Permohonan Pengukuran

(1)

Kepada Yth :

Perihal : Permohonan Pengukuran Sdr. Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten Garut

di Garut

Yang bertanda tangan dibawan ini :

Nama :

Umur :

Pekerjaan : Nomor KTP :

Alamat :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri / selaku kuasa dari :

Nama :

Umur :

Pekerjaan : Nomor KTP :

Alamat :

Bedasarkan surat kuasa No. ...Tanggal ..., dengan ini mengajukan permohonan Pengukuran :

1. Bidang Tanah Perorangan

2. Bidang Tanah Untuk Badan Usaha 2.1. Pengadaan Tanah

2.2. Pemisahan / Pengecekan Hak 3. Pengembalian Batas

4. Pembuatan Akta

Atas bidang tanah hak / tanah negara :

Terletak di :

Desa / Kelurahan :

Kecamatan :

Kabupaten : Garut

Nomor Hak :

Luas Tanah : M² ( M²)

Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan : 1. Fotocopy KTP Permohonan yang masih berlaku (Pembeli / Pihak ke II)

2. Fotocopy alas hak (antara lain sertipikat, girik, leter C, akta, segel, lunas PBB dan lainnya 3. Pernyataan dari pemilik tanah yang telah dipasang tanda batas

4. Surat Kuasa (apabila diurus oleh pihak ketiga disertai dengan fotocopy KTP pemberi Kuasa) 5. SK. Izin Lokasi (untuk Badan Hukum)

6. Site Plan yanng telah disyahkan (untuk pengukuran pemecahan / pemisahan)

Garut, ...

Hormat Kami,

...

(2)

SURAT PERNYATAAN

PEMASANGAN DAN PENETAPAN TANDA BATAS

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Nomor KTP :

Alamat :

Adalah pemohon/pemilik tanah Persil/ Penggarap Tanah Milik Adat/Tanah Negara / Sertifikat Luas:...M2 yang terletak di :

Jalan/Blok : Desa / Kelurahan :

Kecamatan :

MENYATAKAN

1. Telah memasang tanda-tanda batas untuk kepentingan pelaksanaan pengukuran;

2. Menganggupi/Kewajiban saya selaku pemilik tanah, untuk menghadiri para pemilik tanah yang berbatasan pada saat pengukuran;

3. Bila para pemilik tanah yang berbatasan TIDAK HADIR maka saya bertanggung jawab secara hukum atas penunjuk dan pemasangan tanda-tanda batas tanah tersebut.

Demikian pernyataansaya buat dengan sebenarnya dengan penuh rasa tanggung jawab dan tidak ada paksaan dari pihak manapun.

Garut, ... - ... - ...

Yang Membuat Pernyataan,

Materai 10.000

………

(3)

PERSYARATAN PENDAFTARAN SERTIPIKAT:

1. AKTA JUAL BELI ASLI/AKTA HIBAH/S.K. WARIS/APHB/AKTA IKRAR WAKAF.

- PPH - BPHTB 2. SPPT TERBARU

3. LETTER C DESA ( fotocopy legalisir desa)

4. - KTP & KARTU KELUARGA (suami & istri) PEMBELI, Legaliris Desa/Kel - KTP & KARTU KELUARGA (suami & istri) PENJUAL, Legaliris Desa/Kel - SURAT KUASA + Fotocopy KTP (yang dikuasakan)

5. WARKAH (DI BPN)

- Fotocopy rangkap 1 (satu) SEMUA FOTO COPY LEGALISIR

# SUDAH LENGKAP SEMUA COPY RANGKAP 1 MAP BIRU DAN MAP KUNING/ORANGE

PERSYARATAN PENDAFTARAN PETA BIDANG TANAH:

1. COPY LETER C

2. COPY AKTA JUAL BELI ASLI/AKTA HIBAH/S.K. WARIS/APHB/AKTA IKRAR WAKAF.

3. COPY KTP & KARTU KELUARGA

4. COPY SPPT

(4)

SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawan ini :

Nama :

Umur :

Pekerjaan : Nomor KTP :

Alamat :

