PENCEGAHAN, PENANGANAN DAN PENGOBATAN PENDERITA ALERGI PROTEIN SUSU SAPI YANG DISEBABKAN OLEH RESPON
ANTIBODI IgE
ABSTRAK
Alergi protein susu sapi atau cow’s milk protein allergy (CMPA) disebabkan oleh diproduksinya respon imun yang kebal terhadap protien susu dan biasanya munculsaat beberapa bulan pertama kelahiran bayi. Respon yang ditimbulkan bisa muncul 2jam sejak konsumsi atau lebih. Adanya diagnosa yang terlambat dapat menyulitkan anak dan orang tua, sedangkan self- diagnosis dapat menyebabkan penghilangan zat gizi pangan yang tidak dibutuhkan. CMPA bisa disalahartikan dengan lactoseintolerance dimana penyebabnya bukan karena adanya respon imun tetapi kurangnyaenzim laktase, yaitu enzim pencerna laktosa. Oleh karena itu, dalam review ini akan dibahas terkait diagnosis dan cara mengatasi CMPA beserta dengan tahapan yang harus dilakukan.
PEMBAHASAN
1.1 Cow’s Milk Protein Allergy (CMPA)
CMPA merupakan salah satu jenis alergi makanan yang sering terjadidimana dialami oleh 2-7% anak di awal kelahirannya. Saat bayimengkonsumsi ASI, alergi ini berkurang hingga 0,5%.
CMPA disebabkanoleh adanya respon imun yang kebal terhadap protein susu. Imun yangberperan dalam respon tersebut biasanya yaitu IgE. Respon IgE biasanya terjadi dalam beberapa menit, sedangkan respon non-IgE terjadi beberapa jam setelah konsumsi. Respon alergi bisa terjadi karena IgE, non-IgE atau bahkankeduanya. Respon antibodi IgE terjadi ketika alergen diproses oleh selantigen yang menyebabkan sel native T diaktivasi menjadi sel T helper tipe 2(Th2). Sel Th2 ini memproduksi sitokin yang dapat menstimulasi sel B yangsensitif terhadap alergen untuk memproduksi antibodi IgE spesifik terhadap alergen. Ketika seseorang terkena alergen untuk kedua kalinya, alergen akan berikatan dengan molekul IgE dan terjadi cross-linking dimana menyebabkan degranulasi dan pelepasan senyawa kimia yang berperan sebagai mediator, yaitu histamin. Hal ini menyebabkan banyak sekali gejala klinis yang muncul dengan reaksi yang
muncul dengan cepat. Reaksi ini bisa terjadi pada satu organ tubuh atau lebih yang dapat menyebabkan anafilaksis. Sementara itu,pada alergi yang tidak disebabkan oleh respon imun IgE, tipe sel native T yang dihasilkan yaitu Th1. Sel ini dapat mengaktivasi makrofag untuk memproduksi enzim lytic dan sel T cytotoxic yang dapat menyerang ianngnya secara langsung sehingga menyebabkan peradangan. Mekanisme alergi yang disebabkan oleh respon imun non- IgE belum banyak diteliti dan adaperkiraan bahwa antibodi lainnya juga bisa saja berperan dalam mekanismenya (Hochwallner et.al, 2017).
1.2 KLASIFIKASI
CMPA dapat diklasifikasikan menjadi 3 bagian berdasarkanmekanisme dan respon klinis.
Pertama yaitu respon IgE, non IgE dan campuran keduanya. Jika yang aktif adalah respon-IgE, maka cenderung akan mengalami gangguan saluran pernafasan, anaphylasis dan gangguan metaolisme yang ringan hingga sedang. Sementara itu, untuk respon non-IgE cenderung menyebabkan gangguan saluran pencernaan, FPIES dan heinersyndrome. Pada campuran respon antara keduanya dapat menyebabkan atopicdermatitis dan eosinophilic gastritis. Atopic dermatitis merupakan peradangan kronis pada kulit yang muncul karena adanya kombinasi antara barrier kulit yang lemah, kesalahan fungsi imun sistem, kelainan genetik dan paparan terhadap lingkungan. Ada beberapa orang yang tidak mengamalireaksi alergi, tetapi tidak sedikit juga yang mengalami atopic dermatitis (Ballet.al, 2019).
