PERATURAN INTERNAL HOSPITAL BYLAWS STATU

PERATURAN INTERNAL (HOSPITAL BYLAWS – STATUTA) RUMAH SAKIT UMUM KARTINI MOJOKERTO

PENDAHULUAN A. Latar Belakang

Rumah Sakit Umum Kartini Mojosari adalah salah satu Rumah Sakit Umum yang pertama di wilayah Mojosari, dari pengembangan praktek spesialis dr.

Subandi Achmadi, Sp.OG. yang dirintis sejak tahun 1995. Praktek pribadinya dari hari ke hari menunjukkan perkembangan yang pesat, animo masyarakat sekitar Mojosari begitu besar terhadap pelayanan dari dokter Obsetri-Ginecology nya. Hal inilah yang menyebabkan keinginan dr. Subandi Achmadi, Sp.OG.

untuk mengembangkan praktek pribadinya menjadi Rumah Sakit Anak dan Bersalin Kartini pada tahun 1997. Maksud dan tujuannya adalah dalam rangka mempermudah pemberian pelayanan serta fasilitas kesehatan pada masyarakat Mojosari pada umumnya yang sebelumnya belum mengenal pelayanan dokter Spesialis Obsetri - Ginecology. Makin besarnya minat masyarakat terhadap kebutuhan pelayanan Kesehatan secara umum, Rumah Sakit Anak dan Bersalin Kartini bermaksud meningkatkan pelayanan Kesehatan secara umum, maka dibentuklah suatu Yayasan yang bernama Yayasan Kartini Mojosari dalam rangka menunjang dan meningkatkankan sarana dan prasarna Rumah Sakit Anak dan Bersalin Kartini menjadi Rumah Sakit Umum Kartini pada Tahun 1999.

Tepatnya pada tanggal 6 September 1999 Ketua Yayasan Kartini Mojosari mengajukan permohonan Ijin Penyelenggaraan Rumah Sakit Umum Swadana Kartini dari pengembangan Rumah Sakit Anak dan Bersalin Kartini, dan mendapatkan ijin tetap penyelenggaraan RSUK Rumah Sakit Umum Swadana Kartini pada 30 September 1999.

B. Maksud dan Tujuan HBL

Penyusunan peraturan internal (Hospital Bylaws) ini dilandasi adanya kesadaran bahwa kesehatan adalah hak individu setiap manusia sebagai anugerah dan karunia Allah SWT, sehingga rumah sakit berupaya untuk memberikan layanan kesehatan yang optimal di bidang kesehatan bagi setiap

individu yang mempercayakan layanan kesehatannya kepada Rumah Sakit Umum Kartini Mojosari. Rumah Sakit akan selalu memberikan layanan kesehatan yang optimal, dengan mutu layanan yang terus ditingkatkan mengikuti kemajuan jaman, serta sikap profesionalisme dari staf medis yang selalu mengutamakan keselamatan pasien.

Perubahan paradigma rumah sakit dari lembaga sosial menjadi lembaga sosio- ekonomi yang dapat dijadikan subyek hukum, hal ini perlu diantisipasi dengan adanya kejelasan tentang hak dan tanggung jawab masing-masing pihak yang berkepentingan dalam pengelolaan rumah sakit, yang akan diatur dalam Hospital by laws ( Statuta).

Rumah Sakit sebagai institusi pelayanan kesehatan yang multi disiplin ilmu, syarat dengan dana dan teknologi yang canggih serta resiko yang tinggi.

Tidak menutup kemungkinan adanya konflik antar pihak yang berkepentingan, baik antara customer dengan pemberi pelayanan, maupun antara pemilik dengan pengelola atau pengelola dengan pemberi pelayanan yaitu semua Staf Rumah Sakit.

Hospital Bylaws ( Statuta ) salah satu bentuk aturan tertulis yang merupakan hasil dari kesepakatan dan evaluasi antara pihak Yayasan Kartini selaku pemilik dan pendiri Rumah Sakit Umum Kartini Mojosari, dengan pihak Penggelola dalam hal ini adalah Direktur Rumah Sakit, pejabat struktural dan seluruh Staf Medis Fungsional Rumah Sakit Umum Kartini Mojosari.

Hospital Bylaws ( Statuta ) berlaku di suatu rumah sakit, dengan tujuan untuk melindungi semua pihak yang terkait secara baik dan benar, berdasarkan rasa keadilan dan Undang-undang, Peraturan yang berlaku di Indonesia.

Pengelola rumah sakit pada dasarnya ditentukan oleh ketiga komponen, pihak yang berperan besar yaitu Pemilik termasuk Dewan Pengawas, Direktur, pejabat struktural dan Staf Medis Fungsional serta peran dari Komite Medik dan Komite Keperawatan. Oleh karena itu dalam Hospital Bylaws (Statuta) ini akan diatur hubungan, hak dan kewajiban , tanggung jawab peran dari Dewan Pengawas, Direktur dan Staf Medis Fungsional serta Peran Komite Medik dan Komite Keperawatan di Rumah Sakit.

Seluruh tatanan hukum, peraturan, ketentuan, dan kebijakan yang diberlakukan di internal Rumah Sakit Umum Kartini Mojosari harus tunduk dan mengacu kepada peraturan internal (Hospital Bylaws), sebagai landasan hukum

dan merupakan peraturan tertinggi di Rumah Sakit Umum Kartini Mojosari.

Peraturan internal (Hospital Bylaws) harus ditaati oleh seluruh pihak yang terkait dengan penyelenggaraan, pengelolaan dan pelaksanaan segala bentuk kegiatan dan layanan di Rumah Sakit.

Hal-hal yang belum diatur dalam peraturan internal (Hospital Bylaws) ini diatur secara lebih teknis sebagai bentuk kebijakan teknis operasional dan mengacu pada Hospital Bylaws dan peraturan lain yang telah ditetapkan terlebih dulu sesuai dengan peraturan, perundangan yang berlaku.

Perlu diingat kembali dengan meningkatnya kesadaran serta kepekaan hukum di masyarakat akhir-akhir ini, mendorong timbulnya tuntutan hukum terhadap rumah sakit, adanya Hospital Bylaws (Statuta) sebagai aturan tertulis di rumah sakit akan menjadi acuan hukum dan perlindungan hukum yang sangat penting.

Walaupun begitu kita semua mengharapkan, apapun masalah yang terjadi Rumah Sakit Umum Kartini Mojosari tetap mengedepankan azas kekeluargaan dan kultur dari masyarakat yang ada dalam penyelesaiannya.

C. Manfaat HBL

Pertama, sebagai "landasan hukum yang tertulis, jelas dan dapat mengatur hubungan segi tiga yang seimbang antara Pemilik dengan Direktur sebagai pengelola manajemen dan pelanggan dalam - pelanggan luar, baik hak- hak maupun kewajibannya" untuk mengatisipasi kejadian internal dan eksternal yang tidak diinginkan.

Kedua, melindungi hak dan kewajiban semua pihak ( Pemilik dengan Direktur sebagai pengelola manajemen dan pelanggan luar dan dalam) secara seimbang dilandasi keadilan, dalam rangka menuju pelayanan Rumah Sakit yang baik. (good corporate and clinical governance).

Ketiga, merupakan pedoman baku bagi semua pihak, dapat sebagai perpanjangan tangan/ acuan hukum bagi pihak-pihak yang berselisih, dapat merupakan sarana peningkatan mutu pelayanan, serta merupakan salah satu syarat memperoleh sertifikat akreditasi Rumah Sakit tingkat lanjut.

Keempat, mengatur hak dan kewajiban Pemilik, hak dan kewajiban dan kewenangan Direktur Rumah Sakit, hak dan kewajiban petugas Rumah Sakit dan pasien serta kewajiban RS terhadap pemerintah dan aparat penegak hukum.

BUKU KESATU

PERATURAN INTERNAL KORPORASI (CORPORATE BY LAWS)

BAB I

KETENTUAN UMUM

A. Definisi

Peraturan internal (Hospital Bylaws) atau Statuta Rumah Sakit Umum Kartini Mojosari adalah aturan dasar dalam hal pengelolaan rumah sakit yang ditetapkan oleh pemilik rumah sakit dalam hal ini Yayasan Kartini Mojosari

B. Batasan

Dalam peraturan internal ini yang dimaksud dengan :

1. Statuta atau peraturan internal adalah aturan dasar rumah sakit (Hospital By laws)…………...

2. Peraturan perundangan adalah segala ketentuan yang berkaitan dengan

pelayanan kesehatan yang berlaku di

Indonesia...

...

3. Yayasan Kartini Mojosari adalah organisasi sosial kemasyarakatan bergerak dibidang jasa layanan kesehatan yang berstatus Badan Hukum dengan Surat Akta pendirian Yayasan Kartini oleh Tn. Darmanto, SH selaku pejabat pemuat akta tanah (notaris) di Mojokerto No. 09 tanggal 25 November 1998 dan telah didaftarkan dalam daftar yang telah disediakan untuk keperluan itu oleh kepaniteraan Pengadilan Negeri Mojokerto Nomor :

34/XII/BH.YYS/1998/PN.Mkt tanggal 7 Desember

1998………...

4. Rumah Sakit adalah Rumah Sakit Umum Kartini (RSUK) Mojosari Mojokerto yang merupakan Badan Usaha Milik Yayasan Kartini Mojosari dan berkedudukan di jalan Airlangga 137 Mojosari Mojokerto dan dipimpin oleh Direktur yang menyediakan sarana dan fasilitasnya untuk dimanfaatkan oleh dokter atau profesi lain dalam menyelenggarakan pelayanan kesehatan kepada masyarakat………....

