Persyaratan Pembentukan Koperasi Baru

(1)

CATATAN PENTING

Sebelum melakukan pengisian formulir pembentukan koperasi baru, diharapkan para anggota pendiri menyiapkan beberapa persayaratan berikut ini:

1. Menyiapkan File Foto / Fotocopy KTP masing-masing anggota pendiri koperasi disertai dengan no HP masing-masing.

2. Menyiapkan Logo Koperasi yang akan didirikan.

3. Menentukan daftar usaha koperasi sesuai dengan KBLI.

4. Menyiapkan modal awal selain simpanan pokok, wajib dan sukarela minimal sebesar Rp. 15.000.000,- ( Lima Belas Juta Rupiah).

5. Khusus untuk KSP modal awal sebesar Rp. 50.000.000,- ( Lima Puluh Juta Rupiah).

6. Menyertakan File Foto / fotocopy NPWP Ketua Koperasi terpilih berdasarkan

dengan kesepakatan anggota.

(2)

KOPERASI ……….

A ALAMAT : ………..

Kuningan, ………..

Kepada :

Nomor : Yth. Kepala Dinas Koperasi dan UKM

Sifat : Penting Kabupaten Kuninngan Lampiran : 1 (satu) berkas Di

H a l : Permohonan Pengesahan Akta Pendirian Koperasi

Kuningan Dengan hormat,

Bersama ini kami mengajukan permohonan agar Koperasi

……….. dicatat dan mendapat Pengesahan Akta Pendirian/ Badan Hukum sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan yang berlaku, bersama ini kami lampirkan :

1. Dua rangkap Akta Pendirian Koperasi ………. ,satu diantaranya bermaterai cukup ;

2. Data Akta Pendirian Koperasi;

3. Berita Acara Pembentukan Koperasi;

4. Notulen Rapat Pembentukan Koperasi;

5. Daftar Hadir Rapat Pembentukan;

6. Surat Bukti Tersedianya Modal;

7. Rencana Kegiatan Koperasi minimal 3 Tahun;

8. Susunan Pengurus dan Pengawas;

9. Daftar Nama Pendiri;

10. Surat Kuasa;

11. Neraca Permulaan;

12. Foto copy KTP dari para pendiri.

13. Surat Keputusan Rapat Anggota Tentang Persetujuan Pembentukan Koprasi.

14. Poto Copy Akta Pendirian serta Anggaran Dasar Koperasi Pendiri.

15. Surat Pernyataan/ Kesanggupan dari Pengurus koperasi.

Demikian agar menjadi maklum dan terima kasih Kuasa Pendiri

Ketua

( …….……… )

Sekretaris

( ………… )

(3)

DATA AKTA PENDIRIAN KOPERASI

( Pasal 7 ayat (1) dan pasal 8 UU. No. 25 Tahun 1992 )

1. Nama Koperasi :

2. Tempat Kedudukan :

3. NPWP Koperasi

a. Nomor : -

b. Kantor Pelayanan Pajak

yang mengeluarkan : -

4. Jenis Koperasi :

* Simpan Pinjam

* Konsumen

* Produsen

* Pemasaran

* Jasa

5. a. Akta Pendirian

Tanggal dan Nomor Akta : ……….

Nama dan Tempat

Kedudukan Notaris : ………. di ...

b. Akta Perubahan *)

Tanggal dan Nomor Akta : ……….

Nama dan Tempat

Kedudukan Notaris : ……….. di ...

6. Para Pendiri Koperasi

6.1 Nama Lengkap :

Status Pekerjaan :

Tempat dan Tgl. Lahir :

Alamat jelas :

Kewarganegaraan :

6.2 Nama Lengkap :

Status Pekerjaan :

Alamat jelas :

Kewarganegaraan :

6.3 Nama Lengkap :

Status Pekerjaan :

Alamat jelas :

Kewarganegaraan :

6.4 Nama Lengkap :

Status Pekerjaan :

(4)

Alamat jelas :

Kewarganegaraan :

6.5 Nama Lengkap :

Status Pekerjaan :

Alamat jelas :

Kewarganegaraan :

6.6 Nama Lengkap :

Status Pekerjaan :

Alamat jelas :

Kewarganegaraan :

6.7 Nama Lengkap :

Status Pekerjaan :

Alamat jelas :

Kewarganegaraan :

6.8 Nama Lengkap :

Status Pekerjaan :

Alamat jelas :

Kewarganegaraan :