Kedua yaitu eosinophilic oesophagitis yang disebabkan karena banyaknya eusinofil yang masuk ke dalam oesophagitis dan hanya bisa didiagnosis melalui eridoscopy. Gejalanya biasanya tidak responsif terhadapobat-obatan pada umunya sehingga perlu adanya usaha penghilangan beberapa zat gizi makanan yang dikonsumsi. Penyakit saluran pecernaan yang disebabkan oleh susu sapi ditunjukkan dengan diare akut yang terjadi terus menerus. Protein pada makanan menginduksi enterocolitis syndrome atau FPIES yang menyebabkan muntah akut dan diare yang mengarah pada terjadinya dehidrasi, syok dan terganggunya fungsi metabolisme. Sementaraitu, heiner syndrome menyebabkan gangguan pada fungsi paru-paru. Kondisi ini tidak dibahas secara detail tetapi masih dalam bagian CMPA.
Anak-anak yang secara klinis mengalami respon non-IgE maupun ganguan saluran pencernaan dapat ditangani dengan penanganan utama. Jika kondisi masih belum membaik, perlu adanya
rujukan layanan alergi sebagai bentuk penanganan untuk evaluasi lebih terperinci (Ball et.al, 2019).
1.3 DIAGNOSIS
CMPA dapat diprediksi perkembangannya dengan baik. Akan tetapi, adanya toleransi terhadap protein susu juga dapat terjadi pada masa kanak-kanak maupun remaja. Alergi yang disebabkan oleh repson non-IgEbiasanya akan sembuh lebih awal daripada alergi yang disebabkan oleh respon IgE. Kunci untuk mendiagnosa alergi difokuskan terhadap catatan klinisnya. Perlu dilakukan pencarian informasi spesifik terhadap munculnyagejala diantaranya yaitu
1. Usia pertama kali mengalami gejala.
2. Kecepatan munculnya gejala setelah melakukan kontak dengan makanan.
3. Durasi, tingkat respon keparahan dan frekuensi mengalami gejala alergi.
4. Banyaknya susu yang dikonsumsi sampai menimbulkan reaksi alergi.
5. Riwayat penyakit atopik (alergi makanan lain, asma, eksim, alergi rinitis).
6. Riwayat keluarga terhadap penyakit atopik pada orang tua atau saudara kandung.
7. Adanya faktor budaya dan kepercayaan yang berpengaruh terhadap makanan yang dikonsumsi.
8. Riwayat pemberian makan yang komprehensif, termasuk usia menyapih, dan apakah diberi ASI, susu formula atau keduanya. Jika anak sedang disusui, pola makan ibu juga perlu ditanyakan.
9. Riwayat pengobatan sebelumnya, termasuk pengobatan semacam antihistamines.
10. Catatan makanan yang dikonsumsi dan tidak dikonsumsi.
11. Catatan makanan harian dan gejala yang sering dialami.
(Kansu et.al, 2016)
1.4 GEJALA
Reaksi yang disebabkan oleh respon IgE dapat muncul bersamaan dengan urticaria, angioedema (biasanya pada mata dan bibir) dan gejalagangguan saluran pencernaan (diare dan muntah). Untuk kondisi yang akut,gejala yang dapat dialami termasuk anaphylaxis yang dapat mengancam jiwakarena adnya gangguan pernafasan atau gangguan peredaran darah. Sementara itu, reaksi non-IgE meliputi gangguan kulit dan saluranpencernaan. Gejala komplikasi, akut atau yang sifatnya resisten terhadappengobatan seperti penyakit gastro-oesophageal reflux (GORD), atopiceczema, konstipasi akut, gangguan saluran pencernaan terutama adanyaperubahan fungsi metabolisme usus dan colic cenderung mengarah padapertimbangan CMPA yang disebabkan oleh respon non-IgE (Kansu et.al,2016).
1.5 PENELITIAN TERKAIT CMPA
Penelitian yang dilakukan tergantung dengan jenis CMPA yang diderita oleh subyek.