5. Pemilik dan Pendiri adalah Yayasan Kartini i………...

6. Pengelola rumah sakit adalah Direktur Rumah Sakit Umum Kartini Mojosari beserta pejabat struktural Rumah Sakit.

7. Dewan Pengawas adalah Dewan Pengawas RUMAH SAKIT UMUM KARTINI MOJOSARI yang terdiri sekelompok orang yang ditunjuk oleh Rapat Pleno Anggota Yayasan Kartini Mojosari untuk membina, mengawasi dan memberikan masukan kepada Direktur Rumah Sakit, baik teknis maupun keuangan dalam rangka penyelenggaraan Rumah Sakit

8. Direktur adalah seseorang yang ditunjuk oleh Yayasan Kartini Mojosari untuk menduduki jabatan sebagai pimpinan tertinggi RUMAH SAKIT UMUM KARTINI MOJOSARI yang pengelola rumah sakit dan bertanggung jawab kepada Ketua Yayasan Kartini serta mewakili Rumah Sakit baik di dalam maupun diluar pengadilan. Dalam hal yang bersangkutan tidak ada, maka pengertian ini juga meliputi orang-orang yang akan ditunjuk oleh Yayasan Kartini untuk bertindak dalam jabatan tersebut untuk sementara waktu.

9. Staf medis adalah dokter, dokter gigi, dokter spesialis, dan dokter gigi spesialis yang telah terikat perjanjian dengan rumah sakit maupun yang ditetapkan berdasarkan surat keputusan penempatan di rumah sakit dari Direktur dan memiliki kewenangan untuk melakukan tindakan medis di rumah sakit, termasuk tindakan medis diagnostik maupun terapuetik.

10. Staf medis pengganti adalah dokter, dokter gigi, dokter spesialis, dan dokter gigi spesialis yang telah terikat perjanjian dengan rumah sakit maupun yang ditetapkan berdasarkan surat keputusan penempatan di rumah sakit dari Direktur Utama dan hanya memiliki kewenangan untuk melakukan tindakan medis di rumah sakit dalam rangka menggantikan tugas profesi seorang staf medis yang berhalangan.

11. Staf medis konsultan tamu adalah seorang dokter, dokter gigi, dokter spesialis, dan dokter gigi spesialis yang telah diketahui memiliki reputasi tinggi dibidang keahliannya yang diminta oleh rumah sakit untuk melakukan tindakan medis tertentu untuk jangka waktu tertentu.

12. Komite Medik adalah perangkat rumah sakit untuk menerapkan tata kelola klinis (clinical governance) agar staf medis di rumah sakit terjaga profesionalismenya melalui mekanisme kredensial, penjagaan mutu profesi medis dan pemeliharaan etika dan disiplin profesi medis. Merupakan

organisasi non struktural yang dibentuk di Rumah Sakit oleh Direktur Rumah Sakit

13. Sub komite adalah kelompok kerja dibawah komite medik yang dibentuk untuk menanggulangi masalah keprofesian medis tertentu.

14. Kelompok staf medis (KSM) adalah sekumpulan staf medis dengan spesialisasi dan / atau keahlian yang sejenis, atau hampir sejenis.

15. Komite Keperawatan, merupakan perangkat rumah sakit yang berfungsi sebagai wahana bagi tenaga keperawatan untuk berpartisipasi dalam memberikan masukan tentang hal-hal yang terkait masalah profesi dan teknis keperawatan.

16. Satuan Pengawas Internal (SPI) adalah karyawan rumah sakit yang ditunjuk dan ditetapkan oleh Direktur Utama untuk melakukan kegiatan pengawasan secara internal terhadap program – program yang dijalankan.

17. Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital By Laws) adalah aturan dasar yang mengatur kewajiban, kewenangan, hak dan tanggung jawab pemilik rumah sakit, Dewan Pengawas, Direktur dan staf medis dalam mengelola rumah sakit sehingga dapat efektif, efisien, dan berkualitas serta ditetapkan oleh Ketua Yayasan Kartini.

18. Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff By Laws) aturan internal yang mengatur tata kelola klinis (clinical governance) peran dan fungsi Pemilik, Dewan Pengawas, Direksi, manajemen dan staf medis untuk menjaga profesionalisme staf medis di Rumah Sakit yang ditetapkan oleh direktur dan diketahui oleh Ketua Yayasan Kartini.

19. Kewenangan klinis (clinical privilege) adalah hak khusus seorang staf medis untuk melakukan sekelompok pelayanan medis tertentu dalam lingkungan rumah sakit untuk suatu periode tertentu yang dilaksanakan berdasarkan penugasan klinis (clinical appointment).

20. Penugasan klinis (clinical appointment) adalah penugasan direktur rumah sakit kepada seorang staf medis untuk melakukan sekelompok pelayanan medis tertentu berdasarkan daftar kewenangan klinis yang telah ditetapkan.

21. Kredensial adalah proses evaluasi terhadap staf medis untuk menentukan kelayakan diberikan kewenangan klinis (clinical privilege).

22. Rekredensial adalah proses reevaluasi terhadap staf medis yang memiliki kewenangan klinis (clinical privilege) untuk menentukan kelayakan pemberian kewenangan klinis tersebut.

23. Audit medis adalah upaya evaluasi secara profesional terhadap mutu pelayanan medis yang diberikan kepada pasien dengan menggunakan rekam medisnya yang dilaksanakan oleh profesi medis.

24. Mitra bestari (peer group) adalah sekelompok staf medis dengan reputasi dan kompetensi profesi yang baik untuk menelaah segala hal yang terkait dengan profesi medis

25. Rapat rutin adalah setiap rapat terjadwal yang diselenggarakan oleh Dewan Pengawas yang bukan termasuk rapat tahunan dan rapat khusus.

26. Rapat tahunan adalah rapat yang diselenggarakan oleh Dewan Pengawas setiap tahun

27. Rapat khusus adalah rapat yang diselenggarakan oleh Dewan Pengawas diluar jadwal rapat rutin untuk mengambil putusan hal-hal yang dianggap khusus

28. Pelaksana rumah sakit adalah seluruh karyawan RSU Kartini Mojosari

BAB II IDENTITAS BagianPertama

Nama dan Kedudukan RumahSakit

1. Nama : Rumah Sakit Ibu dan Anak MARISSA

2. Alamat :

3. Tipe : C

4. Pembiayaan : swasta

5. Pemilik : yayasan Marisa 6. Dasar Pendirian :

7. Tanggal Berdirinya : 8. Tanggal Diresmikan 9. Ijin penyelenggaraan :

Stempel

1. Di RSU Kartini Mojosari ditentukan satu bentuk stempel induk dengan spesifikasi bergambar tujuh kelopak bunga teratai dengan sepasang tangan yang menengadah lingkaran dengan tanda palang ditengahnya.

Tulisan RS Kartini Mojosari melingkari logo, bentuk bulat (lingkaran) dengan menggunakan satu warna biru sebagaimana berikut:

2. Ukuran stempel ditetapkan dengan diameter 3 (tiga) sentimeter yang penempatannya di Bagian Administrasi dan Bagian Keuangan

3. Stempel induk digunakan untuk legalisasi surat yang ditanda tangani oleh Direktur Rumah Sakit dan pejabat struktural lainnya ditempatkan di Bagian Administrasi, sedangkan untuk legalisasi administrasi keuangan ditempatkan di Bagian Keuangan (kasir);

4. Bentuk stempel unit pelayanan akan diatur lebih lanjut dalam surat keputusan direktur rumah sakit,

5. Penggunaan stempel rumah sakit diatur lebih lanjut oleh pejabat struktural yang berwenang untuk itu.

BagianKedua

Visi, Misi, Falsafah, danTujuan

VISI

Rumah Sakit Swasta pilihan masyarakat Mojosari dan sekitarnya pada tahun 2015

MISI

1. Memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu, memuaskan dan terjangkau masyarakat.

2. Terwujudnya pelayanan kesehatan yang mudah, cepat dan tepat.

3. Menciptakan hubungan kemitraan yang baik dengan pihak luar baik professional medis maupun bidang kemasyarakatan.

4. Menjadi rumah sakit yang terakreditasi. FALSAFAH Mengutamakan kemitraan dan kekeluargaan guna meningkatkan derajat kesehatan masyarakat dengan memberikan pelayanan kesehatan secara menyeluruh dan paripurna. TUJUAN 1. Tujuan Umum RSU Kartini Mojosari adalah mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal bagi semua lapisan masyarakat dalam rangka terwujudnya masyarakat adil dan makmur melalui 1. 8. pendekatan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif yang dilaksanakan

secara menyeluruh dan dengan tindakan yang dapat dipertanggungjawabkan.

Hospital By Laws 8 RSU Kartini Mojosari – Mojokerto PARAF Yayasan Direktur 2. Tujuan khusus RSU Kartini adalah : a. Meningkatkan loyalitas SDM terhadap RSU Kartini. b. Meningkatkan profesionalisme SDM sesuai standar kompetensi. c. Memberikan pelayanan kesehatan yang paripurna (promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif) sesuai dengan standar baku pelayanan kesehatan. d. Memenuhi kebutuhan pelanggan . e. Meningkatkan kualitas mutu pelayananan kesehatan. f. Meningkatkan kepuasan dan loyalitas pelanggan g. Meningkatkan pertumbuhan rumah sakit h.

Memberikan pelayanan yang terjangkau oleh semua lapisan masyarakat. i.