6.9 Nama Lengkap :

Status Pekerjaan :

Alamat jelas :

Kewarganegaraan :

6.10 Nama Lengkap :

Status Pekerjaan :

Alamat jelas :

Kewarganegaraan :

6.11 Nama Lengkap :

Status Pekerjaan :

Alamat jelas :

Kewarganegaraan :

6.12 Nama Lengkap :

Status Pekerjaan :

Alamat jelas :

Kewarganegaraan :

(5)

6.13 Nama Lengkap :

Status Pekerjaan :

Alamat jelas :

Kewarganegaraan :

6.14 Nama Lengkap :

Status Pekerjaan :

Alamat jelas :

Kewarganegaraan :

6.15 Nama Lengkap :

Status Pekerjaan :

Alamat jelas :

Kewarganegaraan :

6.16 Nama Lengkap :

Status Pekerjaan :

Alamat jelas :

Kewarganegaraan :

6.17 Nama Lengkap :

Status Pekerjaan :

Alamat jelas :

Kewarganegaraan :

6.18 Nama Lengkap :

Status Pekerjaan :

Alamat jelas :

Kewarganegaraan :

6.19 Nama Lengkap :

Status Pekerjaan :

Alamat jelas :

Kewarganegaraan :

6.20 Nama Lengkap :

Status Pekerjaan :

Alamat jelas :

Kewarganegaraan :

6.21 Nama Lengkap :

Status Pekerjaan :

(6)

Alamat jelas :

Kewarganegaraan :

6.22 Nama Lengkap :

Status Pekerjaan :

Alamat jelas :

Kewarganegaraan :

7 a. Koperasi didirikan Dengan jangka waktu tidak terbatas b. Jika dengan jangka waktu

terbatas, didirikan untuk

jangka waktu : 5 tahun

8. Maksud dan tujuan koperasi : Untuk meningkatkan kesejahteraan anggota 9. Kegiatan usaha : Konsumen, Perdagangan, Simpan Pinjam 10. a. Modal dasar koperasi sebesar :

b. Penyetoran Simpanan Pokok : Sebesar

c. Simpanan Wajib yang telah disetor sebesar

: d. Simpanan Sukarela

d. Simpanan khusus :

11. Pemanggilan Rapat Anggota

a. Jangka waktu pemanggilan : 7 hari sebelum tanggal rapat Rapat Anggota

b. Jangka waktu pemanggilan : 7 hari sebelum tanggal rapat Rapat Anggota Tahunan

c. Jangka waktu pemanggilan : 14 hari sebelum tanggal rapat Rapat Anggota Luar Biasa

12. Cara pemanggilan Rapat Anggota : 13. Tempat Rapat Anggota :

(7)

15. Pengurus dan Pengawas PENGURUS

a. Tata cara pencalonan : Diusulkan oleh anggota dalam Rapat Anggota b. Syarat-syarat pengangkatan : Sudah menjadi anggota minimal 2 tahun c. Anggota pengurus diangkat

oleh Rapat Anggota untuk jangka waktu

5 tahun

d. Jumlah anggota pengurus : 3 orang Dengan susunan

d.1 KETUA

Nama lengkap :

Alamat jelas :

Kewarganegaraan : d.2 SEKRETARIS

Nama lengkap :

Alamat jelas :

Kewarganegaraan : :

14. Korum rapat dan persyaratan sahnya keputusan

NO. RAPAT ANGGOTA KORUM KEPUTUSAN

1 2 3 4

a. Rapat Anggota Tahunan :

Rapat Anggota 1 Dihadiri lebih dari ½

dari jumlah anggota

Disetujui oleh lebih dari ½ bagian dari jumlah anggota yang hadir.

Rapat Anggota 2 Dihadiri sekurang-

kurangnya 1/3 dari jumlah anggota

Disetujui 2/3 dari jumlah anggota yang hadir.

b. Rapat Anggota khusus :

- Perubahan Anggaran Dasar Koperasi

Dihadiri sekurang- kurangnya ¾ dari jumlah anggota.

Disetujui oleh sekurang-kurangnya 2/3 dari anggota yang hadir.

- Pembubaran, Penggabungan, Peleburan dan Pembagian koperasi.

Dihadiri sekurang- kurangnya ¾ dari jumlah anggota.

Disetujui oleh 3/4 dari jumlah anggota yang hadir.

- Pemberhentian, pemilihan dan pengangkatan Pegurus/ Pengawas

Dihadiri oleh lebih ½ dari jumlah anggota.

