FORMULIR ISIAN KINERJA PENGABDIAN UNIVERSITAS DIPONEGORO TAHUN 2020
1. Pengabdian Dana Non DRPM / Sumber Dana DIPA Tahun Anggaran 2020
N o.
Tahu
n NID
N Na
ma Jenis Kegiata n(*)
Tingkat Penyelenggara an(*)
Jud ul
Jumla h Dana
Sumb er Dana(
*)
Tahun Kegiatan
Sumb er Daya Iptek(
*)
Jumlah Mahasis wa
Jumla h Alum ni
Jumlah Staf Penduku ng
Jenis Mitra (*)
Nama Mitra /CSR/
Insta nsi /UKM
Bida ng Usah a
Peningka tan Omzet
Dana Pendamp ing
Kode Luara n
Kode Fasilit as
Tgl/bln/ta hun s/d Tgl/bln/ta hun
Misal : A1 D1
Misal : K1
Catatan :
- Untuk setiap pengabdian wajib menyertakan luaran yang dihasilkan dengan memilih minimal 1 dari poin A sampai dengan J terlampir.
- Mohon melampirkan bukti dukung berupa :
a) Bukti kegiatan pengabdian (cover, halaman pengesahan, dan SK)
b) Bukti Luaran yang dihasilkan sesuai jenis luaran, contoh : A1 [Jurnal no 1] berupa paper jurnal atau capture abstrak berserta affiliation dari jurnal online
Jenis Kegiatan : Tingkat Penyelenggaraan Sumber Dana
L1 Kegiatan Non Insidental (1 –
6 bulan) M1 Lokal N1 Internal PT
L2 Kegiatan Insidental (kurang
dari 1 bulan) M2 Nasional N2 Pemda
M3 Internasi
onal N3 CSR
N4 Lainnya Dalam Negeri
N5 Lainnya Luar Negeri
Sumber Daya Iptek Jenis Mitra
P1 Paten Q1 Mitra yang Non Produktif
P2 Paten Sederhana Q2 Mitra yang Produktif (IRT/UMKM)
P3 Perlindungan Varietas Tanaman Q3 Mitra CSR
P4 Hak Cipta Q4 Mitra Pemda (Instansi)
P5 Merk Dagang Q5 Mitra Industri (UKM)
P6 Rahasia Dagang Q6 Mitra yang produktifikasnya meningkat
P7 Desain Produk Industri Q7 Mitra yang berhasil melakukan ekspor/
pemasaran antar pulau
P8 Indikasi Geografis Q8 Mitra yang menghasilkan usahawan muda
P9 Perlindungan Desain Tata Letak
Sirkui Terpadu Q9 Mitra yang omzetnya meningkat
P1 0
Teknologi Tepat Guna Q10 Mitra yang tenaga kerjanya meningkat P1
1 Model Q11 Mitra yang kemampuan manajemennya
meningkat P1
2 Purwarupa (Prototype) P1
3 Karya Desain/ Seni/ Kriya/
Bangunan & Arsitektur P1
4 Rekayasa Sosial
2. Unit Usaha Kampus Tahun 2020 N
o. NIDN Nama Personil Nama Unit Usaha Bidang Usaha
Catatan :
Mohon lampirkan bukti dukung berupa Akta Pendirian atau Surat Keterangan Pendirian Unit Usaha
3. Unit Fasilitas Penunjang Tahun 2020 No
. Jenis Fasilitas Penunjang *) Nama Unit No.SK Pendirian Fasilitas
1.
2.
Dst .
Catatan :
Jenis Fasilitas Penunjang : - Pusat Studi/Kajian – Laboratorium – Sentra HKI – Inkubator Hasil Riset – Lahan/Kebun Percobaan – Studio – Bengkel/Workshop – Gedung Pertunjukan/Teater – Showroom/R. Display/R.Pamer – Ruang Penyimpanan/Gudang/Storage
Bukti dukung berupa Surat Keputusan Penetapan atau Pendirian unit bersangkutan
4. Unit Bisnis Tahun 2020 N
o. Nama Unit
Bisnis Deskripsi Unit Bisnis Mitra Bisnis No. SK Pendirian Pendapatan
2019 2020
Catatan :
Mohon lampirkan bukti dukung berupa softcopy pdf Akta Pendirian atau SK Pendirian
5. Royalti Tahun 2020 N
o. NIDN Nama Jenis Royalti(*) Nama Nilai
Catatan :
- Jenis Royalti : Paten / Paten Sederhana / Hak Cipta / Merek Dagang / Rahasia Dagang / Desain Produk Industri / Indikasi Geografis / Perlindungan Varietas Tanaman / Perlindungan Topografi Sikuit Terpadu / Buku / Teknologi Tepat Guna / Model / Purwarupa (Prototype) / {Karya Desain/Seni/Kriya/Banguna dan Arsitektur} / Rekayasa Sosial
- Mohon lampirkan bukti dukung berupa softcopy dokumen royalti
LUARAN PENGABDIAN
6. Publikasi Jurnal Tahun 2020 No Nama Dosen
(NIDN) Judul Nama Jurnal P-ISSN E-ISSN Vol., No ,
Hal Jenis
Publikasi (*) Alamat URL Tahun 1.