Mewujudkan pengembangan fisik rumah sakit sesuai dengan harapan masyarakat sehingga mampu bersaing di era globalisasi. Bagian Ketiga Nilai- nilai, Motto, Logo Nilai Dasar Pembelajar, Inovatif, Profesional, Kasih-Sayang, Iklas, Semangat Kerjasama, Integritas dan Spiritual • PEMBELAJAR Sikap dan perilaku yang selalu belajar dari fakta-fakta kegagalan atau kesuksesan, berani menerima kritikan dan kekurangan diri sendiri dan selalu berusaha untuk memperbaikinya. • INOVATIF Sikap dan perilaku yang kreatif dan berani mengambil risiko untuk mencoba hal-hal baru. • PROFESIONAL Sikap dan perilaku kerja yang menjunjung tinggi etika dan standar-standar profesi. • KASIH SAYANG Sikap dan perilaku yang senantiasa bersedia memberi bantuan dan bersedia melayani dengan ramah, hangat dan bersahabat. • IKHLAS Sikap dan perilaku yang tulus, tanpa pamrih, dapat menerima kelebihan dan kekurangan. • SEMANGAT

2. 9. Bunga teratai berwarna emas dengan 7 (tujuh) kelopak mencerminkan prestis kebijakan yang tinggi dan kemurnian tindakan dari keinginan untuk memberikan pelayanan (pertolongan) tanpa keterikatan untuk mencapai tujuan kesehatan. BAB III DEWAN PENGAWAS Bagian Pertama Kedudukan

dan Keanggotaan A. Syarat Keanggotaan dan Unsur Pengurus Dewan Pengawas 1. Dewan Pengawas diangkat dan dapat diberhentikan oleh Pemilik. Dua Tangan yang menyambut menunjukkan dalam melayani masyarakat (pasien) tidak membedakan status sosial (kaya/miskin), suku, ras, dan agama.  Warna Biru menunjukan kebijakan yang bersifat dinamis penuh inspiratif dan kreatifitas disertai perasaan cinta, kasih sayang, dan kepercayaan terhadap loyalitas kenyamanan pelayanan.  Tanda palang (+) menandakan badan usaha yang bergerak dibidang kesehatan Sikap dan perilaku kerja/pelayanan yang dilaksanakan dengan sungguh-sungguh, disiplin disertai dengan perasaan senang dan gembira. Hospital By Laws 9 RSU Kartini Mojosari – Mojokerto PARAF Yayasan Direktur • KERJA SAMA Sikap dan perilaku yang sanggup bekerja sama dalam sebuah tim, menghargai perbedaan dan keragaman, serta menghargai kelebihan dan hak orang lain; • INTEGRITAS Sikap dan perilaku yang jujur dan terbuka, utuh dan satu antara pikiran, ucapan dan perbuatan • SPIRITUAL Sikap dan perilaku yang menjunjung tinggi kebenaran dan keadilan universal, hukum alam dan kebesaran Tuhan Yang Maha Esa MOTTO Utamakan pelayanan Pasien dengan berpedoman pada 3 S ( Senyum, Sopan , Serius ) dan Tepat ( Tepat Tindakan , Tepat Obat dan Tepat Waktu ) LOGO 1. RSU Kartini Mojosari mempunyai lambang atau logo yang berbentuk sebagai berikut : 2.

Lambang atau logo RSU Kartini Mojosari mempunyai makna sebagai berikut berikut:

3. 10. Hospital By Laws 10 RSU Kartini Mojosari – Mojokerto PARAF Yayasan Direktur 2. Yang dapat diangkat sebagai Anggota DewanPengawas adalah sebagai berikut : a. Memiliki dedikasi, memahami masalah-masalah manajemen rumah sakit, dan dapat menyediakan yang cukup untuk melaksanakan tugas; b. Memiliki pengetahuan dibidang hukum kesehatan dan tidak pernah menjadi anggota Direksi, Komisaris, atau Dewan Penasihat yang dinyatakan bersalah sehingga menyebabkan suatu perusahaan yang dipimpinnya pailit; c. Sehat Jasmani dan Rohani. 3. Dewan Pengawas dapat terdiri dari unsur-unsur : a. Kalangan masyarakat yang ditunjuk oleh Pemilik;

b. Kalangan professional kesehatan, diutamakan perumasakitan. 4. Jumlah Anggota Dewan Pengawas maksimal 5 (lima) orang, dengan ketua

merangkap anggota. 5. Kepengurusan Dewan Pengawas Rumah Sakit terdiri dari ; a. Pengurus sekurang-kurangnya terdiri atas : Ketua, Sekertaris (bukan anggota Dewan Pengawas), dan Anggota; b. Ketua Dewan pengawas dipilih dari dan oleh Dewan Pengawas. 6. Dalam hal Ketua Dewan Pengawas berhalangan tetap, maka Dewan Pengawas mengangkat satu orang diantara anggota Dewan Pengawas lainnya menjadi Ketua Dewan Pengawas untuk masa jabatan hingga berakhirnya masa kepengurusan Dewan Pengawas. 7.

Dewan Pengawas bertanggung jawab kepada Pemilik. B. Prosedur Pemilihan, Pengangkatan, dan Masa Bakti Dewan Pengawas 1. Dewan Pengawas diangkat dan ditetapkan oleh pemilik berdasarkan criteria yang telah ditentukan dalam peraturan perundang-undangan yang berlaku. 2.

Lama masa bakti Dewan Pengawas satu periode adalah 5 (lima) tahun dan dapat diperpanjang kembali satu kali masa jabatan sepanjang memenuhi criteria perundang-undangan yang berlaku. C. Aturan Merangkap Jabatan Dewan Pengawas tidak dibenarkan untuk memangku jabatan rangkap sebagai : 1. Ketua dan Pengurus Yayasan Kartini 2. Direktur RSU Kartini Mojosari. 3. Jabatan Struktural lainnya dalam RSU Kartini Mojosari.. D.

Pemberhentian Dewan Pengawas 1. Dewan Pengawas dapat diberhentikan oleh Pemilik. 2. Pemberhentian Dewan Pengawas, oleh karena : a. Telah habis masa jabatannya.

4. 11. b. Melakukan tindakan yang melanggar Peraturan Internal Rumah Sakit atau terkena kasus pidana. Hospital By Laws 11 RSU Kartini Mojosari – Mojokerto PARAF Yayasan Direktur E. Pemberhentian Sebelum Habis Masa Jabatannya 1. Pemberhentian Dewan Pengawas sebelum masa jabatannya.

a. Tidak melaksanakan tugas dengan baik. b. Tidak melaksanakan ketentuan perundang-undangan. c. Terlibat dalam tindakan yang merugikan Rumah Sakit. d. Dipidana penjara karena melakukan perbuatan pidana kejahatan dan atau kesalahan yang berkaiatan dengan tugasnya. 2. Ada pemberitahuan secara tertulis dari Pemilik kepada anggota Dewan Pengawas yang bersangkutan tentang rencana pemberhentian dan jenis kesalahan yang dilakukannya. 3. Yang bersangkutan diberi kesempatan membela diri sebelum diterbitkannya Surat Keputusan Pemberhentiannya. 4. Pembelaan diri dimaksud ayat (2) dilakukan secara tertulis, disampaikan kepada Pemilik dalam jangka waktu 1 (satu) bulan sejak anggota Dewan Pengawas yang

bersangkutan diberitahukan secara tertulis. 5. Bila dalam jangka waktu 1 (satu) bulan yang bersangkutan tidak memberikan pembelaan sebagaimana yang dimaksud ayat (2), maka pemilik dapat langsung membuat Surat Keputusan pemberhentiannya . 6. Selama pemberhentiannya dalam proses, maka anggota Dewan Pengawas yang bersangkutan dapat melanjutkan tugasnya. 7. Bila dalam jangka waktu 2 (dua) bulan terhitung sejak tanggal penyampaian pembelaan diri sebagaimana dimaksud ayat (2) Pemilik tidak memberikan Keputusan tentang pemberhentian anggota Dewan Pengawas tersebut maka rencana pemberhentian tersebut menjadi batal. Bagian Kedua Tugas dan Wewenang A. Tugas Pokok, Kewajiban, Hak dan Wewenang Dewan 1. Tugas Pokok Dewan Pengawas adalah : a. Memberikan masukan dan nasehat kepada Direksi. b. Mengarahkan kepengurusan Direksi dalam hal . 1.) Pelaksanaan fungsi Rumah Sakit. 2.) Rencana jangka panjang dan rencana jangka pendek. 3.) Ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. 2. Kewajiban Dewan Pengawas dalam melaksanakan tugasnya yakni. a. Mengikuti perkembangan kegiatan di Rumah sakit.

5. 12. b. Memberikan pendapat dan saran kepada Pemilik tentang pelaksanaan fungsi-fungsi Rumah Hospital By Laws 12 RSU Kartini Mojosari – Mojokerto PARAF Yayasan Direktur Sakit. c. Melaporkan dengan segera kepada Pemilik, bila terjadi penurunan kinerja Rumah Sakit. d. Menghormati otonomi profesi yang ada di rumah sakit. 3. Dewan Pengawas melaporkan pelaksanaan tugasnya sebagaimana dimaksud ayat (1) dan (2) kepada Pemilik secar berkala (minimal 1 tahun sekali) dan sewaktu-waktu apabila diperlukan. 4. Dewan Pengawas berhak memperoleh anggaran pembiayaan yang diperlukanyang diperlukan dalam rangka pelaksanaan tugas Dewan Pengawas yang dibebankan dalam anggaran operasional Rumah Sakit. 5.

Wewenang Dewan Pengawas : a. Meminta penjelasan Direktur dan atau pejabat struktural lain mengenai persoalan Rumah Sakit; b. Meminta Direktur dan atau pejabat structural lainnya dengan sepengetahuan Direktur untuk mengahadiri rapat Dewan Pengawas; c. Mengahadiri rapat Direksi dan memberikan pendapat atau saran. d. Memberikan persetujuan atau bantuan dalam pembuatan hukum; e. Mengajukan anggaran untuk keperluan tugas- tugas Dewan Pengawas; f. Mendatangkan ahli, konsultan atau lembaga independen lainnya bila diperlukan atas persetujuan Direktur. B. Ketua

Dewan Pengawas Tugas Ketua Dewan Pengawas adalah : 1. Memimpin pertemuan yang diadakan Dewan Pengawas; 2. Bekerjasama dengan Direktur untuk menangani berbagai hal mendesak yang seharusnya ditetapkan oleh putusan Dewan Pengawas dalam hal rapat Dewan Pengawas belum sempat disenggarakan, dan memberikan wewenang pada direktur untuk mengambil segala tindakan yang perlu sesuai dengan situasi saat ini; 3.

Melaporkan pada rapat rutin berikut perihal tindakan yang diambil berdasarkan Peraturan internal ini sebagaimana dimaksud dalam butir diatas, disertai dengan penjelasan yang terkait dengan situasi saat tindakan tersebut diambil. C. Sekertaris Dewan Pengawas 1. Dalam menjalankan tugasnya dewan pengawas dibantu oleh Sekertaris Dewan pengawas yang bukan anggota Dewan Pengawas. 2. Tugas Sekertaris Dewan Pengawas mencakup administrative dewan Pengawas termasuk didalamnya adalah .