Standar dilakukannya penelitian klinis yaitu dengan metode double blind, dan terdapat placebo yang terkontrol. Dalam prakteknya, hal ini biasanya kurang praktis terutama pada anak-anak.
Dalampenelitian terkait CMPA yang disebabkan karena respon IgE, digunakanserum spesifik IgE (sIgE) dan tes tusuk kulit (SPT). Hal ini umumnyadilakukan pada masa penanganan sekunder dan setelah melihat riwayat pasien secara menyeluruh untuk mendapatkan hasil interpretasi yang sesuai. Reaksi positif jika hasil dari sIgE ≤ 0,35 kU/L atau wheal size SPT ≤ 3mm. SPT yang menunjukkan hasil negatif atau spesifik IgE yang menunjukkan adanya gejala alergi yang disebabkan oleh respon IgE perlu dikonfirmasimelalui pemeriksaan oral yang dilakukan di rumah sakit. Penilaian praktikklinis dengan bantuan SPT dan/atau sIgE dapat digunakan sebagai acuan dilakukannya proses reintroduksi (Kansu et.al, 2016).
Anak-anak yang memiliki tingkat IgE tinggi dimana kasein tahan panas (80% protein susu) lebih kecil kemungkinannya mentolerir baked milkdan dapat mengalami alergi dalam jangka waktu yang lama. Saat ini tidak adates yang tersedia yang dapat mendiagnosis CMPA yang disebabkan olehrespon non-IgE. Sebaliknya, dianjurkan untuk lebih selektif dalam mengkonsumsi makanan serta mengurangi konsumsi makanan yang menyebabkan alergi (beberapa makanan dengan protein tinggi selama 2 sampai 6 minggu. Jika gejala klinis masih berlanjut, maka diagnosis CMPA sangat tidak mungkin untuk dilakukan. Akan tetapi, jika ada pemulihan gejalalalu beberapa saat setelahnya kambuh kembali setelah reintroduksi, makapasien
bisa di diagnosis CMPA. Langkah pengenalan ulang penting untukdilakukan dalam CMPA respon non-IgE untuk menghindari adanya overdiagnosis yang mengarah pada defisiensi zat gizi lain karenapengurangan konsumsi makanan yang tidak diperlukan (Kansu et.al, 2016).
1.6 DIAGNOSIS PEMBEDA
Gejala CMPA bisa saja mirip dengan gangguan penyakit lain,tergantung dengan riwayat pasien. Apabila pasien tidak terbukti mengalami CMPA, maka perlu dilakukan diagnosa ulang untuk colic, lactose intolerance,reaksi alergi pada makanan lain seperti soya, telur dan gandum, anatomicalabnormalities, kondisi gangguan saluran pencernaan kronis sepertigastroesophageal reflux (Kansu et.al, 2016).
1.7 PENANGANAN
1.7.1 Menghindari Konsumsi Susu Sapi
Sebagian besar bayi dan anak-anak yang di diagnosa menderita CMPA akan sebisa mungkin dijauhkan dari konsumsi susu sapi dan produk turunannya. ASI menjadi satu-satunya sumber gizi yang paling baik untuk bayi yang menderita CMPA. Bayi mungkin masih bisa mentolerir ASI dari ibu yang mengkonsumsi susu sapi karena level susu sapi yang ditransfer melalui ASI sangat sedikit dan sudah terpecah menjadi senyawa yang lebihsederhana. Akan tetapi, jika bayi bereaksi terhadap ASI tersebut, maka usaha menghindari konsumsi susu sapi secara keseluruhan perlu untuk dilakukan. Ibu yang menghindari konsumsi susu sapi harus mengkonsumsi suplemenberupa kalsium dan vitamin D setiap harinya untuk menghindari adanya defisiensi. Jika diagnosa bayi sudah dilakukan dan ternyata menderita CMPA respon non-IgE, maka konsumsi susu sapi hanya dihentikan selama 2 sampai6 minggu saja (Ruszczynski et.al, 2016)
1.7.2 Mengkonsumsi Pengganti Susu
EHFs (Extensively hydrolysed formulas) merupakan formula yangdapat ditoleransi oleh 90% bayi yang menderita CMPA. Kandungannya bisa berupa kasein atau whey dari susu sapi dimana protein sudah terpecah menjadi peptida secara keseluruhan sehingga bisa dikenali oleh sistem imun.Beberapa EHFs komersil mengandung laktosa yang berfungsi untukmenambah rasa dari susu formula dan ada juga yang mengandung probiotikdimana diharapkan dapat membantu
masalah toleransi susu sapi dengan lebihcepat. Perlu dilakukan studi lebih lanjut terkait manfaat probiotik yangditambahkan ke dalam EHF agar dapat digunakan secara universal untukCMPA.