Adalah pemohon/pemilik Tanah/Kuasa Tanah Milik Adat :

Jalan/Blok : RT……….RW………

Desa / Kelurahan :

Kecamatan :

No Leter C :

Persil :

Luas : M²

MENYATAKAN

1. Telah melengkapi persyaratan yang di butuhkan untuk Pendaftaran Tanah untuk Pertama Kali dengan lengkap dan benar;

2. Adapun di kemudian hari hasil Pemeriksaan di Kantor ATR/BPN ada hal – hal yang harus diperbaiki atau temuan – temuan yang bersangkutan dengan tanah yang saya daftar atau mohon sertipikatnya, kami bersedia untuk melengkapi/memperbaiki berkas dan bertanggung jawab penuh atas hal tersebut.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh rasa tanggung jawab dan tidak ada paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui Garut, ……….

Kepala Desa/Kelurahan Yang Membuat Pernyataan

………

Materai 10.000

……… ………

(5)

Kepada Yth :

Nomor : Sdr. Kepala Kantor Pertanahan

Lampiran : Kabupaten Garut

Perihal : PermohonanSertipikat di Garut

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawan ini :

Nama :

Umur :

Pekerjaan : Nomor KTP :

Alamat :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri / selaku kuasa dari :

Nama :

Umur :

Pekerjaan : Nomor KTP :

Alamat :

Bedasarkan surat kuasa No...Tanggal ..., dengan ini mengajukan permohonan

1. Pengukuran 8. Pemecahan/Penggabungan Hak

2. Konversi/Pendaftaran Hak 9. Pendaftaran Hak Tanggungan 3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun 10. Roya atas Hak Tanggungan 4. Pendaftaran Tanah Wakaf 11. Penerbitan Sertifikat Pengganti 5. Pendaftaran Peralihan Hak 12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah 6. Pendaftaran Pemindahan Hak 13. Pengecekan Sertipikat

7. Pendaftaran Perubahan Hak 14. Pencatatan ...

Atas bidang tanah hak / tanah negara : Terletak di blok : Desa / Kelurahan :

Kecamatan :

Kabupaten :

Nomor Hak :

Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan : 1.

2.

3.

4. Hormat Kami,

………

(6)

SURAT PERNYATAAN TERTULIS

TENTANG PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

Berdasarkan dengan Peraturan Menteri Agraria dan Tata Ruang/Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 35 tahun 2016

Saya yang bertanda-tangan di bawah ini :

Nama :

NIK :

Agama :

Usia :

Pekerjaan :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya serta dengan itikad baik bahwa saya menguasai/memiliki sebidang tanah yang terletak di :

Jalan/RT/RW :

Desa/Kelurahan :

Kecamatan :

Kabupaten/Kota : Penggunaan Tanah :

Luas : M² Dengan batas-batas tanah :

Sebelah Utara :

Sebelah Timur :

Sebelah Selatan :

Sebelah Barat :

Bidang tanah tersebut saya kuasai/miliki sejak tahun ... yang sampai saat ini saya kuasai/miliki secara fisik dan terus menerus, tidak dijadikan jaminan sesuatu hutang, tidak dalam sengketa, bukan aset Pemerintah/Daerah, dan tidak berada/termasuk didalam kawasan hutan.

Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung-jawab baik secara perdata maupun secara pidana, dan apabila di kemudian hari terdapat unsur-unsur yang tidak benar dalam pernyataan ini maka segala akibat yang menjadi tanggung-jawab saya sepenuhnya dan bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku, serta tidak akan melibatkan pihak lain, dan saya bersedia atas sertipikat hak atas tanah yang telah terbit dan saya terima dibatalkan oleh pejabat yang berwenang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dihadapan saksi-saksi :

1. Nama : 2. Nama :

NIK : NIK :

Agama : Agama :

Usia : Usia :

Pekerjaan : Pekerjaan :

Alamat : Alamat :

Mengetahui

Kepala Desa/Kel. ...

Garut, ...

Saksi-saksi, Yang Membuat Pernyataan,

1. (...)

Materai Rp. 10.000,-

2. (...) (...)

