi kerja 1 unit unit

15. Lemari 1 unit unit

arsip

(90)

16. Meja tulis 1 unit unit

17. Ta

mb

18.

Formulir dan Surat Keterangan sesuai kebutuhan pelayanan yang diberikan

PENCATATAN DAN PELAPORAN Sesuai

kebutuhan

ah an bil a ad a

K. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Laboratorium (Kemampuan Laboratorium Medis Pratama)

N o

Std. Minimal Hasil (√) Keterangan Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan Ca

tat an

1.

2.

3.

4.

5.

L. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Radiologi

Std. Minimal Hasil (√) Keterangan N Kriteria o

Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan Ca tat an

(91)

1.

2.

3.

4.

5.

M. Struktur Organisasi dan SDM Klinik N

o Kriteria Assesment

Hasil

Keterangan Ya/A

da

Tidak

1. Setiap Klinik harus memiliki kebijakan tentang Struktur Organisasi dan Tata Kerja (SOTK) yang menjabarkan seluruh kegiatan di Klinik 2. Penanggung jawab

Klinik Pratama harus seorang dokter, dokter gigi atau dokter

spesialis di bidang layanan primer.

3. Dokter atau dokter gigi hanya dapat menjadi penanggung jawab untuk 1 (satu) Klinik.

4. Penanggung jawab Klinik harus memiliki Surat Izin Praktik (SIP) di Klinik tersebut

5. Klinik pratama paling sedikit dapat terdiri dari (pilih salah satu):

 2 (dua) dokter;

(92)

 2 (dua) dokter spesialis di bidang layanan primer;

 1 (satu) dokter dan 1 (satu) dokter spesialis di bidang layanan primer

 2 (dua) dokter gigi.

6. Penanggung jawab kegawadarutan di Klinik Pratama adalah dokter, dokter gigi atau dokter spesialis di

bidang layanan primer.

7. Penanggungjawab ruang farmasi Klinik adalah Apoteker

Apabila Klinik menyelenggarakan pelayanan kefarmasian 8. Apoteker penanggung

jawab dapat dibantu oleh apoteker lain, tenaga teknis

kefarmasian, asisten tenaga kefarmasian dan atau tenaga lainnya sesuai kebutuhan

Apabila Klinik menyelenggarakan pelayanan kefarmasian

9. SDM Kesehatan di Klinik:

1) Dokter

Jumlah: ………..

2) Dokter gigi Jumlah: ………..

3) Dokter spesialis di bidang layanan primer

Jumlah: ………..

4) Dokter spesialis (sebutkan jenisnya...)

Jumlah: ………..

(93)

5) Dokter gigi spesialis (sebutkan

jenisnya...)

Jumlah: ………..

6) Perawat Jumlah: ………..

7) Bidan Jumlah: ………..

8) Apoteker Jumlah: ………..

9) Tenaga Teknis Kefarmasian

Jumlah: ………..

10) Nutrisionis Jumlah: ………..

11) ATLM Jumlah: ………..

12) Tenaga kesehatan lainnya....

(sebutkan jenisnya)

Jumlah: ………..

10. Tenaga medis dan tenaga kesehatan lain memiliki STR dan SIP bekerja di Klinik

tersebut

11. Perhitungan jumlah dan kualifikasi tenaga kesehatan di Klinik disesuaikan dengan hasil analisis beban kerja, serta kebutuhan dan kemampuan

pelayanan Klinik

Sertakan hasil analisis beban kerja

12. Pemanfaatan tenaga kesehatan WNA di Klinik dilaksanakan sesuai dengan peraturan

perundangan yang berlaku:

 Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing

(94)

(IMTA)

 Sertifikat

kompetensi yang diakui

 STR

13. Tenaga Non Kesehatan di Klinik

1) Satpam Jumlah: ………..

2) Pekarya Jumlah: ………..

3) Tenaga administrasi Jumlah: ………..

4) Tenaga lainnya....

(sebutkan jenisnya)

Jumlah: ………..

Lokasi Kab/Kota Klinik...

Tanggal...

Penanggung Jawab Klinik...

Tanda tangan dan Stempel Klinik

NAMA LENGKAP