KOP PT
Surabaya, KOSONGI SAJA
Nomor : KOSONGI SAJA Kepada Yth :
Lampiran : - Sdr. Kepala Dinas Lingkungan Hidup
Perihal : Pernyataan Kebenaran Dokumen di.
SURABAYA
Dengan Hormat,
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : Andrew Loekman
Perusahaan : PT. Ekspormim Jaya Laksana
Alamat Perusahaan : Jl. Margomulyo Indah No. 8 – 10 Surabaya
Jabatan : Direktur
Menyatakan bahwa informasi yang ada dalam dokumen permohonan pengajuan persetujuan teknis untuk pemenuhan baku mutu air limbah adalah benar.
Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia menerima segala tindakan hukum, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Materai+tandatangan+stempel
Pemohon
Andrew Loekman (Direktur)