Formula asam amino (AAFs) juga tersedia untuk EHFs dimana pembuatannya dilakukan secara sintetis, terkontrol dan tentunya tidakmengandung protein susu sapi, sehingga cocok untuk pasien CMPA yangmembutuhkan makanan yang bergizi dan halal. Sebenarnya masih banyakperdebatan terkit kondisi diperlukannya AAF mengingat biayanya dan harus dikonsumsi secara kontinyu sehingga dapat menghambat proses toleransi susu sapi dalam metabolisme tubuh. Pengamatan secara umum meyatakanbahwa AAF hanya boleh digunakan bila telah ada anafilaksis terhadap proteinsusu sapi seperti pada sindrom heiner, eosinophilic oesophagitis dan beberapagangguan saluran pencernaan dan/atau kulit yang parah, terutama jika pasien mengalami penghambatan pertumbuhan (Morais et.al, 2016).
Formula kedelai tidak disarankan sebelum usia 6 bulan karena adanya isoflavon yang mungkin memiliki efek estrogenik yang lemah. Selainitu, 25-60% anak dengan respon non-IgE juga akan bereaksi terhadap kedelai.Susu mamalia lainnya seperti kambing atau susu domba tidak cocok karenareaktivitas silang yang tinggi. Ada peningkatan jumlah susu alternatif tersediauntuk dibeli. Susu yang diperkaya dengan kalsium dapat digunakan sebagaialternatif susu sapi pada anak di atas usia 1 tahun jika anak tersebut makan makanan yang bervariasi dan tidak mengalami masalah makan. Namun, zatgizi dalam susu formula tetap lebih rendah dibandingkan dengan zat gizi sususapi. Masukkan dari ahli diet sangat penting dimana setiap anak yang sudahdikonfirmasi mengalami alergi terhadap makanan perlu diberikan rujukan untuk membantu memutuskan formula susu pengganti mana yang cocok danapakah masih perlu dilakukan suplementasi zat gizi pada alternatif susu. Adajuga susu beras yang merupakan hasil air rebusan dari beras serta tidak dianjurkan untuk dikonsumsi oleh anak di bawah usia 5 tahun(Nowak-Wegrzyn et.al, 2017).
1.8 REINTRODUKSI SUSU PADA PASIEN CMPA DENGAN RESPON NON-IgE
Tidak ada acuan waktu yang benar-benar tepat untuk menguji perkembangan toleransi.
Akan tetapi, secara umum bayi dengan CMPA respon non-IgE tidak boleh mengkonsumsi susu sapi hingga usia 9-12 bulan,atau selama 6 bulan pasca diagnosis. Pada tahap ini, konsumsi susu sudahboleh dibiasakan mulai dari susu yang ada pada makanan yang dipanggangkarena campuran susu sapi yang ada dalam dalam matriks tepung kemudianmengalami proses pemanasan pada suhu
tinggi dalam waktu lama akanmengurangi alergen yang terkandung didalamnya. Setiap tahapan harusdilakukan secara perlahan dan dalam pantauan dokter atau spesialis. Akantetapi, untuk anak- anak dengan gejala ringan hingga sedang dapat ditanganidengan penanganan utama sesuai dengan pedoman Alergi Susu di Perawatan Utama (MAP). Akan tetapi perlu diingat bahwa terdapat kemungkinan anak-anak dengan CMPA non-IgE juga membutuhkan tahapan prosespemulihan yang lebih lama karena resikonya yang lebih besar (Vandenplaset.al, 2016).