6. 13. Hospital By Laws 13 RSU Kartini Mojosari – Mojokerto PARAF Yayasan Direktur a. Membuat risalah rapat. b. Mengatur rapat Dewan Pengawas. c.

Menyiapkan undangan rapat. d. Menyiapakan kebutuhan dewan pengawas.

Bagian Ketiga Rapat-rapat A. Rapat Rutin 1. Rapat Rutin Dewan Pengawas a. Rapat rutin intern Dewan Pengawas dilaksanakan paling sedikit 1 (satu) bulan sekali dengan interval yang tetap, pada waktu dan tempat yang telah ditetapkan oleh Ketua Dewan Pengawas b. Dewan Pengawas menyampaikan undangan kepada peserta rapat paling lambat 3 (tiga) hari sebelum rapat tersebut dilaksanakan. c. Setiap undangan rapat yang disampaikan oleh Ketua Dewan Pengawas sebagaimana diatur dalam butir diatas harus melampirkan : a) Satu salinan agenda dan atau, b) Satu salinan risalah rapat rutin yang lalu. 2. Rapat koordinasi dengan Direktur Rapat koordinasi dengan Direktur paling sedikit dilaksanakan 1 (satu) bulan sekali dengan interval yang tetap dan dilaksanakan di RSU Kartini. Dan setiap waktu apabila diperlukan serta apabila ada keperluan yang sangat mendesak. B. Rapat Khusus 1.

Dewan Pengawas mengundang rapat khusus dalam hal : a. Diperintahkan oleh Ketua Yayasan b. Membahas masalah yang perlu penanganan segera.

c. Permintaan yang diajukan oleh paling sedikit tiga anggota Dewan Pengawas dalam waktu dua puluh empat jam sebelumnya. 2. Undangan rapat khusus harus disampaikan kepada peserta rapat paling lambat dua puluh empat jam sebelum rapat tersebut diselenggarakan. 3. Undangan rapat

khusus harus mencantumkan tujuan pertemuan secara spesifik. C. Rapat Tahunan 1. Rapat tahunan diselenggarakan sekali dalam satu tahun kalender. 2. Rapat tahunan Dewan Pengawas membahas materi utama yaitu laporan Direktur tentang hasil kegiatan RSU Kartini selama 1 (satu) tahun termasuk laporan keuangan, sebagai pertanggungjawaban dan

7. 14. sebagai bahan pembuatan Rencana Anggaran Pendapatan dan Belanja (RAPB) tahun berikutnya. yang dipimpin Oleh Dewan Pengawas. 3. Dewan Pengawas menyampaikan undangan tertulis kepada para peserta dan undangan lain paling Hospital By Laws 14 RSU Kartini Mojosari – Mojokerto PARAF Yayasan Direktur sedikit 7 (tujuh) hari sebelum rapat diselenggarakan. D. Undangan Rapat Setiap rapat Yayasan Kartini dinyatakan sah hanya bila undangan telah disampaikan secara pantas, kecuali seluruh anggota Yayasan yang berhak memberikan suara menolak undangan tersebut. E. Peserta Rapat 1. Setiap rapat intern Dewan Pengawas dihadiri oleh seluruh anggota Dewan Pengawas 2. Setiap rapat koordinasi Dewan pengawas dengan Direktur dihadiri oleh anggota Dewan pengawas dan Direktur Rumah Sakit dengan pejabat struktural lainnya, bila dianggap perlu juga dihadiri oleh staf Manajemen rumah sakit yang telah ditentukan oleh Direktur RSU Kartini. 3. Pada rapat tahunan Dewan Pengawas dihadiri oleh Pemilik, Dewan pengawas dan Direktur Rumah Sakit dengan pejabat struktural lainnya juga serta staf Manajemen rumah sakit yang telah ditentukan oleh Direktur RSU Kartini. F. Pejabat Ketua Dalam hal Ketua dan Wakil Ketua Dewan Pengawas berhalangan hadir dalam suatu rapat, maka dalam hal kuorum telah tercapai, anggota Yayasan Kartini memilih pejabat Ketua untuk memimpin rapat. G. Kuorum 1. Rapat Dewan Pengawas hanya dapat dilaksanakan bila kuorum tercapai. 2. Kuorum dianggap tercapai bila dihadiri oleh paling sedikit setengah dari seluruh anggota yang mempunyai hak suara. 3. Dalam hal kuorum tidak tercapai dalam waktu setengah jam dari waktu rapat yang telah ditentukan, maka rapat dapat dilanjutkan sesuai dengan agenda yang telah ditentukan dan segala keputusan yang terdapat dalam risalah rapat disahkan dalam rapat Dewan Pengawas berikutnya. H.

Risalah Rapat 1. Penyelenggaraan setiap risalah rapat Dewan Pengawas menjadi tanggungjawab Sekretaris Dewan Pengawas 2. Risalah rapat Dewan Pengawas harus disahkan dalam rapat berikutnya dan segala putusan dalam

risalah rapat tersebut tidak boleh disahkan sebelum disahkan dalam rapat berikutnya. I. Pengambilan Putusan Rapat Kecuali diatur dalam Corporate Bylaws ini, maka : 1. Pengambilan keputusan rapat diupayakan melalui musyawarah dan mufakat.

8. 15. 2. Dalam hal tidak tercapai mufakat, maka putusan diambil melalui pemungutan suara dengan tata cara sebagai berikut : a. Setiap risalah yang diputuskan melalui pemungutan suara dalam rapat Dewan Pengawas Hospital By Laws 15 RSU Kartini Mojosari – Mojokerto PARAF Yayasan Direktur ditentukan dengan cara mengangkat tangan atau dengan amplop tertutup. b. Putusan rapat diambil berdasarkan pada suara terbanyak. c.

Dalam hal jumlah suara yang diperoleh adalah sama maka Pimpinan rapat berwenang untuk menyelenggarakan pemungutan suara yang kedua kalinya.

J. Pembatalan Putusan Rapat 1. Dewan Pengawas dapat merubah atau membatalkan setiap keputusan yang diambil pada rapat rutin atau rapat khusus sebelumnya, dengan syarat bahwa usul perubahan atau pembatalan tersebut dicantumkan dalam pemberitahuan atau undangan rapat sebagaimana yang telah ditentukan dalam Corporate Bylaws ini. 2. Dalam hal usul perubahan atau pembatalan putusan Dewan Pengawas tidak diterima dalam rapat tersebut, maka usulan tersebut tidak dapat diajukan lagi dalam kurun waktu 1 (satu) tahun terhitung sejak saat ditolaknya usulan tersebut.

BAB IV DIREKTUR RUMAH SAKIT Bagian Pertama Pengangkatan, Persyaratan, Prosedur Perekrutan Direktur. A. Pengangkatan 1. Pengelola rumah sakit adalah Direktur Rumah Sakit yang diangkat oleh Ketua Yayasan Kartini Mojosari sebagai pimpinan tertinggi dalam pengelolaan rumah sakit yang dalam pelaksanaannya dengan dibantu oleh jajaran pejabat struktural.

2. Direktur bertugas melaksanakan kebijakan pengelolaan Rumah Sakit yang disetujui oleh Dewas Pengawas dan diketahui oleh Ketua Yayasan Kartini Mojosari 3. Direktur diangkat dan diberhentikan oleh Ketua Yayasan Kartini Mojosari sebagai Pemilik C. Persyaratan Direktur 1. Persyaratan Direktur : a.

Warga Negara Indonesia yang tidak tersangkut masalah hukum b. Berakhlaq baik c. Sehat jasmani dan rohani d. Dokter Umum / Dokter Gigi / Dokter Spesialis

9. 16. e. Diutamakan S2 Administrasi RS ( M.Kes / MARS ) f. Berstatus karyawan tetap / kontrak g. Telah berpengalaman memimpin RS, Institusi

Kesehatan lain yang setara dengan RSU Kartini Hospital By Laws 16 RSU Kartini Mojosari – Mojokerto PARAF Yayasan Direktur Mojosari atau menjadi pejabat setingkat Wadir minimal 4 (empat) tahun h. Memiliki pengalaman berorganisasi i. Mampu mengoperasikan komputer, minimal microsoft office D. Prosedur Perekrutan Calon Direktur 1. Prosedur perekrutan calon Direktur : a. Tenaga yang diusulkan sebagai calon Direktur dapat berasal dari tenaga Tetap RSU Kartini atau tenaga dari luar RSU Kartini Mojosari b.

Yayasan mengusulkan calon direktur RSU Kartini maksimal 3 (tiga) melalui rapat koordinasi antara Yayasan dan Dewan Pengawas RSU Kartini c. Surat Keputusan pengangkatan Direktur dibuat oleh Yayasan Kartini Mojosari yang ditanda tangani oleh Ketua Yayasan Kartini Mojosari. E. Tes Kepatutan dan Kelayakan Calon Direktur dan Pejabat Struktural. 1. Test Kepatutan dan Kelayakan (Fit and Proper Test) Calon Direktur : a. Semua calon Direktur yang diusulkan akan diuji Kepatutan dan kelayakannya oleh Yayasan Kartini Mojosari. b. Berdasarkan hasil Test Kepatutan dan Kelayakan serta pertimbangan khusus, maka Yayasan meromendasikan salah satu calon direktur untuk menjadi Direktur di RSU Kartini . 2. Test Kepatutan dan Kelayakan (Fit and Proper Test) Calon Pejabat Struktural a. Semua calon Pejabat Struktural yang diusulkan oleh Direktur RSU Kartini akan diuji Kepatutan dan Kelayakan oleh Direktur dan Dewan Pengawas Yayasan Kartini. b. Calon Pejabat Struktural yang lulus Test Kepatutan dan Kelayakan namanya akan direkomendasikan pada rapat koordinasi antara Yayasan dengan dewan Pengawas RSU Kartini. Bagian Kedua Masa Bakti, Pengankatan dan Pemberhentian Direktur A. Masa Bakti Direktur 1. Lama masa jabatan atau masa bakti Direktur RSU Kartini adalah 3 (tiga) tahun. 2.