(7)

PEMERINTAH : KABUPATEN GARUT KECAMATAN :

DESA/KELURAHAN :

SURAT KETERANGAN RIWAYAT TANAH

Nomor :………..

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa/Kelurahan ………...…., Kecamatan ………...…., Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan dengan sebenarnya, bahwa tanah milik adat yang tercantum dalam letter C Desa kami Nomor : …...……, Persil …...Kelas …...Luas (dibuku C) ……...…

M²

Atas nama ……….……...…...terletak di Desa/Kelurahan

…...…………...,Kecamatan …………...………...…., Kabupaten Garut, adalah benar tanah milik adat yang

batas-batasnya :

Sebelah Utara ^: Sebelah Timur ^: Sebelah Selatan ^: Sebelah Barat ^:

No. URAIAN BERDASARKAN

1. Pada tahun 1960 tanah milik adat

Atas nama ……….

Letter C/kohir Kikitir No. ………

Persil No. ……….. Kelas ………

2. Pada Tahun ……. beralih kepemilikannya KepadaNama ………

Dengan cara ………*)

**)

3. Pada Tahun ……. beralih kepemilikannya KepadaNama ………

Dengan cara ………*)

**)

4. Pada Tahun ……. beralih kepemilikannya KepadaNama ………

Dengan cara ………*)

**)

5. Pada Tahun …….beralih kepemilikannya KepadaNama ………

Dengan cara ………*)

**)

Kemudian perlu kami jelaskan pula, bahwa tanah tersebut TIDAK DALAM SENGKETA baik pemilikannya maupun batas-batasnya dan sampai saat ini belum mempunyai SERTIPIKAT.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Garut, ...………

Kepala Desa/Kelurahan

…………...………

Keterangan :

*) Diisi Jual beli lisan, Hibah, Waris, dll.

**) Diisi alas hak / keterangan kesaksian.

Contoh: - Keterangan Kesaksian Tgl...

- Akta Jual Beli Tgl... No...

- Keterangan Ahli Waris tgl...

(8)

SURAT PERNYATAAN KESAKSIAN

Nomor : ...

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :

Umur :

Pekerjaan :

A l a m a t

2. Nama :

Umur :

Pekerjaan :

A l a m a t

Dengan ini memberikan kesaksian atas pemilikan sebidang tanah seluas

(dimohon)

…...

M²

Terletak di Desa/Kel …………...…….... Kecamatan……..………...……Kabupaten Garut dengan batas-batasnya : Sebelah Utara

^:

Sebelah Timur

^:

Sebelah Selatan

^:

Sebelah Barat

^:

Adapun kesaksian kami adalah sebagai berikut :

1. Tanah tersebut tercatat atas nama ... Kohir …... Persil....…...

2. Pada tahun ... beralih kepada ……... dengan carajual beli lisan / hibah lisan / waris / pembagian waris / akta No. ... tanggal ... *) 3. Pada tahun ... beralih kepada ……... dengan carajual beli

lisan / hibah lisan / waris / pembagian waris / akta No. ... tanggal ... *) 4. Pada tahun ... beralih kepada ……... dengan carajual beli

lisan / hibah lisan / waris / pembagian waris / akta No. ... tanggal ... *) 5. Pada tahun ... beralih kepada ……... dengan carajual beli

lisan / hibah lisan / waris / pembagian waris / akta No. ... tanggal ... *)

Sampai saat ini masih dikuasai oleh... adalah orang yang sebenarnya berhak atas tanah dimaksud dan tidak dalam keadaan sengketa kepemilikan / batas- batasnya / tidak sedang menjadi jaminan suatu hutang, dipergunakan untuk perumahan / pertanian serta bukan merupakan obyek landreform / asset pemerintah / pihak lain / tidak termasuk kawasan hutan.

Demikian Surat Pernyataan Kesaksian ini dibuat dengan sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab dan apabila ternyata dikemudian hari surat pernyataan ini tidak benar atau memberikan kesaksian palsu, saya sanggup dituntut dimuka hakim sesuai ketentuan peraturan perundang- undangan yang berlaku secara perdata maupun pidana.

