FORM : 1
SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENJADI BAKAL CALON
PEMBANTU REKTOR ISI PADANGPANJANG PERIODE 2019-2023
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : ...
NIP : ...
Tempat/tgl lahir : ...
Agama : ...
Pangkat/ Golongan : ...
Jabatan Fungsional : ...
Pendidikan Terakhir : ...
Prodi / Fakultas : ...
Unit Kerja : ...
Hp/Tlp : ...
Email : ...
Jabatan Yang Dilamar : ...
dengan ini memang sungguh-sungguh dan tanpa paksaan dari pihak manapun mencalonkan diri sebagai bakal calon Pembantu Rektor ISI Padangpanjang Periode 2019-2023, sesuai persyaratan dan ketentuan perundang-undangan yang berlaku dan tidak akan mengundurkan diri pada setiap tahap seleksi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat mengikuti proses sebagai Bakal Calon Pembantu Rektor ISI Padangpanjang 2019-2023. Bilamana dikemudian hari dapat dibuktikan pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
..., ...
Yang menyatakan,
NIP.
FORM : 2
SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIPIDANA
Materai Rp.6.000,-
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : ...
NIP : ...
Tempat/tgl lahir : ...
Agama : ...
Pangkat/ Golongan : ...
Jabatan Fungsional : ...
Pendidikan Terakhir : ...
Prodi / Fakultas : ...
Unit Kerja : ...
Hp/Tlp : ...
Email : ...
dengan ini menyatakan memang benar saya tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memiliki kekuatan hukum tetap karena melakukan perbuatan yang diancam pidana paling rendah pidana kurungan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat mengikuti proses sebagai Bakal Calon Pembantu Rektor ISI Padangpanjang 2019-2023. Bilamana dikemudian hari dapat dibuktikan pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
... , ...
Yang menyatakan,
NIP.
FORM : 3 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI TUGAS BELAJAR / IZIN BELAJAR LEBIH DARI 6 (ENAM) BULAN
Materai Rp.6.000,-
Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama Lengkap : ...
NIP : ...
Tempat/tgl lahir : ...
Agama : ...
Pangkat/ Golongan : ...
Jabatan Fungsional : ...
Pendidikan Terakhir : ...
Prodi / Fakultas : ...
Unit Kerja : ...
Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya Tidak Sedang Menjalani Tugas Belajar Lebih dari 6 (enam) bulan dan apabila ternyata di kemudian hari terbukti sedang menjalani tugas belajar lebih dari 6 (enam) bulan, bersedia mundur dari pencalonan/hasil pemilihan dibatalkan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat mengikuti proses sebagai Bakal Calon Pembantu Rektor ISI Padangpanjang 2019-2023. Bilamana dikemudian hari dapat dibuktikan pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
..., ...
Yang menyatakan,
NIP.
FORM : 4
SURAT IZIN PIMPINAN PERGURUAN TINGGI MENJADI BAKAL CALON PEMBANTU REKTOR
ISI PADANGPANJANG PERIODE 2019-2023
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : ...
NIP : ...
Materai Rp.6.000,-
Pangkat/ Golongan : ...
Jabatan Fungsional : ...
Jabatan Struktural : ...
Unit kerja : ...
Dengan ini menyatakan bahwa dosen kami tersebut di bawah ini :
Nama Lengkap : ...
NIP : ...
Pangkat/ Golongan : ...
Jabatan Fungsional :
...
Jabatan Struktural : ...
Prodi / Fakultas : ...
Unit kerja : ...
Jabatan Yang dilamar : ...
DIIZINKAN untuk menjadi Bakal Calon Pembantu Rektor Institut Seni Indonesia Padangpanjang Periode 2019 – 2023.
Demikian Surat Izin ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya.
...
...
...
. , ...
...
...
...
. 201 9 Rek tor,
NIP
. FORM : 5
SURAT KETERANGAN
TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : ...
NIP : ...
Pangkat/ Golongan : ...
Jabatan Fungsional : ...
Jabatan Struktural : ...
Unit kerja : ...
Dengan ini menyatakan bahwa dosen kami tersebut di bawah ini :
Nama Lengkap : ...
NIP : ...
Pangkat/ Golongan : ...
Jabatan Fungsional : ...
Jabatan Struktural : ...
Prodi / Fakultas : ...
Unit kerja : ...
dengan ini menerangan bahwa PNS tersebut diatas tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang maupun berat.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya.
... , ...
Pimpinan Perguruan Tinggi,
NIP.
FORM : 6 SURAT PERNYATAAN BAKAL CALON PEMBANTU REKTOR
ISI PADANGPANJANG PERIODE 2019-2023
( Bersedia Bekerjasama, Melepaskan Jabatan Pimpinan dan Melepaskan Konstrak Kerja Tetap atas nama Pribadi)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : ...
NIP : ...
Tempat/tgl lahir : ...
Agama : ...
Pangkat/ Golongan : ...
Jabatan Fungsional : ...
Pendidikan Terakhir : ...
Prodi / Fakultas : ...
Unit Kerja : ...
Hp/Tlp : ...
Email : ...
dengan ini menyatakan dengan sungguh-sungguh dan tanpa paksaan dari pihak manapun bahwa bila saya terpilih menjadi Pembantu Rektor ISI Padangpanjang Periode 2019-2023, saya sanggup :
1. Bersedia bekerjasama dengan Rektor dan Pembantu Rektor yang lain;
2. Melepaskan jabatan pimpinan perguruan tinggi atau jabatan struktural didalam atau diluar ISI Padangpanjang;
3. Melepaskan kontrak kerja tetap atas nama pribadi diluar ISI Padangpanjang.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat mengikuti proses sebagai Bakal Calon Pembantu Rektor ISI Padangpanjang 2018-2022. Bilamana dikemudian hari dapat dibuktikan pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
...
...
...
., ....
...
...
...
201 8 Yan g men yata
Materai Rp.6.000,-
kan,
NIP . FORM : 7
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MELAKUKAN PLAGIAT
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : ...
NIP : ...
Tempat/tgl lahir : ...
Agama : ...
Pangkat/ Golongan : ...
Jabatan Fungsional : ...
Pendidikan Terakhir : ...
Prodi / Fakultas : ...
Unit Kerja : ...
Hp/Tlp : ...
Email : ...
dengan ini menyatakan memang benar saya tidak pernah melakukan plagiat sebagaimana diatur dalam ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat mengikuti proses sebagai Bakal Calon Pembantu Rektor ISI Padangpanjang 2019-2023. Bilamana dikemudian hari dapat dibuktikan pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
... , ...
Yang menyatakan,
NIP.
Materai Rp.6.000,-