Periode jabatan Direktur maksimal untuk 3 (tiga) kali masa jabatan berturut- turut.

10. 17. 3. Bila karena kebutuhan, Direktur RSU Kartini dapat diangkat kembali untuk 1 (satu) kali masa bakti setelah mendapat persetujuan dalam rapat dewan Dewan Pengawas Yayasan Kartini. Hospital By Laws 17 RSU Kartini Mojosari – Mojokerto PARAF Yayasan Direktur B. Pengangkatan dan Pemberhentian Direktur 1. Direktur RSU Kartini diangkat dan diberhentikan oleh Yayasan Kartini. 2. Pemberhentian Direktur bisa dilaksanakan pada akhir masa bakti atau sebelum masa baktinya berakhir. 3. Direktur dapat

diberhentikan dari jabatannya sebelum masa baktinya selesai apabila : a.

Melakukan pelanggaran berat atau tindakan asusila. b. Tidak cakap dalam memimpin rumah sakit c. Mengundurkan diri d. Cacat badan secara tetap yang tidak mungkin dapat melaksanakan kegiatan sehari-hari. e. Meninggal dunia. 4. Sebelum pemberhentian dilaksanakan sebagaimana yang dimaksud dalam ayat (4) harus dilakukan pemeriksaan dan klarifikasi secara obyektif oleh Dewan Pengawas Yayasan Kartini. 5. Ada pemberitahuan secara tertulis dari Pemilik kepada Direktur yang bersangkutan tentang rencana pemberhentian yang disertai dengan alasan pemberhentian dan jenis kesalahan yang dilakukan. 6. Yang besangkutan diberi kesempatan membela diri sebelum pemilik mengeluarkan Surat Keputusan pemberhentian. 7.

Pembelaaan diri pada ayat 7 dilakukan secara tertulis dan disampaikan kepada pemilik dalam jangka waktu 1 (satu) bulan sejak anggota Direktur yang bersangkutan diberitahu secara tertulis. 8. Bila dalam jangka waktu 1(satu) bulan yang dimaksud tidak memberi penjelasan dan pembelaan sebagai mana dimaksud ayat 8 maka pemilik dapat langsung membuat Surat Keputusan Pemberhentian. 9. Selama rencana pemberhentian masih dalam proses, maka Direktur yang bersangkutan dapat melanjutkan tugasnya. 10.

Bila dalam jangka waktu 2 (dua) bulan terhitung sejak tanggal penyampaian pembelaan diri sebagai yang dimaksud ayat 8 Pemilik tidak memberikan keputusan pemberhentian Direktur tersebut maka rencana pemberhentian tersebut menjadi batal. 11. Direktur yang karena sesuatu hal tidak dapat diangkat kembali sebagai Direktur, maka yang bersangkutan dapat didayagunakan sebagai tenaga struktural atau fungsional di RSU Kartini. 12.

Bila didayagunakan sebagai tenaga fungsional atau struktural sebagaimana dimaksud dalam ayat 12, maka masa jabatan yang telah diembannya diakui sebagai masa kerja efektif.

11. 18. Hospital By Laws 18 RSU Kartini Mojosari – Mojokerto PARAF Yayasan Direktur Bagian Ketiga Aturan Merangkap Jabatan, Tugas dan Wewenang, Tanggung Jawab dan Hak Direktur A. Aturan Merangkap Jabatan Direktur tidak dibenarkan untuk merangkap jabatan rangkap sebagai 1. Direktur perusahaan atau badan hukum di luar Rumah Sakit 2. Jabatan lain yang berhubungan dengan pengurus perusahaan B. Tugas dan Wewenang Direktur Tugas dan wewenang Direktur adalah 1. Memimpin dan mengelola

rumah Sakit sesuai dengan Visi dan Misi dan Tujuan Rumah Sakit dan senantiasa berusaha meningkatkan daya guna dan hasil guna; 2.

Melaksanakan fungsi-fungsi menajemen Rumah Sakit secara terpadu, efektif, efisien dan amanah sehingga sesuai dengan Visi, Misi dan Tujuan penyelenggaraan RSU Kartini; 3. Melaksanakan upaya pelayanan kesehatan secara komprehensip sesuai dengan Standar Pelayanan Rumah Sakit, Standar Pelayanan Medis, Standar Asuhan Keperawatan dan Standar Pelayanan Profesi lain yang telah mendapat pengesahan dari Depkes RI atau pihak yang berwenang dalam hal tersebut. 4. Melaksanakan kebijakan pengembangan usaha dalam mengelola Rumah Sakit sebagaimana yang telah digariskan oleh Pemilik. 5. Mengusulkan Struktur organisasi dan tata kerja Rumah Sakit lengkap dengan rincian tugasnya; 6. Mengelola, mengawasi dan mengendalikan seluruh aset Rumah Sakit khususnya keuangan sehingga sesuai dengan RAPB yang telah ditetapkan. 7.

Mengajukan dan menyiapkan Rencana Strategis dan Rencana Anggaran Pendapatan dan Belanja Tahunan Rumah Sakit yang disampaikan ke Yayasan Kartini untuk persetujuan pelaksanaannya. 8. Mengajukan rekomendasi dan atau persetujuan atau pertimbangan terhadap pengambilan kebijakan atau keputusan yang memiliki dampak luas diluar ketetapan yang telah diberlakukan oleh Penyelenggara. 9. Memberikan laporan secara tertib dan berkala kepada pihak-pihak yang terkait sesuai dengan peraturan dan pedoman yang berlaku. 10. Memelihara hubungan baik dengan Instansi yang berwewenang, organisasi perumahsakitan dan organisasi lainnya atas dasar kemanusiaan.

12. 19. 11. Mewakili segenap kepentingan Rumah Sakit untuk mengadakan perjanjian kerjasama dengan pihak ketiga sepanjang berkaitan dengan pengelolaan Rumah Sakit dengan persetujuan Dewan Pengawas dan diketahui oleh Ketua Yayasan Kartini Mojosari. 12. Mengadakan dan memelihara pembukuan serta administrasi Rumah Sakit sesuai dengan prisip-prinsip Hospital By Laws 19 RSU Kartini Mojosari – Mojokerto PARAF Yayasan Direktur tata kelola keuangan rumah sakit. 13. Menyiapkan, membuat dan menetapkan system kebijakan operasional dan prosedur kerja Rumah Sakit; 14. Menetapkan hal-hal yang berkaitan dengan hak dan kewajiban pegawai Rumah sakit, termasuk clinical previlleg bagi dokter,

sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku; 15.

Mengangkat dan memberhentikan pegawai Rumah Sakit sesuai dengan peraturan yang berlaku. 16. Mengusulkan Pengangkatan dan Pemberhentikan pejabat struktural dan pejabat fungsional Rumah Sakit kepada Yayasan Kartini Mojosari lewat Dewan Pengawas. 17. Mewakili Rumah Sakit di dalam dan diluar pengadilan dan dalam hubungan kerja sama dengan pihak lain; 18. Mendatangkan ahli, konsultasi atau lembaga independen apa bila diperlukan. 19. Menjalin kemitraan dengan pihak lain dengan persetujuan Dewan Pengawas diketauhi oleh Ketua Yayasan Kartini Mojosari. 20. Melaksanakan tugas-tugas lain yang berkaitan dengan Rumah Sakit dari Yayasan Kartini 21. Menyampaikan laporan tahunan dan laporan berkala ke Yayasan Kartini . C. Tanggung Jawab Direktur 1. Direktur bertanggung jawab kepada Pemilik melalui Dewan Pengawas; 2. Direktur memberikan laporan pertanggung jawaban kepada pemilik dan Dewan Pengawas pada akhir masa jabatannya; 3. Direktur wajib menyampaikan laporan pertanggung jawabannya setiap saat diminta oleh Pemilik. D. Hak Direktur 1. Mendapat imbalan jasa/upah dan fasilitas Rumah Sakit sebagai pengelola. 2. Mendapat imbalan jasa/upah lembur 3. Hak untuk memperoleh perlindungan atas kesehatan dan keselamatan kerja 4. Hak atas cuti. 5. Hak atas jaminan sosial tenaga kerja. 6. Hak atas Tunjangan Hari Raya Keagamaan.

13. 20. 7. Hak untuk dipenuhi persyaratan minimal sarana dan prasarana Rumah Sakit baik fisik mupun perijinan sesuai peratuan dan per undang undang yang berlaku oleh Yayasan Kartini sebagai Pemilik Rumah Sakit. Hospital By Laws 20 RSU Kartini Mojosari – Mojokerto PARAF Yayasan Direktur 8.

Memperoleh perlindungan dan bantuan hukum. Bagian Keempat Rapat - Rapat Jenis-jenis atau bentuk-bentuk Rapat di RSU Kartini yaitu : a. Rapat Pimpinan RSU Kartini b. Rapat Staf RSU Kartini. c. Rapat Komite Medik RSU Kartini d. Rapat Staf Medik Fungsional RSU Kartini e. Rapat Komite Keperawatan RSU Kartini f. Rapat Satuan Pengawas Internal RSU Kartini g.

Rapat Pleno RSU Kartini Ketentuan Rapat dan Tata Cara Rapat diatur oleh Direktur RSU Kartini. BAB V KOMITE MEDIK DAN KOMITE KEPERAWATAN Bagian Pertama Komite Medik Komite medik dibentuk dengan tujuan untuk menyelenggarakan tata kelola klinis (clinical governance) yang baik agar

mutu pelayanan medis dan keselamatan pasien lebih terjamin dan terlindungi.