1.9 REINTRODUKSI SUSU PADA PASIEN CMPA DENGAN RESPON IgE
Sekitar 75% anak-anak dengan alergi susu sapi dengan respon IgE juga perlu mentolerir susu sapi dalam makanan yang dipanggang, misalnya kue. Penelitian yang sudah dilakukan menunjukkan bahwa membiasakankonsumsi makanan tersebut secara teratur sedikit demi sedikit dapatmembantu mempercepat proses penyembuhan alergi. Akan tetapi sebelummelakukan hal ini, perlu adanya konsultasi terlebih dahulu dengan dokter atauahli yang menangani. Tahapannya bisa dimulai dari membiasakan makanbiskuit yang mengandung susu dan bila sistem imun dapat mentoleransibiskuit, maka biskuit dapat diganti dengan makanan panggang lain yangmengandung susu dimana tujuan akhirnya yaitu mengkomsumsi makanan yang mengandung susu murni.
Metode ini tidak dapat dilakukan apabilapasien mengalami hal berikut ini:
1. SPT ≥ 8mm.
2. Adanya reaksi anaphylaxis atau gangguan pernapasan.
3. Anak mengalami wheezy episodes secara berulang.
4. Munculnya kecemasan orang tua terhadap tahapan reintroduksi.
5. Ketidakmampuan untuk memahami tahapan penanganan reintroduksi.
(Du Toit et.al, 2016) 1.10 IMMUNOTHERAPY
Metode ini bisa menghasilkan desensitisasi dimana terdapat perubahan untuk ambang kecernaan makanan yang dapat menyebabkan alergi tetapi tetap bergantung pada konsumsi makanan itu secara teratur sampai dapat dipastikan tubuh tidak bereaksi lagi dengan makanan tersebut. Target lain yang diharapkan yaitu pasien mencapai kemampuan untuk mengkonsumsi
makanan tanpa gejala (non responsive) dan tanpa harus mengkonsumsinya secara teratur.
Imunoterapi diterapkan di beberapa pusatalergi untuk anak-anak yang mengalami alergi susu atau telur dalam jangkapanjang. Metode ini belum digunakan secara rutin dalam praktek klinis.
1.11 PENCEGAHAN
1.11.1 PEMBERIAN ASI DAN PENYAPIHAN
Sebenarnya tidak ada bukti yang benar-benar kuat terkait teori bahwa pemberian ASI efektif untuk pencegahan penyakit alergi. Pencegahan ini direkomendasikan karena dilihat dari banyaknya manfaat dan kandungan giziyang ada pada ASI. Di United Kingdom (UK), pemberian ASI eksklusif dianjurkan bagi usia 6 bulan pertama kehidupan dan proses menyusuidilanjutkan bersamaan dengan pengenalan makanan pendamping dari usia 6bulan sampai 2 tahun. Menunda atau menghindari pengenalan makananalergen lain lebih dari 4 sampai 6 bulan untuk pencegahan alergi tidakdirekomendasikan (Du Toit et.al, 2016).
1.11.2 PROBIOTIK
Ada beberapa bukti bahwa probiotik dapat digunakan sebagai tolakukur pencegahan baik pada antenatal dan postnatal untuk ibu dengan bayiyang berisiko tinggi mengalami alergi terhadap makanan. Keamanan dalam penggunaan probiotik merupakan salah satu daya tarik utamanya untukdigunakan dalam praktek klinis. Walupun semikian, ada berbagai macamproduk komersial yang beredar dan beberapa diantaranya masih tidakmengikuti aturan yang berlaku sehingga segi keamanannya masihdipertanyakan. Ada banyak jenis strain probiotik dengan manfaat spesifiknya masing-masing sehingga terkadang membingungkan untuk dimanfaatkan sehingga dapat membawa efek maksimal dalam penanganan alergi. Oleh karena itu, Masih perlu dilakukan penelitian lebih lanjut agar pemanfaatannyadapat berfungsi dan dirasakan secara maksimal (Du Toit et.al, 2016).
1.11.3 FORMULA TERHIDROLISIS
Apabila kita megacu pada panduan yang ada, formula terhidrolisis (EHFs) tidak boleh digunakan sebagai metode pencegahan penyakit alergi pada bayi karena resikonya yang tinggi.