Garut, ………...

Yang memberikan kesaksian Yang diberi kesaksian

1... (...) Materai Rp. 10.000 2... (...)

Mengetahui

Kepala Desa/Kelurahan....………..

*) Coret yang tidak perlu

(9)

PEMERINTAH : KABUPATEN GARUT KECAMATAN :

DESA/KELURAHAN :

SURAT KETERANGAN TANAH BEKAS MILIK ADAT

Sesuai Surat Edaran Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor : 9/SE/VI/2013 Tgl. 18 Juni 2013

Nomor : ...

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa/Kelurahan...

Kecamatan... Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan sebagai berikut : 1. Bahwa sebidang tanah seluas

(dibuku C)

±... M

²

, terletak dijalan/blok …...

Desa/Kelurahan …………...…... Kecamatan …………...…...

Kabupaten Garut adalah tanah milik bekas tanah ulayat sebagaimana diatur dalam Peraturan Daerah Nomor: ...Tanggal... Tentang ...

atau tanah bekas milik adat sesuai Letter C/Pajak*) No. …... Persil…... Kelas... yang penggunaannya berupa Rumah Tinggal/Kebun/Sawah/Kolam Ikan/...

dengan batas-batasnya : Sebelah Utara

^:

Sebelah Timur

^:

Sebelah Selatan

^:

Sebelah Barat

^:

2. Bahwa riwayat tanah tersebut menurut catatan Buku Desa/Kelurahan ………...

adalah sebagai berikut :

a. Sebelum tahun 1960, tercatat pada Letter C Desa/Pajak*) No. ….….…Persil

……..…Kelas No. ………... .Luas

(dibuku C)

+ …….…. M

²

atas nama :...

b. Pada tahun 1960, tercatat pada Letter C Desa/Pajak*) No. …...……Persil ……...…Kelas No. ………... .Luas

(dibuku C)

+ …….…. M

²

atas nama :...

c. Pada tahun ... sebagian/seluruhnya*) seluas

(dimohon)

+ …... M

²

dengan cara dijual/dihibah/diwaris kepada ...

(Bukti peralihan No... tanggal ... dan telah berubah menjadi Letter C/Pajak*) No. ... atas nama ...

d. Pada tahun ... sebagian/seluruhnya*) seluas

(dimohon)

+ …... M

²

dengan cara dijual/dihibah/diwaris kepada ...

(Bukti peralihan No... tanggal ... dan telah berubah menjadi Letter C/Pajak*) No. ... atas nama ...

e. Pada tahun ... sebagian/seluruhnya*) seluas

(dimohon)

+ …... M

²

dengan cara dijual/dihibah/diwaris kepada ...

(Bukti peralihan No... tanggal ... dan telah berubah menjadi Letter C/Pajak*) No. ... atas nama ...

f. Pada tahun ... sebagian/seluruhnya*) seluas

(dimohon)

+ …... M

²

dengan cara dijual/dihibah/diwaris kepada ...

(Bukti peralihan No... tanggal ... dan telah berubah menjadi Letter C/Pajak*) No. ... atas nama ...

3. Bahwa tanah tersebut bukan merupakan asset Pemerintah atau pihak lain dan tidak termasuk dalam kawasan hutan.

4. Bahwa tanah tersebut tidak sedang menjadi jaminan suatu hutang dan tidak dalam sengketa dengan pihak lain.

5. Surat Keterangan ini bukan merupakan bukti kepemilikan tanah tetapi hanya dipergunakan sebagai kelengkapan permohonan pendaftaran hak atas tanah bekas milik adat (sertipikat).

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya Garut, ...

Mengetahui Kepala Desa/Kelurahan ...

(10)

Lampiran 43 DI.201

BADAN PERTANAHAN NASIONAL

KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN GARUT

RISALAH PENELITIAN DATA YURIDIS DAN

PENETAPAN BATAS

Desa / Kelurahan : ...

NIB. : ...

I. IDENTIFIKASI BIDANG TANAH DAN YANG BERKEPENTINGAN 1. BIDANG TANAH

LETAK TANAH

Jalan/Blok* : ... RT/RW : ...