Untuk mewujudkan pelayanan klinis yang baik, efektif, professional, dan aman bagi pasien, sering terdapat kegiatan pelayanan yang terkait erat dengan masalah keprofesian. Direktur rumah sakit bekerjasama dengan komite medik untuk menyusun pengaturan layanan medis (medical staff rules and regulations) agar pelayanan yang profesional terjamin mulai saat pasien masuk rumah sakit hingga keluar dari rumah sakit. 1. Komite medik merupakan organisasi non struktural yang dibentuk di rumah sakit oleh Direktur. 2. Komite medik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bukan merupakan wadah perwakilan dari staf medis. 3. Susunan Organisasi dan Keanggotaanya, tugas dan fungsinya, kewenangan, hubungan dengan Direktur dan lain hal yang berkaitan dengan Komite Medik diatur di Pedoman Peraturan Internal Staf Medis ( Medical Staff By Laws ) Bagian Kedua

14. 21. Hospital By Laws 21 RSU Kartini Mojosari – Mojokerto PARAF Yayasan Direktur Komite Keperawatan Komite Keperawatan merupakan wadah non struktural yang berkembang dari struktur organisasi formal rumah sakit bertujuan untuk menghimpun, merumuskan dan mengkomunikasikan pendapat dan ide-ide perawat/bidan sehingga memungkinkan penggunaan gabungan pengetahuan, keterampilan, dan ide dari staf profesional keperawatan. Komite Keperawatan merupakan perangkat rumah sakit yang berfungsi sebagai wahana bagi tenaga keperawatan untuk berpartisipasi dalam memberikan masukan tentang hal-hal yang terkait masalah profesi dan teknis keperawatan. Komite Keperawatan dibentuk dengan tujuan untuk menyelenggarakan tata kelola klinis (clinical governance) yang baik agar mutu pelayanan keperawatan dan keselamatan pasien lebih terjamin dan terlindungi. 1. Komite Keperawatan merupakan organisasi non struktural yang dibentuk di rumah sakit oleh Direktur. 2. Komite Keperawatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bukan merupakan wadah perwakilan dari staf paramedis. 3. Susunan Organisasi dan Keanggotaanya, tugas dan fungsinya, kewenangan, hubungan dengan Direktur dan lain hal yang berkaitan dengan Komite Keperawatan diatur di Pedoman Peraturan Internal Staf Medis ( Medical Staff By Laws ) BAB VI SATUAN PENGAWAS INTERNAL Bagian Pertama Keanggotaan, syarat dan masa bakti A. Komposisi Satuan Pengawas Internal terdiri dari : a. Kepala Satuan Pengawas Internal

merangkap Anggota b. Anggota Satuan Pengawas internal. c. Jumlah Minimal Satuan Pengawas Internal 3 (tiga) orang. B. Syarat Yang diangkat menjadi Satuan Pengawas Internal adalah : a. Memenuhi kriteria, integritas, dan pengalaman dibidang Auditor Perumahsakitan. b. Berkelakuan baik, mampu bersikap obyektif dan independen. c. Memiliki dedikasi tinggi untuk mengawasi dan menilai kegiatan Rumah Sakit. C. Pangangkatan dan Masa bakti

15. 22. 1. Satuan Pengawas Internal diangkat dan diberhentikan oleh Direktur. 2.

Pembentukan Satuan Pengawas Internal di Rumah Sakit ditetapkan dengan Surat keputusan direktur Hospital By Laws 22 RSU Kartini Mojosari – Mojokerto PARAF Yayasan Direktur dengan Masa Bakti 3 (tiga) tahun.

Bagian Kedua Tugas, Tanggung Jawab, Tugas Pokok dan Wewenang. A.

Tugas dan Wewenang Satuan Pengawas Internal Tugas dan Wewenang Satuan Pengawas Internal adalah : 1. Mengawasi Dan Menilai Pelaksanaan Pelayanan Administrasi, Pelayanan Medic, Administrasi Keuangan, Dan Administrasi Kerumahtanggaan Rumah Sakit. 2. Memberikan laporan hasil pengawasan dan penilaian kepada Direktur. B. Tanggung Jawab 1. Satuan Pengawas Internal bertanggung jawab terhadap pengawasan dan penilaian pelaksanaan pelayanan medik, administrasi keuangan, dan kerumahtanggaan rumah sakit. 2. Satuan Pengawas Internal bertanggung jawab kepada Direktur. C. Tugas Pokok dan Wewenang Kepala Satuan Pengawas Internal Tugas Pokok Dan Wewenang Satuan Pengawas Internal adalah : 1. Membuat, menyusun dan menetapkan : a. Standar prosedur kerja dalam kegiatan pengawasan internal Rumah Sakit. b. Rencana kegiatan pengawasan internal Rumah Sakit. 2. Melaksanakan, mengawasi dan menilai kegiatan : a. Pengawasan internal rumah sakit b. Audit Medik, Audit Keuangan dan Audit Kegiatan Operasional Rumah Sakit serta menyampaikan rekomendasi kepada Direksi berdasar hasil audit; c. Pemanfaatan kekayaan rumah sakit dan pertanggungjawabannya termasuk pengendalian dari segala kemungkinan resiko kerugian dalam pemanfaatan kekayaan; d. Dampak social dan dampak lingkungan atas setiap kegiatan rumah sakit. 3.

Menyampaikan laporan pertanggung jawaban pelaksanaan tugas dan memberikan rekomendasi atas hasil dari pengawasan secara periodik dan tertulis kepada Direktur. Bagian ketiga Aturan Merangkap jabatan,

Pemberhentian SPI A. Aturan Merangkap Jabatan Kepala Satuan Pengawas Internal tidak dibenarkan untuk memangku jabatan rangkap sebagai : 1.

Direktur RSU kartini

16. 23. 2. Pejabat Struktural RSU Kartini lainnya. B. Pemberhentian Kepala Satuan Pengawas Internal 1. Pemberhentian Kepala Satuan Pengawas Internal dilakukan bila yang bersangkutan : Hospital By Laws 23 RSU Kartini Mojosari – Mojokerto PARAF Yayasan Direktur a. Diberhentikan sebelum habis masa berlakunya; b. Habis masa jabatannya; c. Mengundurkan diri; d.

Meninggal dunia. 2. Pemberhentian Kepala Satuan Pengawas Internal ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur. C. Tata Cara pemberhentian Kepala Satuan Pengawas Internal Sebelum Habis Masa Jabatannya 1.

Pemberhentian kepala satuan pengawas internal sebelum habis masa jabatannya bila yang bersangkutan a. Tidak melaksanakan tugas dengan baik; b. Tidak melaksanakan ketentuan peraturan perundangan yang berlaku;

c. Terlibat dalam tindakan yang merugikan rumah sakit; d. Dipidana penjara karena melakukan perbuatan pidana kejahatan dan atau kesalahan yang berkaitan dengan pengurusan rumah sakit; 2. Ada pemberitahuan secara tertulis dari Direktur kepada Kepala Satuan pengawas Internal yang bersangkutan tentang rencana pemberhentian yang disertai dengan alasan pemberhentian dan jenis kesalahannya. 3. Yang bersangkutan diberi kesempatan membela diri sebelum direktur mengeluarkan Surat Keputusan Pemberhentian. 4. Pembelaan diri dimaksud ayat (4) dilakukan secara tertulis dan disampaikan kepada direktur dalam jangka waktu 1 (satu) bulan sejak Kepala Satuan Pengawas Internal yang bersangkutan diberitahukan secara tertulis. 5. Bila dalam jangka waktu 1 (satu) bulan yang bersangkutan tidak memberikan pembelaan sebagaimana dimaksud ayat (4), maka Direktur dapat langsung membuat Surat keputusan Pemberhentiannya. 6. Selama rencana pemberhentian masih dalam proses, maka Kepala Satuan Pengawas Internal yang besangkutan dapat melanjutkan tugasnya. 7. Bila dalam jangka waktu 2 (dua) bulan terhitung sejak tanggal penyampaian pembelaan diri sebagaimana dimaksud ayat (4) Direktur tidak memberikan keputusan pemberhentian Kepala Satuan Pengawas Internal tersebut maka rencana pemberhentian menjadi batal. BUKU KEDUA PEDOMAN PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS

17. 24. Hospital By Laws 24 RSU Kartini Mojosari – Mojokerto PARAF Yayasan Direktur (MEDICAL STAFF BY LAWS) RUMAH SAKIT UMUM KARTINI MOJOSARI - MOJOKERTO BAB VII PENGORGANISASIAN STAF MEDIS FUNGSIONAL Bagian Kesatu Kedudukan dan Keanggotaan Staf Medis Fungsional A. Secara administratif, SMF berada dibawah Direktur namun secara fungsional sebagai profesi bertanggungjawab kepada Komite Medik.

1. SMF dipimpin oleh seorang Ketua yang dipilih oleh anggotanya. 2. SMF paling sedikit terdiri dari 2 orang dokter. 3. Apabila ada dokter dengan spesialisasi tertentu hanya 1 (satu) orang maka dokter tersebut dapat bergabung dengan dokter Spesialisasi yang fungsinya hampir sama. 4. SMF ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Direktur dengan masa kerja 3 (tiga) Tahun. 5. Tugas Ketua SMF adalah menyusun uraian tugas, wewenang dan tata kerja SMF yang dipimpinnya. 6. Pengaturan SMF secara rinci diatur tersendiri oleh surat keputusan Direktur. B. Staf Medis Fungsional RSU Kartini Staf Medik Fungsional adalah kelompok-kelompok yang beranggotakan para tenaga profesional medik yang memberikan pelayanan langsung secara mandiri dalam jabatan fungsional, seperti Dokter Umum, Dokter Spesialis, Dokter Gigi, Apoteker dan Psikolog Klinis. Staf Medik Fungsional RSU Kartini terdiri dari: 1. Staf Medik Fungsional Kebidanan dan Penyakit Kandungan; 2. Staf Medik Fungsional Bedah Umum; 3. Staf Medik Fungsional Gigi dan Mulut; 4. Staf Medik Fungsional Penyakit Dalam; 5. Staf Medik Fungsional Penyakit Jantung; 6. Staf Medik Fungsional Penyakit Anak;

7. Staf Medik Fungsional Radiologi; Bagian Kedua Kewajibandan Kewenangan Kelompok Staf Medis Fungsional (SMF) 1. Semua dokter umum, dokter gigi, dokter spesialis dan Apoteker yang memiliki izin praktek dan bekerja di RSU KARTINI dalam jabatan fungsional, baik sebagai dokter tetap atau dokter organik,

18. 25. dokter tamu maupun dokter paruh waktu, wajib menjadi anggota Staf Medik Fungsional RSU KARTINI. 2. Penempatan dokter ke dalam Staf Medik Fungsional RSU KARTINI, termasuk dokter tamu maupun dokter paruh waktu, ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur RSU KARTINI, dengan ketentuan, untuk dokter tamu dan dokter paruh waktu, penempatannya ke dalam Staf Medik Fungsional RSU KARTINI harus dilengkapi dengan perjanjian kerja. Hospital By Laws 25 RSU Kartini Mojosari – Mojokerto

PARAF Yayasan Direktur Bagian Ketiga STAF MEDIS Bagian Kesatu Penerimaan,Penerimaan Kembali dan Pemberhentian 1. Untuk dapat bergabung dengan Rumah Sakit maka dokter harus memiliki kompetensi yang dibutuhkan, berlisensi yang asli menurut Peraturan Perundang - undangan yang berlaku, sehat jasmani dan rohani serta memiliki perilaku dan penampilan baik yang disaring melalui Komite Medik. 2. Secara administratif harus memenuhi ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku. 3.

