KEMENTERIAN AGAMA RI
SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM NEGERI KUDUS
PANITIA PENJARINGAN BAKAL CALON KETUA STAIN KUDUS
PERIODE TAHUN 2017 - 2012
Jl. Conge Ngembalrejo PO. BOX. 51 (0291) 432677 Fax. 441613 Kudus 59322
PENGUMUMAN PENJARINGAN
BAKAL CALON KETUA STAIN KUDUS PERIODE TAHUN 2017-2021
No. B-16/Sti.05/PANJAR/HM.00/1/2017
Assalamu’alaikum Wr. Wb.
Sekolah Tinggi Agama Islam Negeri Kudus memberikan kesempatan kepada Dosen dari seluruh PTKIN di Indonesia untuk mengikuti penjaringan Bakal Calon Ketua STAIN Kudus periode tahun 2017-2021 dengan persyaratan sebagai berikut :
No Persyaratan Bukti
1. Berstatus Pegawai Negeri Sipil yang memiliki status jabatan sebagai dosen pada PTKIN
a. Fotokopi Kartu Pegawai Negeri Sipil (PNS) yang telah dilegalisir oleh Rektor/Ketua b. Fotokopi SK pengangkatan sebagai dosen
yang telah dilegalisir oleh Rektor/Ketua 2. Beriman dan bertaqwa kepada Tuhan
Yang Maha Esa
Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6.000,- 3. Berusia paling tinggi 60 (enam puluh)
tahun pada saat berakhirnya masa jabatan Ketua STAIN Kudus
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku, maksimal berusia 60 tahun per tanggal 01 Mei 2017
4. Memiliki pengalaman manajerial pada perguruan tinggi paling rendah sebagai Ketua Jurusan atau yang sederajat (Direktur pascasarjana, ka P3M/LP2M, Ka P2M/LPM) paling singkat 2 (dua) tahun.
Fotokopi SK jabatan paling rendah Ketua Jurusan atau yang sederajat (Direktur pascasarjana, ka P3M/LP2M, Ka P2M/LPM) yang pernah diduduki yang telah dilegalisir oleh Rektor/Ketua
5. Menyerahkan Surat Keterangan Sehat dari dokter pemerintah.
Asli Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari dokter pemerintah
6. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6.000,-
7. Tidak sedang dipidana berdasarkan putusan pengadilan yang berkekuatan hukum tetap
Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6.000,-
8. Mencalonkan diri sebagai Ketua STAIN Kudus periode tahun 2017-2021 secara tertulis
Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6.000,-
9. Menyerahkan pernyataan tertulis meliputi :
a. Visi dan misi kepemimpinan
b. Program peningkatan mutu perguruan tinggi
Hardcopy dan Softcopy visi dan misi kepemimpinan serta program peningkatan mutu STAIN Kudus selama 4 (empat) tahun ke depan
10. Lulusan Program Doktor Fotokopi Ijazah S3 yang telah dilegalisir oleh lembaga pendidikan yang mengeluarkan. 11. Memiliki Jabatan Fungsional paling
rendah Lektor Kepala
Fotokopi SK jabatan fungsional paling rendah Lektor Kepala yang telah dilegalisir.
12. Menyerahkan Daftar Riwayat Hidup Daftar Riwayat Hidup dengan tanda tangan asli.
13. Menyerahkan Pas Photo berwarna dengan latar belakang warna merah berukuran 4 X 6 sebanyak 5 (lima) lembar
Pas Photo berwarna dengan latar belakang warna merah berukuran 4 X 6 sebanyak 5 (lima) lembar
14. Menyerahkan Surat Pernyataan bersedia melepaskan jabatan (tugas tambahan) baik di dalam atau di luar STAIN Kudus apabila terpilih sebagai Ketua STAIN Kudus periode tahun 2017-2021
Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6000,-
15. Memiliki karya ilmiah terpublikasi di jurnal terakreditasi nasional yang terbit pada tahun 2014 sampai 2016
Bukti jurnal terakreditasi nasional asli
16. Berpartisipasi aktif sebagai narasumber dalam seminar internasional di luar negeri.
Sertifikat atau proceeding berbahasa asing dalam tahun 2014 sampai 2016
17. Memperoleh ijin mendaftarkan diri sebagai bakal calon dari perguruan tinggi tempat dinasnya
Surat ijin dari Rektor/Ketua UIN/IAIN/STAIN.