2. YANG BERKEPENTINGAN

Nama : ... Perorangan/Badan Hukum*) KTP/NOPEN(Perorangan) : ... Tgl. Lahir : ...

Pekerjaan : ...

Tempat Tinggal : ...

Badan Hukum : Badan Hukum/Pemda Tk.I,Tk.II/Desa/Kelurahan/BUMN*)

Akta Pendirian : No. ... Tanggal ...

Di daftar di Pengadilan Negeri ... Tanggal ... No. ...

Perhatian : Bila yang berkepentingan terdiri lebih dari 1 (satu) orang sehingga ruang ini tidak muat , Dapat disertai lampiran. PERHATIAN LIHAT LAMPIRAN*)

3. SKETSA BIDANG TANAH

4. PERSETUJUAN BATAS BIDANG TANAH

Nama tetangga yang

berkepentingan

Tanda tangan persetujuan tetangga

1.

Utara :

2.

^Timur ^:

3.

Selatan :

4.

Barat :

*) Coret yang tidak sesuai

Catatan : Agar ditulis dengan huruf cetak tinta hitam, Halaman 1 dari 6

Tidak diperbolehkan ada hapusan/tipe ex.

(11)

II. DATA TENTANG PEMILIKAN DAN PENGUASAAN HAK ATAS TANAH : A. PEMILIKAN / PENGUASAAN TANAH

1 Bukti-bukti Pemilikan / Penguasaan : a. Sertipikat

Atas Nama

: HM/HGU/HGB/HPL/HP*)

: ...No. ... Tanggal ...

: Ada/Tidak ada*) b. Warisan

Nama Pewaris Meninggal Thn Surat Wasiat

: ...

: ... di : ...

: Ada** tidakada** Keterangan Waris*** :(buatkan bila tidak ada) c. Hibah/Pemberian

Dilakukan dengan

: Nama pemberi hibah : ...

: Surat di bawah tangan/Akta PPAT/Lisan*)**)

Tanggal : ... No. Akta PPAT : ...

(Bila dilakukan secara lisan buatkan surat pernyataan)***) d. Pembelian

Dilakukan dengan : Surat di bawah tangan/kwitansi/ Akta PPAT/Lisan*)**)

Tanggal : ... No. Akta PPAT : ...

e. Pelelangan:Risalah lelang** : Tahun : ... Tanggal : ...

Tempat dan nama kantor lelang : ...

f. Putusan Pemberian Hak :

Jabatan Pejabat yang memutuskan :

Surat Keputusan** No. : ... Tanggal : ...

Persyaratannya : telah dipenuhi : Belum dipenuhi : 

g. Perwakafan :Akta (pengganti*) ikrar wakaf** : No. : ... Tanggal : ...

Nadzir : ...

h. Lain-lain sebutkan :

- Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah (Sporadik) Tgl. ...

- Surat Pernyataan Kesaksian Tgl. ...

- Surat Keterangan Riwayat Tanah No. ... Tgl. ...

- Surat Keterangan Tanah Bekas Milik Adat No... Tgl. ...

-

2 Bukti Perpajakan : Uraian a. Petok D/Letter C/Girik/Kikitir :

Letter C ... Persil ... Kelas ...

Pajak Hasil Bumi**

Kantor yang menerbitkan : Tahun/Tanggal :

b. Verponding/Verponding Indonesia**



Kantor yang menerbitkan : c. IPEDA/PBB/SPPT*+**



d. Lain-lain : Sebutkan, bukti dilampirkan



**) Bukti terlampir ***)Surat pernyataan keterangan terlampir

Halaman 2 dari 6

.

(12)

3. Kenyataan Penguasaan dan Penggunaan Tanah : a.

b.

c.

d.

e.

Pada tahun 1960 dikuasai/dimiliki oleh ...

Berikutnya pada tahun ... oleh ...

diperoleh dengan cara ...

f. Penggunaan Tanah : Sawah : Ladang :Kebun :Kolam ikan :Perumahan : Industri :Perkebunan : Dikelola pengembang : Lapangan umum : Pengembalaan ternak : dibiarkan/Kosong : 

4.