Disetujui oleh ¾ darijumlah anggota yang hadir.

- Memperpanjang jangka waktu berdirinya koperasi karena jangka waktu berakhir.

idem Idem

c. Rapat Anggota Luar Biasa diadakan apabila ada permintaan paling sedikit 20% dari jumlah anggota.

Dihadiri oleh sekurang-kurangnya

½ dari jumlah anggota.

Disetujui oleh 2/3 dari anggota yang hadir.

(8)

d.3 BENDAHARA

Nama lengkap :

Alamat jelas :

Kewarganegaraan : e. Rapat Pengurus

Korum Rapat :

Keputusan :

f. PENGAWAS

f.1 Tata cara pencalonan : f.2 Syarat-syarat

pengangkatan

: Sudah menjadi anggota koperasi min 2 tahun

f.3 Anggota pengawas diangkat oleh RA untuk jangka waktu

: 3 tahun

Demikian akta ini dibuat dengan sebenarnya.

Kuningan, ………..

Kuasa Pendiri

(

……….

)

*) coret yang tidak perlu

(9)

BERITA ACARA RAPAT PEMBENTUKAN KOPERASI

Pada hari ini ……… tanggal ……. bulan ……… tahun ……… telah diselenggarakan Rapat Pembentukan Koperasi ……… yang bertempat di ………….. yang beralamat di ……… Kabupaten Kuningan yang dihadiri oleh … (………..) orang anggota.Rapat Pembentukan Koperasi sah menurut ketentuan Undang-undang No. 25 Tahun 1992 beserta peraturan pelaksanaannya.

Rapat memutuskan :

1. Mengesahkan Anggaran Dasar Koperasi

2. Menunjuk orang-orang yang diberi kuasa untuk menandatangani Anggaran Dasar dan mengajukan Pengesahan Akta Pendirian Koperasi.

a. Nama : Pekerjaan :

Alamat :

Jabatan : Ketua b. Nama :

Pekerjaan : Alamat :

Jabatan : Sekretaris c. Nama :

Pekerjaan : Alamat :

Jabatan : Bendahara

3. Menetapkan nama dan alamat koperasi sebagai berikut :

• Nama Koperasi :

• Alamat

:

• Desa

:

• Kecamatan

:

• Kabupaten

: Kuningan

4. Menetapkan Simpanan Pokok sebesar Rp. ……….,-/orang dan Simpanan Wajib Rp. ………,-/ Anggota/ bulan

5. Menetapkan usaha koperasi sebagai berikut : a. Usaha Utama :

b. Usaha Pendukung : c. Usaha Tambahan :

6. Menetapkan jumlah pengurus minimal 3 (tiga) orang dan maksimal 5 (lima) orang.

7. Menetapkan masa jabatan Pengurus dan Pengawas minimal 3 (tiga) tahun dan

maksimal 5 (lima) tahun.

(10)

8. Menetapkan Sisa Hasil Usaha (SHU) a. 45 % untuk cadangan

b. 25 % untuk anggota c. 10 % untuk pengurus

d. 5 % untuk pengawas/ karyawan e. 5 % untuk dana pendidikan f. 5 % untuk dana sosial

g. 5 % untuk dana pembangunan daerah kerja

Kuningan, Agustus 20…

An. PENGURUS KETUA

(

)

SEKRETARIS

( )

(11)

NOTULEN

RAPAT PENDIRIAN KOPERASI

Hari :

Tanggal :

Pukul :

Tempat :

Pimpinan Rapat :

Isi Rapat : 1. Pembukaan

2. Prakata Ketua Pendiri

3. Pengarahan dari Dinas Koperasi dan UKM Kabupaten Kuningan

4. Pembahasan Rancangan Anggaran Dasar Koperasi 5. Pemilihan Pengurus dan Pengawas

Telah diadakan Rapat Anggota Pendirian Koperasi yang didirikan oleh …. orang, dengan pimpinan rapat yang dipilih oleh peserta rapat.

