Kokoperasi :
………...
J a l a n : ..……… No………. Rt……… Rw.
………
Desa / Kel. : ………
Kec………
Kabupaten : Bandung
………, .………..
20..
Nomor : Kepada Yth.
Lampiran : 1 ( Satu) berkas Bapak Mentri Koperasi dan Usaha Kecil dan Perihal : Permintaan Pengesahan Akta Menengah Republik Indonesia melalui
Anggaran Dasar Koperasi Deputi Kelembagaan Koperasi Di
Jakarta
Dengan ini kami mengajukan Permohonan Pengesahan Akta Pendirian Koperasi kami, yang telah melaksanakan Rapat Pembentukan Koperasi pada hari ……… tanggal ………
bulan ….……….. tahun ………
Sesuai dengan ketentuan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 1992, tentang Perkoperasian dan Permen Koperasidan UKM RI Nomor 10/PER/MKUKM/XI/2015, tentang Kelembagaan Koperasi serta Peraturan Pemerintah No 9 Tahun 1995, tentang Pelaksanaan Kegiatan Usaha Simpan Pinjam oleh Koperasi, Peraturan Menteri Koperasi No 9 Tahun 2018 Tentang Pembinaan dan Penyelenggaraan perkoperasian dengan ini kami sampaikan :
a. Syrat Keterangan Persetujuan Penggunaan Nama Koperasi dari Pejabat
b. 2 (dua) Rangkap Anggaran Dasar (satu diantaranya bermeterai cukup).
c. Surat Kuasa Pendiri
d. Notulen Rapat Pembentukan Koperasi e. Berita Acara Rapat Pembentukan Koperasi f. Fotocopy KTP
g. Akta Pendirian Koperasi yang dibuat dan ditandatangani oleh Notaris
h. Surat Bukti Jumlah Setoran Simpanan Pokok dan Simpanan Wajib Sebagai modal awal
i. Surat Keterangan Domisili
j. Rencana Kegiatan Usaha Koperasi Minimal 3 tahun kedepan dan rencana Anggaran Belanja Dan Pendapatan Koprasi
k. Surat Permohonan izin Usaha Simpan Pinjam/Unit Usaha Simpan Pinjam dari Koperasi Simpan Pinjam atau Koperasi jenis lain yang memiliki Simpan Pinjam.
Berdasarkan ketentuan peraturan Perundang-undangan tersebut diatas, maka selambat-lambatnya dalam waktu 3 (tiga) Bulan,
terhitung dari tanggal penerimaan ini, anggaran dasar Koperasi kami dapat disahkan.
( ……… ) ( ……… )
K E T U A SEKRETARIS
BERITA ACARA RAPAT PEMBENTUKAN KOPERASI
Pada hari ini ….…………, tanggal …………., bulan ……….., tahun
……….., telah diselenggarakan Rapat Pendirian Koperasi
……… di………yang dihadiri oleh……….. anggota dari jumlah………Anggota Koperasi yang telah menyatakan menjadi Anggota Koperasi seta Notaris pembuat Akta Koperasi.
Rapat telah memutuskan :
A. Mengesahkan Anggaran Dasar Koperasi.
B. Memilih Pengurus Koperasi pertama kali sekaligus yang diberi kuasa penuh untuk melakukan segala perbuatan hukum dalam permintaan pengesahan Akta pendirian koperasi, yaitu :
a .
………..
.
( Ketua )
b .
……
………... ( Wakil Ketua ) c
.
………..
. ( Sekretaris )
d .
………..
. ( Wakil
Sekretaris ) e
.
………..
. ( Bendahara )
C. Menetapkan Nama dan Alamat Koperasi sebagai berikut : Nama Koperasi :
………
Dengan Nama Singkat :
………
2
Alamat Koperasi : Jl. .……… No………. Rt. ……….
Rw……….
Desa / Kelurahan : ..
………
Kecamatan : ..
………
Kabupaten : Bandung.
Provinsi : Jawa Barat
Demikian berita acara ini dibuat dan ditandatangani oleh Pimpinan dan Sekretaris rapat dan Notaris pembuat Akta Koperasi, dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
………., ……….. 20….
Rapat Pendirian Koperasi
Notaris Pembuat Akta Koperasi Pimpinan, Sekretaris
(………) (………..) (………)
Koperasi : ………...
………
J a l a n : ..………. No………. Rt……… Rw.
………
Desa / Kel. : ………
Kec………
Kabupaten : Bandung
DAFTAR SUSUNAN PENGURUS
1. KETUA
Nama ( lengkap ): ...……… No HP :
………
Alamat : ………...……… No.…………
Rt………… Rw. …………
Desa/Kel. : ...……… Kec.
……….
Pekerjaan : ...
………
2. WAKIL KETUA
Nama ( lengkap ): ...……… No HP :
………
Alamat : ………...……… No.…………
Rt………… Rw. …………
Desa/Kel. : ...……… Kec.
……….
Pekerjaan : ...
………
3. SEKRETARIS
Nama ( lengkap ): ...……… No HP :
………
Alamat : ………...……… No.…………
Rt………… Rw. …………
Desa/Kel. : ...……… Kec.
……….
Pekerjaan : ...
………
4. WAKIL SEKRETARIS
Nama ( lengkap ): ...……… No HP :
………
Alamat : ………...……… No.…………
Rt………… Rw. …………
Desa/Kel. : ...……… Kec.
……….
Pekerjaan : ...