Mekanisme pemberhentian Staf Medik sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan oleh Rumah Sakit dan Peraturan Perundangan yang berlaku. 4.

Staf Medis Dokter Tamu dan Dokter Konsultan berhenti secara otomatis sebagai staf medik RSUD tanpa hak pensiun manakala masa kontraknya berakhir atau berhenti atas persetujuan bersama. Bagian Keempat Tugas, Fungsi, Wewenang dan Tanggung Jawab Staf Medis Tugas Staf Medik Fungsional RSU KARTINI adalah: 1. Melaksanakan diagnosis, pengobatan, pencegahan akibat penyakit, peningkatan dan pemulihan kesehatan, penyuluhan kesehatan, pendidikan dan pelatihan serta penelitian dan pengembangan. 2. Menyusun Prosedur Tetap (PROTAP) pelayanan medik bidang administrasi / manajerial, meliputi antara lain pengaturan tugas rawat jalan, pengaturan tugas rawat inap, pengaturan visite, pertemuan klinik, presentasi kasus, kasus kematian, prosedur konsultasi, dan lain-lain. 3.

Menyusun Prosedur Tetap (PROTAP) pelayanan medik bidang keilmuan/

keprofesian. Bagian Kelima Kewajiban dan Hak Staf Medis A. Kewajiban staf medik Rumah Sakit Kartini adalah sebagai berikut : 1. Mentaati semua peraturan perundang-undangan yang berlaku; 2. Mentaati semua peraturan internal rumah sakit (Hospital Bylaws).

19. 26. Hospital By Laws 26 RSU Kartini Mojosari – Mojokerto PARAF Yayasan Direktur 3. Menyusun standar prosedur operasional pelayanan medik yang terdiri dari : a. Standar Prosedur Operasional bidang administrasi / manajerial antara lain meliputi pengaturan tugas rawat jalan, pengaturan tugas rawat inap, pengaturan tugas jaga, pengaturan tugas rawat intensif, pengaturan tugas kamar operasi, kamar bersalin,pengaturan visite ronde, pertemuan klinik, presentasi kasus (kasus kematian, kasus sulit, kasus langka, kasus penyakit tertentu), prosedur konsultasi dan lain-lain. b. Standar Prosedur Operasional pelayanan medik bidang keilmuan / keprofesian. c. Standar

Prosedur Operasional pelayanan medik bidang administrasi. 4. SMF yang bekerja sebagai Dokter Mitra, bertanggung jawab sepenuhnya atas segala bentuk kerugian yang dialami pasien sebagai akibat dari kesalahan medik yang dilakukan B. Staf Medik yang bekerja di rumah sakit dengan status sebagai dokter RSU Kartini berhak memperoleh hak sesuai peraturan yang berlaku, meliputi : 1. Penghasilan yang layak berupa gaji, tunjangan dan penghasilan lain yang sah serta jasa pelayanan sesuai dengan Sistem Remunisasi yang ditetapkan oleh rumah sakit; 2. Kenaikan pangkat, pengembangan karir, cuti tahunan, cuti sakit, cuti hamil, cuti khusus, cuti alasan penting dan cuti lainnya; c. lingkungan kerja yang sehat serta perlindungan terhadap kecelakaan kerja; 3. Pemeriksaan kesehatan berkala, rutin dan khusus sesuai ketentuan yang ditetapkan oleh RSU Kartini; 4. Uang duka bagi keluarganya apabila meninggal dunia; 5. Penghasilan setelah pensiun; 6. Menggunakan fasilitas yang dimiliki rumah sakit untuk mclakukan layanan kesehatan bcrdasarkan standar mutu layanan yang optimal; 7.

Meminta konsultasi kepada dokter lain yang tercatat sebagai staf medik rumah sakit;dan 8. Mendampingi dokter tamu (visiting doctor) yang tidak tercatat sebagai staf medik rumah sakit, baik untuk kepentingan konsultasi atau untuk membantu melaksanakan sebagian pekerjaan yang tidak dapat dilaksanakannya setelah memperoleh izin dari Direktur atau pejabat lain yang ditunjuk. C. Staf Medik yang bekerja di rumah sakit dengan status sebagai mitra (attending physician) konsultan atau dokter tamu (visiting doctor) berhak atas : 1. Penghasilan yang layak sesuai peraturan yang berlaku atau kesepakatan yang dibuat oleh pihak rumah sakit dengan staf medik yang bersangkutan; 2. Lingkungan kerja yang sehat mendapatkan perlindungan terhadap kecelakaan kerja; 3. Kesempatan untuk merawat pasien di rumah sakit; 4. Penggunaan fasilitas yang dimiliki oleh rumah sakit melakukan layanan kesehatan berdasarkan standar mutu layanan yang tinggi;

20. 27. 5. Kesempatan untuk berkonsultasi dengan dokter lain yang tercatat sebagai staf medik RSUD; 6. Kesempatan untuk mendatangkan dokter tamu (visiting doktor) yang tidak tercatat sebagai staf medik rumah sakit, baik untuk kepentingan konsultasi atau untuk membantu melaksanakan sebagian pekerjaan yang tidak dapat dilaksanakarmya setelah mendapat izin dari Direktur atau Pejabat yang ditunjuk;dan 7. Kesempatan tidak bekerja untuk

sementara waktu karena sakit atau karena alasan-alasan lain yang Hospital By Laws 27 RSU Kartini Mojosari – Mojokerto PARAF Yayasan Direktur dapat dipertanggungjawabkan. BAB VIII KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILAGE) 1. Pelayanan medis di RSU Kartini hanya dilaksanakan oleh staf medis yang telah diberikan kewenangan klinis (clinical privilege) yaitu izin dan hak khusus untuk melakukan pelayanan medis tertentu atas rekomendasi darikomite medik setelah dikredensial. 2. Pemberian rekomendasi kewenangan klinis (clinicalprivilege) kepada setiap staf medis sesuai dengan kompetensinya yang nyata. 3. Pemberian rekomendasi kewenangan klinis(clinical privilege) tersebut harusmelibatkan komite medik yang dibantu oleh mitra bestarinya (peer group) sebagai pihak yang paling mengetahui masalah keprofesian yangbersangkutan. 4. Kewenangan klinis (clinical privilege) setiap staf medis dapat saling berbeda walaupun mereka memiliki spesialisasi yang sama dan harus dirinci lebih lanjut (delineation of clinical privilege). 5. Rincian kewenangan klinis (delineation of clinical privilege) setiap spesialisasi di rumah sakit ditetapkan oleh komite medik dengan berpedoman pada norma keprofesian yang ditetapkan oleh kolegium setiaps pesialisasi. 6. Komite medik wajib menetapkan dan mendokumentasi syarat–

syarat yang terkait dengan kompetensi yang dibutuhkan dalam melakukan setiap jenis pelayanan medis sesuai dengan ketetapan kolegium setiap spesialisasi ilmu kedokteran. Dokumentasi syarat untuk melakukan pelayanan medis tersebut disebut sebagai “Buku Putih” (white paper). 7. Dalam keadaan tertentu, suatu pelayanan medis tertentu ternyata dilakukan oleh para staf medis dari jenis spesialisasi yang berbeda maka komite medik wajib menyusun “Buku Putih” (white paper) untuk pelayanan medis tertentu tersebut dengan melibatkan mitra bestari (peer group) dari beberapa spesialisasi terkait. 8. Pemberian rekomendasi kewenangan klinis seorang staf medis tidak hanya didasarkan pada kredensial terhadap kompetensi keilmuan dan keterampilannya saja, akan tetapi juga didasarkan pada kesehatan fisik, kesehatan mental, dan perilaku (behavior) staf medis tersebut.

21. 28. Hospital By Laws 28 RSU Kartini Mojosari – Mojokerto PARAF Yayasan Direktur BAB IX DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN (DPJP) Bagian Kesatu Umum Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) adalah

seorang dokter yang bertanggung jawab terhadap pelayanan dan pengelolaan asuhan medis seorang pasien 1. DPJP melakukan pelayanan sesuai dengan keahliannya, dalam era saat ini, pelayanan medis harus sesuai dengan kompetensinya.. 2. Berkaitan dengan hal tersebut diatas, maka masing2 SMF menetapkan dan mengatur DPJP nya , 3. Bila melakukan rawat bersama maka ditetapkan salah seorang dokter sebagai Ketua Tim yang mengkoordinasikan kegiatan, sekaligus menjamin komunikasi dan kesepakatan antar professional yang menjamin keselamatan pasien 4. Dokter Spesialis wajib bertanggungjawab pada pelayanan dan pengelolaan asuhan medis seorang pasien yang dirawa tnya. 5. DPJP wajib memberikan penjelasan secara jelas dan benar kepada pasien dan keluarga tentang rencana dan hasil pelayanan, pengobatan atau prosedur untuk pasien termasuk terjadinya kejadian yang diharapkan dan tidak diharapkan. 6.