Bangunan di atas tanah :

a.

b.

Jenisnya :

Tidak ada bangunan :

Rumah hunian :  Gudang : Kantor : Bengkel : Toko :

Pagar : Rumah Ibadah : 



5.

Status tanahnya : Uraian

a. Tanah dengan hak adat Perorangan :

Hak Milik Adat : Hak Gogol : Hak Sanggan : Hak Yayasan :  Hak Anggaduh : Hak Pakulen : Hak Norowito : 

b. Tanah Negara : HPL : Pemda Propinsi/Kabupaten/Kota* : Dikuasai departemen :

Dikuasai secara perorangan : Lain-lain sebutkan :

c. Tanah bagi kepentingan umum :

Tanah Kuburan : Tanah Pangonan : Tanah Pasar : Tanah Lapang : Tanah Kas Desa : 

d. Lain-lain sebutkan :

6.

Beban-beban atas tanah

7.

Bangunan Kepentingan Umum dan Sosial (kalau ada uraikan)

8.

Sengketa atas tanah a.

b.

Sedang dalam sengketa (kalau ada uraikan) :

Tidak ada sengketa : 

Halaman 3 dari 6

(13)

B. YANG MENGUMPULKAN DATA : **) Mengetahui :

YANG BERKEPENTINGAN/WAKILNYA Garut, ...

(...) III. KESIMPULAN SATGAS YURIDIS / KEPALA SEKSI HAK TANAH DAN PENDAFTARAN

TANAH/ PANITI ”A”*)

Berdasarkan pada penilaian atas fakta dan data yang telah dikumpulkan, maka dengan ini disimpulkan bahwa :

1. Pemilik yang menguasai tanah adalah :

2. Status tanahnya adalah

a. Tanah Hak : Milik : HGB : Hak Pakai :

Bekas Tanah Adat Perorangan : HMA : Gogol tetap : Pekulen : Andarbeni :

Tanah Negara : Dikuasai langsung oleh negara : BUMN : Instansi Pemerintah : *) Pemda Tk.I, Tk.II : Badan Otorita : Desa/Kelurahan :

Lain-lain sebutkan :

Kepada yang menempati, yaitu ... dapat/tidak dapat*) diusulkan untuk diberikan Hak Milik/HGB/HP

3. Pembebanan atas tanah : Sedang diagunkan : Tidak diagunkan :

4. Alat bukti yang diajukan : Lengkap : Tidak lengkap : Tidak ada :

Demikianlah kesimpulan risalah penelitian data yuridis dan penetapan batas atas bidang tanah dengan :

NIB Dibuat di Tanggal Oleh

: : Garut :

: Panitia “A”

KETUA : ... (...) ANGGOTA-ANGGOTA : 1. ... (...) 2. ... (...) 3. ... (...) 4. ... (...) 5. ... (...)

Halaman 4 dari 6

(14)

IV. SANGGAHAN / KEBERATAN

1. Uraian Singkat Sengketa / Sanggahan :

a. Terdapat sengketa/sanggahan * mengenai batas kepemilikan * tanah antara bekepentingan dengan (nama) ... Gugatan ke Pengadilan telah diajukan/tidak diajukan *

b. Selama pengumuman ada/tidak ada *) yang menyanggah.

c. Nama penyanggah : ...

Alamat : ...

d. Alamat penyanggah : ...

Beserta surat buktinya : ...

...

(c dan d diisi bila ada yang menyanggah) 2. Penyelesaian sengketa /sanggahan :

V. KESIMPULAN AKHIR KEPALA KANTOR PERTANAHAN 1. Nama pemilik/yang berkepentingan :

2. Status tanah : Tanah Milik / Tanah Negara

3. Pertimbangan dalam hal status : a. Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan dengan Berita Acara Pengesahan data fisik dan data yuridis tanggal ... Hak atas tanah ini ditegaskan/diakui konversinyamenjadi Hak Milik dengan pemegang haknya ...

tanpa catatan/dengan catatan ada keberatan (tidak ke pengadilan/sedang diproses di Pengadilan dengan/

tanpa sitajaminan *)

b. Diproses melalui pengakuan / pemberian hak.