………
5. BENDAHARA
Nama ( lengkap ): ...……… No HP :
……… Alamat : ………...
……… No.…………Rt………… Rw. …………
Desa/Kel. : ...……… Kec.
……….
Pekerjaan : ...
………
………., ……….. 20…..
PANITIA RAPAT PEMBENTUKAN KOPERASI,
( ……… ) ( ……… )
K E T U A SEKRETARIS
C a t a t a n :
4
- Lampirkan poto copy KTP Pengurus
- Surat keterangan dukungan dari Desa/Kel. dan diketahui oleh Kecamatan setempat
Koperasi : ………...
………
J a l a n : ..……… No………. Rt……… Rw.
………
Desa / Kel. : ………
Kec………
Kabupaten : Bandung
NERACA AWAL / PERMULAAN Per : ……….……….. 200…….
N
o URAIAN JUMLAH
(Rp) No URAIAN JUMLAH
(Rp)
1.
2.
3.
4.
5.
Kas Bank Piutang Persediaan barang Inventaris
5.
6.
7.
8.
9.
10 . 11
.
Tabungan Simpanan Berjangka Lain-lain MODAL SENDIRI :
Simpanan Pokok Simpanan Wajib Penyertaan Donasi / Hibah
JUMLAH JUMLAH
………., ……….. 20…
PENGURUS KOPERASI,
KETUA SEKRETARIS BENDAHARA
( ……… ) ( ……… ) ( ……… ) BUKTI SETOR MODAL
No. ………
Telah terima dari Anggota Koperasi : ………
Uang Sejumlah :
Untuk Pembayaran 1. Simpanan Pokok Rp. ……….
2. Simpanan Wajib Rp. ……….
3. Penyertaan Rp. ……….
4. Simpanan Berjangka Rp. ……….
5. Donasi / Hibah Rp. ……….
6. Simpanan Khusus Rp. ……….
Jumlah Rp. ……….
Yang menerima Bendahara,
6
……….………
……….………
Rp.
………
……….
Materai Rp.6.000,-
(………. )
BLANKO PENDIRIAN KOPERASI
I. DATA KOPERASI
1. Nama Koperasi : ………
2. Disingkat Koperasi : ………
3. A l a m a t : ……….
Desa/ Kel.: ……….
Kabupaten : ………
II. WAKTU DAN TEMPAT PENDIRIAN / PENGESAHAN ANGGARAN DASAR *) 1. Hari / Tanggal : ………...
………..
2. Tempat Rapat Pembentukan : ………...
………..
Anggaran Dasar : ………...
………..
3. Jumlah Seluruh Anggota : ….. Orang 4. Jumlah Anggota yang hadir : ….. Orang
III. STRUKTUR KEKAYAAN / MODAL
1. Simpanan Pokok : Rp. ………… Anggota Maksimal ……….…….. x (Kali) Angsuran
2. Simpana Wajib : Rp. ………… Anggota
3. Simpanan Lain-lain : Rp. ………..……….…./Anggota
IV. NAMA PENGURUS (Tulis sesuai di KTP/SIM) NAMA PENGAWAS : 1. Ketua : ………....………. Ketua : ………
No HP :
2. Wakil Ketua : ………....………. Anggota 1 : ………
No HP :
3. Sekretaris : ………....………. Anggota 2 :
……… No HP :
4. Wakil Sekretaris : ………....
……….
5. Bendahara : ………....……….
Masa bakti Pengurus : ( 3 ) ( 5 ) Tahun *) Masa bakti Pengawas : ( 3 ) ( 5 ) Tahun *)
V. USAHA ( Isi sesuai Rencana Kerja Koperasi )
1. Usaha Utama : ………
……….
2. Usaha Pendukung
3. Usaha Tambahan
: :
………
……….
………
……….
………
……….
………
……….
………
………
.
Keterangan :
*) Pilih Salah satu Panitia Rapat Pembentukan Koperasi,
Lampirkan KTP/SIM Pengurus dan Pengawas
Lampirkan Surat Undangan Rapat
Lampirkan Daftar Hadir Rapat
( ……….. ) (
……….. )
K E T U A SEKRETARIS
8
RENCANA AWAL KEGIATAN KOPERASI
1. Latar Belakang Pembentukan Koperasi ;
2. Dasar Pembentukan Koperasi ;
3. Rencana Kerja Koperasi ;
4. Visi Pembentukan Koperasi ;
5. Misi Pembentukan Koperasi ;
………., ……….. 20…
PANITIA RAPAT PEMBENTUKAN KOPERASI,
( ……… ) ( ……… )
K E T U A SEKRETARIS
DAFTAR HADIR
RAPAT PEMBENTUKAN KOPERASI
Nama Koperasi : ……….
……….
A l a m a t : ……….
……….
No. Nama ( lengkap ) Alamat ( lengkap ) Pekerjaan Tanda Tangan 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10 . 11 . 12 . 13 . 14 . 15 . 16 . 17 . 18 . 19 . 20
10
.
………., ……….. 20…
PANITIA RAPAT PEMBENTUKAN KOPERASI,
( ……… ) ( ……… )
K E T U A SEKRETARIS
DAFTAR SIMPANAN ANGGOTA KOPERASI ...
PER ...
NO NAMA ANGGOTA
MODAL SIMPANAN
POKOK
SIMPANAN
WAJIB PENYERTAAN HIBAH
JUMLAH
...
KETUA PENGURUS
SEKRETARIS
BENDAHARA
( ...) ( ...) ( ...)
12