TATA CARA PENDAFTARAN:
a. Pendaftar harus datang langsung/tidak boleh diwakilkan
b. Pendaftaran dilakukan pada hari sesuai jadwal pendaftaran mulai : - Senin s/d Kamis : Jam 08.30-16.00 WIB
- Jum’at : Jam 08.30-16.30 WIB
c. Berkas pendaftaran diserahkan kepada Panitia sebanyak 3 (tiga) rangkap : 1 (satu) asli , dan 2 (dua) fotokopi.
d. Tempat pendaftaran : Sekretariat Panitia Penjaringan Bakal Calon Ketua STAIN Kudus, Gedung Rektorat STAIN Kudus (Lantai II), Jl, Conge Ngembalrejo PO. BOX 51 Kudus
Adapun jadwal kegiatan penjaringan Bakal Calon Ketua STAIN Kudus periode 2017-2021 adalah sebagai berikut :
No. Hari/Tanggal Kegiatan
1. Selasa, 03 Januari 2017 Pengumuman Penjaringan Bakal Calon 2. Selasa s.d Selasa 03 s.d
10 Januari 2017
Pendaftaran/Penerimaan berkas Bakal Calon Ketua STAIN Kudus Periode tahun 2017-2021
3. Rabu s.d Kamis, 11 s.d 26 Januari 2017
Verifikasi persyaratan administratif Bakal Calon Ketua STAIN Kudus Periode tahun 2017-2021
4. Jum’at, 27 Januari 2017 Penetapan Bakal Calon Ketua STAIN Kudus Periode tahun 2017-2021
5. Senin, 30 Januari 2017 Pengumuman Hasil Penjaringan Bakal Calon STAIN Kudus Periode tahun 2017-2021
FORMULIR
PENDAFTARAN PENJARINGAN BAKAL CALON
KETUA STAIN KUDUS
PERIODE TAHUN 2017-2021
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a : ………..
NIP : ………..
Tempat, Tanggal Lahir : ……….. Pangkat/Golongan Ruang : ……….. Pendidikan Terakhir : ……….. Jabatan Fungsional : ……….. Instansi/Unit Kerja : ……….. Alamat Kantor : ……….. ……….. No. Telepon Kantor : ……….. Alamat Rumah : ……….. ……….. No. Telepon Rumah/HP : ……….. Alamat email : ……….. ID Google Scholar : ……….. dengan ini bersungguh sungguh mendaftarkan diri sebagai Bakal Calon Ketua STAIN Kudus periode tahun 2017-2021. Selanjutnya saya bersedia mengikuti prosedur, tahapan dan tata tertib yang berlaku.
………, ………. Pendaftar ……….. NIP. ……….. Pas Photo 4 X 6 Berwarna dgn latar belakang merah
Penjaringan Bakal Calon Ketua STAIN Kudus Periode Tahun 2017-2021
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. IDENTITAS DIRI N a m a NIP Pas Photo 4 x 6 Berwarna latar belakang merah Pendidikan Pangkat/Golongan Ruang Instansi/Unit Kerja Tempat Lahir Tanggal Lahir Jenis Kelamin Email ID Google Scholar No. HP
Alamat Kantor : Kab/Kota
Propinsi Kode Pos No. Telepon
Alamat Rumah : Kab/Kota
Propinsi Kode Pos No. Telepon II. RIWAYAT PENDIDIKAN
NO NAMA LEMBAGA JURUSAN/PRODI DISIPLIN ILMU/KEAHLIAN TAHUN LULUS 1. 2. 3. 4. Dst.
III. RIWAYAT JABATAN
NO NAMA JABATAN INSTANSI TAHUN KETERANGAN 1.
2. 3. 4. Dst.
IV. PENGALAMAN PENELITIAN DALAM 3 (TIGA) TAHUN TERAKHIR NO JUDUL PENELITIAN JABATAN DALAM PENELITIAN TAHUN SUMBER DANA 1. 2. 3. 4. Dst.
V. PENGALAMAN PENGABDIAN DALAM 3 (TIGA) TAHUN TERAKHIR
NO JUDUL PENGABDIAN TAHUN SUMBER DANA 1.
2. 3. 4. Dst.
VI. PUBLIKASI ILMIAH DALAM 3 (TIGA) TAHUN TERAKHIR NO JUDUL INTERNASIONAL/
NASIONAL TAHUN PENERBIT 1.
2. 3. 4. Dst.
VII. KEGIATAN ILMIAH YANG PERNAH DIIKUTI
NO JUDUL KEGIATAN TAHUN PENYELENGGARA 1.