• Pimpinan rapat menyampaikan agenda acara rapat sebagai berikut :

1. Membahas Rancangan Anggaran Dasar Koperasi.

2. Membahas Setoran Pokok dan Sertifikat Modal Koperasi (SMK) serta pembagian SHU.

3. Pengangkatan Pengurus dan Pengawas

• Pimpinan rapat menyampaikan kesimpulan rapat

• Peserta rapat menyampaikan :

1. Menyetujui isi Anggaran Dasar Koperasi

2. Menyetujui susunan Kepengurusan dan Pengawas

3. Menyetujui besaran Setoran Pokok, Sertifikat Modal Koperasi 4. menyetujui prosentase pembagian SHU koperasi.

Pimpinan rapat menyampaikan kesimpulan akhir rapat. Oleh karena tidak ada lagi yang dibicarakan atau minta bicara, maka pimpinan rapat menutup rapat pada jam WIB.

Dari segala sesuatu yang disebut terdahulu, maka dibuatlah Notulen Rapat ini untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kuningan, Agustus 20...

Wakil Peserta Rapat

( )

Pimpinan Rapat

(

)

(12)

DAFTAR HADIR RAPAT PEMBENTUKAN KOPERASI ……….

Tanggal ………..

NO. NAMA ALAMAT/UTUSAN TANDA TANGAN

1. 1. ...

2. 2……

3. 3. ……

4. 4. …..

5. 5. ……

6. 6……

7. 7. ……

8. 8. …….

9. 9. ……

10. 10. ……

11. 11. …..

12. 12. ……

13. 13. …..

14. 14. ……

15. 15. …..

16 16. ……

17. 17. …..

18. 18. ……

19. 19. …..

20. 20. ……

(13)

DAFTAR ANGGOTA, SIMPANAN POKOK, SIMPANAN WAJIB DAN SIMPANAN LAIN-LAIN KOPERASI ...

NO. NAMA ANGGOTA KOPERASI

SIMPANAN POKOK

SIMPANAN WAJIB

SIMPANAN

SUKARELA JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

-

Kuningan, ……….

PENGURUS KOPERASI ………..

Ketua

( ……… )

Sekretaris

(

……….

)

(14)

RENCANA KEGIATAN USAHA YANG AKAN DILAKSANAKAN

USAHA UTAMA 1.

USAHA PENDUKUNG 1.

USAHA TAMBAHAN 1.

PENGURUS KOPERASI………..

Ketua

(

)

Sekretaris

( )

(15)

SUSUNAN PENGURUS

……….

Berdasarkan hasil keputusan Rapat Pembentukan Koperasi ………. pada hari

……… bulan ……….. Tahun 20…, Dimana salah satu keputusannya antara lain pembentukan Pengurus dan Pengawas.

Pengurus periode tahun 20... s/d tahun 20… sebagai berikut : 1. Ketua :

2. Sekretaris : 3. Bendahara :

Pengawas periode tahun 20… s/d tahun 20…sebagai berikut :

1. Ketua : 2. Anggota : 3. Anggota :

PENGURUS

KOPERASI

……….

Ketua

(

)

Sekretaris

( )

(16)

DAFTAR NAMA PENDIRI KOPERASI ………..

1 Nama Lengkap : Status Pekerjaan : Alamat jelas : 2 Nama Lengkap

Status Pekerjaan : Alamat jelas : 3 Nama Lengkap :

Status Pekerjaan Alamat jelas : 4 Nama Lengkap : Status Pekerjaan : Alamat jelas

(17)

13 Nama Lengkap : Status Pekerjaan : Alamat jelas : 14 Nama Lengkap : Status Pekerjaan : Alamat jelas : 15 Nama Lengkap

Status Pekerjaan : Alamat jelas :

(18)

20 Nama Lengkap : Status Pekerjaan : Alamat jelas :

(19)

SURAT KUASA

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, para Pendiri Koperasi ……. yang berdasarkan Rapat Pendirian Koperasi pada hari tanggal Bulan …….. 20…. bertempat di………..

.

1. Nama :

Pekerjaan :

Alamat :

2. Nama

Pekerjaan :

Alamat :

3. Nama :

Pekerjaan

Alamat :

4. Nama :

Pekerjaan :

Alamat :

5. Nama :

Pekerjaan : Alamat

6. Nama :

Pekerjaan :

Alamat :

7. Nama

Pekerjaan :

Alamat :

8. Nama :

Pekerjaan

Alamat :

9. Nama :

(20)

Pekerjaan : Alamat

10. Nama :

Pekerjaan :

Alamat :

11. Nama

Pekerjaan :

Alamat :

12. Nama :

Pekerjaan

Alamat :

13. Nama :

Pekerjaan : Alamat

14. Nama :

Pekerjaan :

Alamat :

15. Nama :

Pekerjaan :

Alamat :

16. Nama Pekerjaan Alamat 17. Nama

Pekerjaan Alamat 18. Nama

(21)

Pekerjaan Alamat

Dengan ini memberi kuasa kepada :

1. Nama :

Pekerjaan :

Alamat :

Jabatan :

2. Nama :

Pekerjaan :

Alamat :

Jabatan :

3. Nama :

Pekerjaan :

Alamat :

Jabatan :

(22)

--- K H U S U S ---

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa untuk menandatangani AKTA PERNYATAAN KEPUTUSAN RAPAT ANGGOTA PENDIRIAN KOPERASI ………...