Diterapkan metoda dan tata laksana agar rumah sakit mampu melakukan evaluasi, analisis, dan tindak lanjut dari Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) pada pasien. Bagian kedua TUJUAN Asuhan medis / Pelayanan pasien dilakuka n oleh dokter yang berkompe te n sesuai dengan kasusnya /penyakitnya. . Bagian ketiga KEBIJAKAN 1. Ketua kelompok staf medis diberi wewenang untuk menetapkan dan mengatur Jadwal dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP). 2. Bila rawat bersama maka ketua tim adalah dokter yg pertama menerima pasien 3. Dokter umum bisa sebagai DPJP bila mendapa t izin dari dokter yg terkait ( pasie n dengan kasus bedah harusnya DPJP dokter bedah tapi rumah sakit memberi izin dokter umum sebagai dpjp atas izindan tanggung jawab dokter bedah tsb . 4. Ketentuan kebijakan ditetapkan lebih rinci lagi dengan surat keputusan Direktur. BAB X 22. 29. Hospital By Laws 29 RSU Kartini Mojosari – Mojokerto PARAF Yayasan

Direktur PENUGASAN KLINIS (CLINICAL APPOINTMENT) 1. Direktur menerbitkan Penugasan Klinis (Clinical Appointment) yaitu suatu surat keputusan untuk menugaskan staf medis yang bersangkutan untuk melakukan pelayanan medis tertentu di rumah sakit setelah mendapat rekomendasi rincian kewenangan klinis dari komite medik. 2. Dalam keadaan tertentu direktur dapat menerbitkan surat penugasan klinis sementara (Temporary Clinical Appointment), misalnya untuk konsultan tamu yang diperlukan sementara oleh rumah sakit. 3. Direktur rumah sakit dapat

mengubah, membekukan untuk waktu tertentu, atau mengakhiri penugasan klinis (Clinical Appointment) seorang staf medis berdasarkan pertimbangan komite medis atau alasan tertentu. BAB XI KOMITE MEDIK Bagian Kesatu Nama dan Susunan Organisasi 1. Komite medik dibentuk oleh Direktur Rumah Sakit Umum Kartini Mojosari - Mojokerto 2. Susunan organisasi komite medik sekurang-kurangnya terdiri dari: a. Ketua; b. Sekretaris; c.

Subkomite. 3. Keanggotaan komite medik ditetapkan oleh direktur rumah sakit dengan mempertimbangkan sikap profesional, reputasi, dan perilaku. 4.

Ketua komite medik ditetapkan oleh direktur rumah sakit dengan memperhatikan masukan dari staf medis yang bekerja di rumah sakit. 5.

Sekretaris komite medik dan ketua subkomite ditetapkan oleh direktur rumah sakit berdasarkan rekomendasi dari ketua komite medik dengan memperhatikan masukan dari staf medis yang bekerja di rumah sakit. 6.

Anggota komite medik terbagi ke dalam subkomite. 7. Subkomite sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf c terdiri dari : a. Subkomite kredensial yang bertugas menapis profesionalisme staf medis; b. Subkomite mutu profesi yang bertugas mempertahankan kompetensi dan profesionalisme staf medis; dan c. Subkomite etika dan disiplin profesi yang bertugas menjaga disiplin, etika, dan perilaku profesi staf medis. Bagian kedua

23. 30. Hospital By Laws 30 RSU Kartini Mojosari – Mojokerto PARAF Yayasan Direktur Tugas Dan Fungsi 1. Komite medik mempunyai tugas meningkatkan profesionalisme staf medis yang bekerja di rumah sakit dengan cara: a.

Melakukan kredensial bagi seluruh staf medis yang akan melakukan pelayanan medis di rumah sakit; b. Memelihara mutu profesi staf medis; dan c. Menjaga disiplin, etika, dan perilaku profesi staf medis. 2. Dalam melaksanakan tugas kredensial komite medik memiliki fungsi untuk melaksanakan hal berikut: a. Penyusunan dan pengkompilasian daftar kewenangan klinis sesuai dengan masukan dari kelompok staf medis berdasarkan norma keprofesian yang berlaku; b. Penyelenggaraan pemeriksaan dan pengkajian: 1) Kompetensi; 2) Kesehatan fisik dan mental;

3) Perilaku; 4) Etika profesi. c. Evaluasi data pendidikan profesional kedokteran/ kedokteran gigi berkelanjutan; d. Wawancara terhadap pemohon kewenangan klinis; e. Penilaian dan pemutusan kewenangan klinis yang

adekuat; f. Pelaporan hasil penilaian kredensial dan menyampaikan rekomendasi kewenangan klinis kepada komite medik; g. Melakukan proses rekredensial pada saat berakhirnya masa berlaku surat penugasan klinis dan adanya permintaan dari komite medik; dan h. Rekomendasi kewenangan klinis dan penerbitan surat penugasan klinis. 3. Dalam melaksanakan tugas memelihara mutu profesi staf medis komite medik memiliki fungsi untuk melaksanakan hal berikut: a. Pelaksanaan audit medis; b. Rekomendasi pertemuan ilmiah internal dalam rangka pendidikan berkelanjutan bagi staf medis; c. Rekomendasi kegiatan eksternal dalam rangka pendidikan berkelanjutan bagi staf medis rumah sakit tersebut; dan d. Rekomendasi proses pendampingan (proctoring) bagi staf medis yang membutuhkan. 4.

Dalam melaksanakan tugas menjaga disiplin, etika, dan perilaku profesi staf medis komite medik memiliki fungsi untuk melaksanakan hal berikut: a.

Pembinaan etika dan disiplin profesi kedokteran;

24. 31. b. Pemeriksaan staf medis yang diduga melakukan pelanggaran disiplin;

c. Rekomendasi pendisiplinan pelaku profesional di rumah sakit; dan d.

Pemberian nasehat/ pertimbangan dalam pengambilan keputusan etis pada Hospital By Laws 31 RSU Kartini Mojosari – Mojokerto PARAF Yayasan Direktur asuhan medis pasien. 5. Dalam menjalankan tugas dan fungsinya, komite medik senantiasa melibatkan mitra bestari untuk mengambil keputusan profesional; Bagian ketiga Kewenangan Komite Medik Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya komite medik berwenang: 1. Memberikan rekomendasi rincian kewenangan klinis (delineation of clinical privilege); 2.

Memberikan rekomendasi surat penugasan klinis (clinical appointment); 3.

Memberikan rekomendasi penolakan kewenangan klinis (clinical privilege) tertentu; dan 4. Memberikan rekomendasi perubahan/ modifikasi rincian kewenangan klinis (delineation of clinical privilege); 5. Memberikan rekomendasi tindak lanjut audit medis; 6. Memberikan rekomendasi pendidikan kedokteran berkelanjutan; 7. Memberikan rekomendasi pendampingan (proctoring); dan 8. Memberikan rekomendasi pemberian tindakan disiplin. Bagian Keempat Pola Hubungan Komite Medik Dengan Direktur 1. Direktur rumah sakit menetapkan kebijakan, prosedur dan sumber daya yang diperlukan untuk menjalankan tugas dan fungsi komite medik. 2.

Ketua komite medik bertanggungjawab kepada direktur rumah sakit. 3.

Komite medik wajib memberikan laporan tahunan dan laporan berkala tentang kegiatan keprofesian yang dilakukan kepada direktur. 4. Direktur bersama komite medik untuk menyusun pengaturan layanan medis (medical staff rules and regulations) agar pelayanan yang profesional terjamin mulai saat pasien masuk hingga keluar dari rumah sakit. Bagian Kelima Panitia Adhoc 1. Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya komite medik dapat dibantu oleh panitia adhoc.

25. 32. 2. Panitia adhoc sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan oleh direktur rumah sakit berdasarkan Hospital By Laws 32 RSU Kartini Mojosari – Mojokerto PARAF Yayasan Direktur usulan ketua komite medik. 3. Panitia Adhoc sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berasal dari staf medis yang tergolong sebagai mitra bestari. Staf medis yang tergolong sebagai mitra bestari sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dapat berasal dari rumah sakit lain, perhimpunan dokter spesialis/ dokter gigi spesialis, kolegium dokter/

dokter gigi, kolegium dokter spesialis/ dokter gigi spesialis, dan/ atau institusi pendidikan kedokteran/ kedokteran gigi. Bagian Kedua Rapat Komite Medik Bagian Kesatu Jenis Rapat 1. Rapat komite medik terdiri atas rapat rutin, rapat khusus, dan rapat pleno. 2. Setiap rapat komite medik dinyatakan sah hanya bila undangan telah disampaikan secara pantas kecuali seluruh anggota komite medik yang berhak memberikan suara menolak undangan tersebut. A. Rapat Rutin Komite Medik 1. Komite menyelenggarakan rapat rutin satu bulan sekali pada waktu dan tempat yang ditetapkan oleh komite medik. 2. Sekretaris komite medik menyampaikan pemberitahuan rapat rutin beserta agenda rapat kepada para anggota yang berhak hadir paling lambat lima hari kerja sebelum rapat tersebut dilaksanakan. 3. Rapat rutin dihadiri oleh pengurus komite medik. 4. Ketua dapat mengundang pihak lain bila dianggap perlu 5. Setiap undangan rapat yang disampaikan oleh sekretaris komite medik sebagaimana diatur dalam ayat (2) harus melampirkan: a. Satu salinan agenda rapat; b. Satu salinan risalah rapat rutin yang lalu; dan c. Satu salinan risalah rapat khusus yang lalu B. Rapat Khusus Komite Medik 1.

Rapat khusus komite medis diselenggarakan dalam hal: a. Diperintahkan oleh ketua atau; b. Permintaan yang diajukan secara tertulis oleh paling sedikit tiga pengurus komite medis dalam waktu empat puluh delapan jam sebelumnya