Bayi yang beresiko tinggi meliputimereka yang memiliki kerabat langsung yang mengalami alergi
tingkatpertama atau bayi yang sudah memunculkan gejala alergi seperti dermatitisatopik, alergi makanan lain dan asma akut (Du Toit et.al, 2016).
KESIMPULAN
Alergi protein susu sapi (CMPA) dapat diklasifikasikan menjadi CMPAdengan respon IgE dan non-IgE. Diagnosis CMPA dilakukan dengan mengamati riwayat klinis terutama yang berhubungan dengan alergi. Metode tes tusuk kulit (SPT)atau IgE (sIgE) spesifik harus dilakukan pada pasien yang mengalami CMPA dengan respon IgE. Selain itu, perencanaan untuk mengenalkan kembali susu sapi sangat penting untuk diagnosis CMPA dengan respon non-IgE.
Bayi yang mengalami CMPA harus memiliki sumber gizi yang ideal, yaitu ASI. Sedangkan formula terhidrolisis ekstensif (EHFs) merupakan formula hipoalergenik yang dapat ditoleransi oleh sebagian besar bayi dengan CMPA. Sementara itu, ada formula asam amino (AAFs) yang disediakan untuk pasien yang sudah mengalami gejala akut. Perlu diingat bahwa pemberian rencana penanganan alergi harus disertakan antihistamin dan/atau auto injector adrenalin jika diperlukan. Apabila penanganan CMPA dengan respon IgE tidak membaik atau bahkan muncul gejala akut, maka harus langsung dibawa keklinik yang menangani alergi secara khusus.
DAFTAR PUSTAKA
Ball HB, Luyt D. Home-based cow’s milk reintroduction using a milk ladder in children less than 3 years old with IgE-mediated cow’s milk allergy. Clin Exp Allergy 2019; 49: 911-20.
Du Toit G, Tsakok T, Lack S, Lack G. Prevention of food allergy. J Allergy Clin Immunol 2016; 137: 998-1010.
Hochwallner H, Schulmeister U, Swoboda I, Focke-Tejkl M, Reininger R, Civaj V, et al. Infant milk formulas differ regarding their allergenic activity and induction of T cell and cytokine responses. Allergy 2017;72:416-24
Kansu A, Yuce A, Dalgic B, Sekerel BE, Cullu-Cokugras F, Cokugras H. Consensus statement on diagnosis, treatment and follow-up of cow’s milk protein allergy among infants and children in Turkey. Turk J Pediatr 2016;58: 1-11.
Morais MB, Spolidoro JV, Vieira MC, Cardoso AL, Clark O, Nishikawa A, et al.
Amino acid formula as a new strategy for diagnosing cow’s milk allergy in infants: is it cost-effective? J Med Econ 2016;19:1207-14.
Nowak-Wegrzyn A, Chehade M, Groetch M, Spergel JM, Wood RA, Allen K, et al.
International consensus guidelines for the diagnosis and management of food protein-induced enterocolitis syndrome: executive summary—workgroup report of the Adverse Reactions to Foods Committee, American Academy of Allergy, Asthma, and Immunology. J Allergy Clin Immunol 2017;139:
1111-1126.
Ruszczynski M, Horvath A, Dziechciarz P, Szajewska H. Cow’s milk allergy guidelines: a quality appraisal with the AGREE II instrument. Clin Exp Allergy 2016;46:1236-41.
Vandenplas Y, Alturaiki MA, Al-Qabandi W, AlRefaee F, Bassil Z, Eid B, et al.
Middle East Consensus Statement on the Diagnosis and Management of Functional Gastrointestinal Disorders in <12 Months Old Infants. Pediatr
Gastroenterol Hepatol Nutr 2016;19:153-61.
Online resources
The MAP guideline 2019. Available at:
https://www.allergyuk.org/health-professionals/mapguideline.
BSACI allergy action plans. Available at:
https://www.bsaci.org/about/download-paediatric-allergy-action-plans.
NICE. Cow’s milk protein allergy in children. Clinical Knowledge Summaries. NICE, 2019. Available at: https://cks.nice.org.uk/cows-milk-allergy-in-children
