PEMILIHAN KEPENGURUSAN RUKUN WARGA (RW) DAN RUKUN TETANGGA (RT)

(1)

BERITA ACARA

PEMILIHAN KEPENGURUSAN

RUKUN WARGA (RW) DAN RUKUN TETANGGA (RT)

(...pilih salah satu atau dua_duanya tergantung kondisi dilapangan...) DESA ______ KECAMATAN ______ KABUPATEN SITUBONDO

Pada Hari ______ Tanggal ______ Tahun Dua Ribu Dua ______ telah dilaksanakan kegiatan musyawarah warga dalam rangka pembentukan kepengurusan RW. ___

dan RT. ___ terkait pemenuhan kelembagaan Desa sebagaimana amanat Peraturan Bupati Situbondo Nomor 48 Tahun 2023 tentang Pedoman Penataan Lembaga Kemasyarakatan Desa dan Lembaga Adat Desa, maka pada hari ini:

Hari dan Tanggal : ______________________________

Jam : ______________________________

Tempat : ______________________________

telah diadakan kegiatan musyawarah warga tentang pembentukan RT dan RW, yang dihadiri oleh pemerintah Desa, BPD, dan anggota masyarakat RT. ___ RW. ___

serta unsur lain yang terkait Desa, sebagaimana tercantum dalam daftar hadir terlampir.

Materi yang dibahas serta yang bertindak selaku unsur pimpinan rapat dan narasumber dalam membahas kegiatan musyawarah warga adalah:

A. Materi

1. Penyampaian aturan/tata tertib pembentukan pengurus RT dan RW;

2. Penyampaian visi dan misi calon pengurus RT dan RW; dan 3. Pembahasan dan penetapan kepengurusan RT dan RW.

B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber

Pemimpin Musyawarah : …..………... dari ...

Notulen : …..………... dari ...

Narasumber : 1. …..………... dari ...

2. …..………... dari ...

3. …..………... dari ...

4. …..………... dari ...

Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta musyawarah warga menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi kesepakatan akhir dari musyawarah warga tentang pembentukan kepengurusan RT dan RW yaitu:

1. ………...………

………...………

2. ………...………

………...………

(2)

3. ………...………

………...………

4. ………...………

………...………

Demikian berita acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,

Kepala Desa ...

Nama, tanda tangan & cap ...

...nama desa..., ... 20....

Pimpinan Forum,

...

Mengetahui dan Menyetujui

Wakil Warga

1. ________________________________

2. ________________________________

3. ________________________________

Tanda Tangan

1. ___________________

2. ___________________

3. ___________________

(3)

NOTULENSI

PEMILIHAN KEPENGURUSAN

Agenda Kegiatan : Musyawarah Warga tetang Pembentukan Kepengurusan RW. ___ RT. ____

Hari dan Tanggal : ______________ dan _______ 20___

Jam : ________________________________

Notulen:

_______________________________________________________________________________

(4)

_______________________________________________________________________________

....nama desa, ... - ... – 20...

Notulis,

...

(5)

DAFTAR HADIR

PEMILIHAN KEPENGURUSAN

NO NAMA L/P ALAMAT JABATAN TANDA TANGAN

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

6. 6.

7. 7.

8. 8.

9. 9.

10. 10.

11. 11.

12. 12.

13. 13.

14. 14.

15. 15.

16. 16.

17. 17.

18. 18.

19. 19.

20. 20.

21. 21.

22. 22.

23. 23.

24. 24.

25. 25.

26. 26.

27. 27.

28. 28.

(6)

NO NAMA L/P ALAMAT JABATAN TANDA TANGAN

29. 29.

30. 30.

31. 31.

32. 32.

33. 33.

34. 34.

35. 35.

36. 36.

37. 37.

38. 38.

39. 39.

40. 40.

41. 41.

42. 42.

43. 43.

44. 44.

45. 45.

46. 46.

47. 47.

48. 48.

49. 49.

50. 50.

51. 51.

52. 52.

Mengetahui,

Kepala Desa ...

Nama, tanda tangan & cap ...

...nama desa..., ... 20....

Pimpinan Forum,

...