2.
ds t
Catatan :
Jenis Publikasi: Internasional / Nasional Terakreditasi / Nasional Tidak Terakreditasi (Mempunyai ISSN)
Bukti dukung berupa Paper Jurnal atau Capture dari Jurnal online (Judul, Affiliation, Abstrak) 7. Publikasi di Media Massa Tahun 2020
No Nama Dosen
(NIDN) Judul Tgl Publikasi Jenis
Media(*) Nama
Media Vol., No ,
Hal Status
Artikel (*) Alamat URL Tahun 1.
2.
ds t
Catatan :
Jenis Media : Koran / Majalah / Tabloid / Radio / Televisi / Media Online
Status Artikel : Artikel/Berita ditulis oleh Penulis/Pelaksana (YA/TIDAK)
Bukti dukung berupa Naskah Transkrip atau Hasil Scan Dokumen yang dimaksud 8. Pemakalah di Forum Ilmiah Tahun 2020
N
o Nama Dosen
(NIDN) Judul Makalah Tingkat Forum Ilmiah
Nama Forum Instansi Penyeleng
gara
Waktu Pelaksan
aan
Tempat Pelaksana
an
ISBN Tahun
1. ..… s/d
….
2.
ds t
Catatan :
Tingkat Forum Ilmiah : Internasional / Nasional / Regional
Bukti dukung berupa berkas Makalah
9. Hak Kekayaan Intelektual Tahun 2020 N
o
Nama Dosen (NIDN)
Judul Jenis HKI(*) No.
Pendaftaran
Status HKI(*)
Tahun 1.
2.
ds t
Catatan :
Jenis HKI : Paten / Paten Sederhana / Hak Cipta / Merek Dagang / Rahasia Dagang / Desain Produk Industri / Indikasi Geografis / Perlindungan Varietas Tanaman / Perlindungan Topografi Sikuit Terpadu
Status HKI: Terdaftar / Granted
Bukti dukung berupa dokumen HKI 10. Luaran IPTEK Lainnya Tahun 2020
N
o Nama Dosen
(NIDN) Nama Luaran Jenis Luaran(*) Deskripsi Singkat Tahun
1.
2.
ds t
Catatan :
Jenis Luaran : Model / Prototype / Desain / Karya Seni / Rekayasa Sosial / Teknologi Tepat Guna (TTG ) / Kebijakan
Bukti dukung berupa dokumen terkait Luaran 11. Produk Terstandarisasi Tahun 2020
N
o Nama Dosen
(NIDN) Nama Produk Lembaga Standarisasi No. Sertifikat Tahun
1.
2.
ds t
Catatan :
Bukti dukung berupa dokumen terkait Luaran 12. Produk Tersertifikasi Tahun 2020
N Nama Dosen Nama Produk Lembaga Sertifikasi No. Sertifikat Tahun
o (NIDN) 1.
2.
ds t
Catatan :
Bukti dukung berupa dokumen terkait Luaran
13. Mitra Berbadan Hukum Tahun 2020 N
o Nama Mitra Bidang Usaha Lembaga Pemberi Status No. Badan Hukum Tahun
1.
2.
ds t
Catatan :
Bukti dukung berupa sertifikat atau yang lainnya 14. Buku Tahun 2020
N
o Nama Dosen
(NIDN) Judul Jenis Buku(*) ISBN Jumlah halaman Penerbit Tahun
1.
2.
d st
Catatan :
Jenis Buku : Buku Ajar / Buku Teks / Modul / Panduan Praktis / Buku Profil Daerah / Buku Profil Usaha / Katalog kegiatan Seni / Katalog Karya Seni / Novel / Kumpulan Puisi atau cerpen / Buku Saku / Kamus / Monograf / Biografi / Tafsir / Atlas / Ensiklopedia / Lainnya
Bukti dukung berupa dokumen terkait (Sampul, Identitas Buku , Daftar Isi) 15. Wirausaha Baru Mandiri Tahun 2020
N o
Nama Wirausahawan Deskripsi Singkat Tahun
1.
2.
ds t
Catatan :
Bukti dukung berupa dokumen pendukung yang membuktikan eksistensi dari wirausaha tersebut