Demikian Surat Kuasa ini kami buat agar dapat dijadikan bahan bukti dan pertimbangan sebagaimana mestinya.

Kuningan, ……….

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Nama Tanda tangan Nama Tanda tangan

1. ... 1 ...

2. ... 2 ...

.

3. ... 3 ...

.

4 ...

.

5 ...

. 6

.

...

. 7

.

...

. 8

.

...

. 9

.

...

.

Materai 6000

(23)

NERACA AWAL

KOPERASI ...

PER

NO. URAIAN JUMLAH

(Rp.) NO. URAIAN JUMLAH

(Rp.)

1. Kas 1. Simpanan Pokok

2. Bank 2. Simpanan Wajib

3. Piutang Anggota 3. Simpanan Khusus

4. Investasi 4. Donasi

5. Simpanan Lain-lain

JUMLAH JUMLAH

Kuningan, ……….

PENGURUS KOPERASI

……….

Sekretaris

( )

Ketua

(

)

Bendahara

( )

(24)

DATA-DATA AKTA PENDIRIAN KOPERASI

I. PELAKSANAAN PEMBENTUKAN

- Hari/ Tanggal : Senin, 25 November 2019

- Jam : 10.00 WIB

- Tempat : Jl Pasawahan, Aula Kampung Pasundan

Cisamaya - Jumlah anggota Koperasi : 44 Orang - Jumlah yang menjadi anggota koperasi : 44 Orang II. IDENTITAS KOPERASI

- Nama Koperasi :

- Dengan nama singkat :

- Wilayah keanggotaan koperasi : - Mata pencaharian anggota : Alamat koperasi

- Jalan : - Desa/ Kel. : - Kecamatan : - Kabupaten : III. PENGELOLA

Susunan Pengurus masa periode tahun s/d tahun ( tahun ) - Ketua :

- Sekretaris : - Bendahara :

Susunan Pengawas masa periode tahun s/d tahun ( tahun ) - Ketua :

- Anggota :

4.

Anggota : -

IV. PERMODALAN

- Besarnya Simpanan Pokok : Rp. / anggota

- Besarnya Simpanan Wajib : Rp. / anggota/ bulan - Simpanan Simpanan Lin-lain : Rp.

IV. USAHA

Rencana usaha

- Usaha Simpan Pinjam V. PEMBAGIAN SHU

- Dana cadangan koperasi : %

- Dana anggota : %

- Dana pegawai : %

- Dana pendidikan : %

- Dana sosial : %

- Dana PMDK : %

(25)

SURAT PERNYATAAN/ KESANGGUPAN Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :

Tempat/ Tgl. Lahir :

Alamat :

Jabatan :

2. Nama :

Alamat :

Jabatan :

3. Nama :

Alamat :

Jabatan :

1. Dengan ini menyatakan bahwa kami bersedia melaksanakan tugas sebagai Pengurus Koperasi ……… dan siap mempertanggungjawabkan kepada Rapat Anggota setiap akhir tahun buku (RAT).

2. Bersedia melaporkan perkembangan koperasi setiap triwulan 1 (satu) kali kepada Pemerintah (Dinas Koperasi dan UKM Propinsi Jawa Barat).

3. Apabila Koperasi ………. tidak melakukan kegiatan usahanya secara nyata dan tidak melaksanakan Rapat Anggota Tahunan (RAT) dua tahun berturut-turut terhitung sejak tanggal Pengesahan Akta Pendirian Koperasi, maka Pengesahan Akta Pendirian Koperasi tersebut siap ditinjau kembali/ dicabut.

Demikian surat pernyataan/ kesanggupan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, dan apabila kami melakukan wanprestasi maka kami bersedia dituntut dimuka pengadilan sesuai hukum yang berlaku.

Kuningan,

1. : …………..

Ketua

2. :

Sekretaris

3. :

Bendahara

Materai 6000

(26)