2. 3. 4. Dst.
Penjaringan Bakal Calon Ketua STAIN Kudus Periode Tahun 2017-2021
VIII. PIAGAM/PENGHARGAAN
NO BENTUK PENGHARGAAN TAHUN PEMBERI 1.
2. 3. 4. Dst.
IX. ORGANISASI PROFESI/ILMIAH
NO NAMA ORGANISASI JABATAN DALAM ORGANISASI TAHUN 1. 2. 3. 4. Dst. X. LAIN-LAIN *) 1. 2. 3. 4. Dst.
*) Catatan : Bisa menambah informasi apabila diperlukan
Data dalam Daftar Riwayat Hidup ini saya sampaikan dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari diketahui terdapat data yang tidak benar (palsu), maka saya siap untuk mempertanggungjawabkannya sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
………, ………. Pendaftar
……….. NIP. ………..
SURAT PERNYATAAN
BERIMAN DAN BERTAQWA KEPADA ALLAH SWT
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:
N a m a : ………..
NIP : ………..
Tempat, Tanggal Lahir : ……….. Pangkat/Golongan Ruang : ……….. Pendidikan Terakhir : ……….. Jabatan Terakhir : ……….. Instansi/Unit Kerja : ………..
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa SAYA BENAR-BENAR BERIMAN DAN BERTAQWA KEPADA ALLAH SWT.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunaan sebagaimana mestinya. ………, ………. Yang menyatakan ……….. NIP. ……….. Materai Rp. 6000,-
Penjaringan Bakal Calon Ketua STAIN Kudus Periode 2017-2021
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN
DISIPLIN TINGKAT SEDANG
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:
N a m a : ………..
NIP : ………..
Tempat, Tanggal Lahir : ……….. Pangkat/Golongan Ruang : ……….. Pendidikan Terakhir : ……….. Jabatan Terakhir : ……….. Instansi/Unit Kerja : ………..
dengan ini menyatakan bahwa sesungguhnya saya TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG SESUAI DENGAN KETENTUAN PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN.
Demikian surat ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunaan sebagaimana mestinya. ………, ………. Yang menyatakan ……….. NIP. ……….. Materai Rp. 6000,-
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN PIDANA
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:
N a m a lengkap : ………..
NIP : ………..
Tempat, Tanggal Lahir : ……….. Pangkat/Golongan Ruang : ……….. Pendidikan Terakhir : ……….. Jabatan Terakhir : ……….. Instansi/Unit Kerja : ………..
dengan ini menyatakan bahwa sesungguhnya saya TIDAK SEDANG DIPIDANA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG BERKEKUATAN HUKUM TETAP.
Demikian surat ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunaan sebagaimana mestinya. ………, ………. Yang menyatakan ……….. NIP. ……….. Materai Rp. 6000,-
Penjaringan Bakal Calon Ketua STAIN Kudus Periode Tahun 2017-2021
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DICALONKAN SEBAGAI BAKAL CALON
KETUA STAIN KUDUS PERIODE TAHUN 2017-2021
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:
N a m a : ………..
NIP : ………..
Tempat, Tanggal Lahir : ……….. Pangkat/Golongan Ruang : ……….. Pendidikan Terakhir : ……….. Jabatan Terakhir : ……….. Instansi/Unit Kerja : ………..
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa SAYA BERSEDIA DICALONKAN SEBAGAI BAKAL CALON KETUA STAIN KUDUS PERIODE TAHUN 2017-2021.
Demikian surat ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunaan sebagaimana mestinya. ………, ………. Yang menyatakan ……….. NIP. ……….. Materai Rp. 6000,-
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MELEPASKAN JABATAN
(TUGAS TAMBAHAN) APABILA TERPILIH SEBAGAI
KETUA STAIN KUDUS PERIODE TAHUN 2017-2021
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:
N a m a : ………..
NIP : ………..
Tempat, Tanggal Lahir : ……….. Pangkat/Golongan Ruang : ……….. Pendidikan Terakhir : ……….. Jabatan Terakhir : ……….. Instansi/Unit Kerja : ………..
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa SAYA BERSEDIA MELEPASKAN JABATAN (TUGAS TAMBAHAN) SAYA APABILA TERPILIH SEBAGAI KETUA STAIN KUDUS PERIODE TAHUN 2017-2021.
Demikian surat ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunaan sebagaimana mestinya. ………, ………. Yang menyatakan ……….. NIP. ……….. Materai Rp. 6000,-