Garut, ...

Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten Garut

WAWAN HERMAWAN, A. Ptnh., M.M NIP. 19621207 198503 1 003

Halaman 5 dari 6

(15)

VI. KEPUTUSAN KEPALA KANTOR PERTANAHAN

. Mengingat Peraturan Menteri Negara Agraria / Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 3 tahun1997 serta memperhatikan kesimpulan Kepala Kantor Pertanahan yang tercantum dalam daftar isian 201, maka :

1. Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disyahkan dengan berita acara pengesahan data fisik dan data yuridis tanggal ...hak atas tanah ini No. Persil ...

No. Kohir ... seluas ... terletak di Jln/Blok ...

Desa/Kelurahan ... ditegaskan konversinya menjadi hak milik/diakui sebagai hak milik dengan pemegang haknya ...

tanpa/dengan catatan ada keberatan (tidak ke Pengadilan/sedang dalam proses di Pengadilan dengan/tanpa sita jaminan *)

2. Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disyahkan dengan berita acara pengesahan data fisik dan data yuridis tanggal ... bidang tanah ini statusnya adalah TANAH NEGARA, Kepada yang menempati / menguasai nama ...

dapat / tidak dapat diusulkan untuk diberikan Hak Milik / Hak Guna Bangunan / Hak Pakai.

3. Berdasarkan Berita Acara Panitia ... Jo. Peraturan Menteri Negara Agraraia/Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 3 tahun 1997 tanggal 1 Oktober 1997 dan Keputusan Menteri Negara Agraria/Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor ...

Tahun ... Bidang tanah yang diuraikan pada daftar isian 201 ini adalah dalam SENGKETA, sehubungan dengan itu proses persertifikatannya ditunda sampai diterbitkan Keputusan Lembaga Peradilan yang telah mempunyai kekuatan tetap.

Apabila dikemudian hari ternyata ada bukti yang lebih kuat dan syah, sehingga isi Keputusan ini harus dirubah dan disesuaikan dengan bukti tersebut, maka hal itu akan dilakukan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Ditetapkan di Garut, Pada tanggal ...

Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten Garut

WAWAN HERMAWAN, A. Ptnh., M.M NIP. 19621207 198503 1 003

Catatan : - Beri tanda lingkaran untuk nomor yang dipilih - Coret semua kata-kata nomor yang tidak dipilih

Halaman 6 dari 6

(16)

BERITA ACARA

Pengesahan Pengumuman Data FisikdanYuridis Nomor : ... /BA-10.17/.../...

Memenuhi ketentuan dalam Pasal 26 (1) Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 1997 tentang Pendaftaran Tanah, setelah diumumkan selama 30 ( tigapuluh ) / 60 ( enampuluh ) Hari, dengan ini Panitia Ajudikasi / Kantor Pertanahan Kabupaten Garut di Desa / Kelurahan ...Kecamatan ...

MENGESAHKAN

Hasil Penelitian Data Fisikdan Data Yuridis yang telah diumumkan di ...

Dengan Nomor ... /Peng 10.17/ ... /...Tanggal ………

dengan penjelasan sebagai berikut :

- Tidak ada keberatan ………...…1 ( Satu ) ……….…… bidang - Ada keberatan yang sudah dapat diselesaikan melalui ………

- Ada Keberatan dan belum ada penyelesaiannya ………..bidang

Garut, ……...………

An. Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten Garut

KepalaSeksi Hubungan Hukum Pertanahan

HARNIDA D

IMAN MALVINA YUSUF PUTRA, S.H.,M.H.

NIP. 19820725 200903 1 002

KEMENTRIAN AGRARIA DAN TATA RUANG/

BADAN PERTANAHAN NASIONAL RI

KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN GARUT

Jln. Suherman Desa Jati, Kecamatan Tarogong Kaler, Kabupaten Garut Telp./ Fax 0262-233124 email : bpngarut@gmail.com