Pengumuman Bakal Calon, Penyaringan, dan Pemilihan Calon Dekan Fakultas Seni Rupa dan Desain ISI Padangpanjang Periode 2019 - 2023 - ISI Padangpanjang

(1)

`

FORM 1: Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Bakal Calon Dekan FSRD ISI Padangpanjang Periode 2019-2023

SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN MENJADI BAKAL CALON PEMBANTU DEKAN FSRD ISI PADANGPANJANG 2019-2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap (dgn. Gelar) : ________________________________________

NIP/NRP : ________________________________________

Tempat/Tanggal Lahir : ________________________________________

Pangkat/Gol./Ruang : ________________________________________

Jabatan Fungsional : ________________________________________

Pendidikan Terakhir : ________________________________________

Alamat Kantor : ________________________________________

________________________________________

Alamat Rumah : ________________________________________

________________________________________

Nomor Telepon/HP. : ________________________________________

Dengan ini saya menyatakan bersedia untuk menjadi Bakal Calon Dekan FSRD ISI Padangpanjang Periode 2019 - 2023, dan bersedia bekerjasama dengan Rektor, Pembantu Rektor, Dekan dan Pembantu Dekan Lainnya.

Padangpanjang, ____-___- 2019 Yang Menyatakan,

Materai 6000,-

(2)

`

FORM 2: Surat Pernyataan Tidak Pernah Dipidana Penjara Berdasarkan Putusan Pengadilan yang Telah Memiliki Kekuatan Hukum Tetap

SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH DIPIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH MEMILIKI KEKUATAN HUKUM TETAP

NIP/NRP : ________________________________________

Alamat Kantor : ________________________________________

________________________________________

Alamat Rumah : ________________________________________

________________________________________

Nomor Telepon/HP. : ________________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa, saya

tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memiliki kekuatan hukum tetap

.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini terbukti tidak benar, maka saya akan mengundurkan diri , dan saya bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku.

Padangpanjang, ____-___- 2019

(3)

`

FORM 3: Surat Pernyataan Tidak Sedang/Akan Menjalani Tugas atau Izin Belajar Lebih dari 6 (Enam) Bulan

SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG/AKAN MENJALANI TUGAS ATAU IZIN BELAJAR

NIP/NRP : ________________________________________

Alamat Kantor : ________________________________________

________________________________________

Alamat Rumah : ________________________________________

________________________________________

Nomor Telepon/HP. : ________________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Pada saat saya mencalonkan diri sebagai Bakal Calon Dekan FSRD ISI Padangpanjang Periode 2019 - 2023, saya tidak sedang Tugas atau Izin Belajar lebih dari 6 (Enam) bulan.

2. Apabila saya terpilih sebagai Dekan FSRD ISI Padangpanjang Periode 2019 - S2023, saya tidak akan mengajukan permohonan Tugas atau Izin Belajar.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini terbukti tidak benar, maka saya akan mengundurkan diri dan saya bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku.

(4)

`

FORM 4: Surat Pernyataan Tidak Sedang Menjalani Hukuman Disiplin PNS Tingkat Sedang atau Berat

SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN PNS TINGKAT SEDANG ATAU BERAT

NIP/NRP : ________________________________________

Pangkat/ Gol./Ruang : ________________________________________

Alamat Kantor : ________________________________________

________________________________________

Alamat Rumah : ________________________________________

________________________________________

Nomor Telepon/HP. : ________________________________________

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa, saya tidak sedang menjalani hukuman disiplin PNS tingkat sedang atau berat.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini terbukti tidak benar, maka saya akan mengundurkan diri dan saya bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku.

(5)

`

FORM 5: Surat Pernyataan Bersedia Bekerjasama dengan Rektor, Pembantu Rektor, Dekan dan Unsur Pimpinan Lainnya di Lingkungan ISI Padangpanjang

SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA BEKERJASAMA DENGAN REKTOR, PEMBANTU REKTOR, DEKAN DAN UNSUR PIMPINAN LAINNYA DI LINGKUNGAN ISI PADANGPANJANG

NIP/NRP : ________________________________________

Alamat Kantor : ________________________________________

________________________________________

Alamat Rumah : ________________________________________

________________________________________

Nomor Telepon/HP. : ________________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa saya

bersedia bekerjasama dengan Rektor, Pembantu Rektor, Dekan dan Unsur Pimpinan lainnya di lingkungan

ISI Padangpanjang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Materai

(6)

`

FORM 6: Surat Pernyataan Bersedia Melepaskan Jabatan Pimpinan serta Melepaskan Kontrak Kerja Tetap Atas Nama Pribadi di Luar ISI Padangpanjang

SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA MELEPASKAN JABATAN PIMPINAN SERTA MELEPASKAN KONTRAK KERJA TETAP ATAS NAMA PRIBADI DI LUAR ISI PADANGPANJANG

NIP/NRP : ________________________________________

Alamat Kantor : ________________________________________

________________________________________

Alamat Rumah : ________________________________________

________________________________________

Nomor Telepon/HP. : ________________________________________

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa, apabila saya terpilih menjadi Dekan, saya bersedia melepaskan jabatan pimpinan serta melepaskan kontrak kerja tetap atas nama pribadi di luar ISI Padangpanjang .

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

(7)