PERSYARATAN PENGAJUAN PERSETUJUAN LINGKUNGAN
A.1. PERSYARATAN PENGAJUAN PERSETUJUAN LINGKUNGAN UNTUK UKL-UPL BARU
NO PERSYARATAN ADMINISTRASI KETERANGAN 1. Surat Permohonan Pemeriksaan UKL-UPL Ditujukan kepada Kepala Dinas 2. Surat Arahan Jenis Dokumen dan
Kewenangan Penilaian Dokumen Lingkungan atau Surat Penetapan Perubahan Dokumen Lingkungan
Diterbitkan oleh Instansi berwenang
3. Nomor Induk Berusaha (NIB) Diterbitkan oleh Lembaga OSS melalui oss.go.id .
4. Surat Pernyataan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup
Ditandatangani oleh penanggungjawab usaha/kegiatan di atas materai.
5. Surat Pernyataan Bahwa Kegiatan yang Diajukan Masih Dalam Tahap Perencanaan
Ditandatangani oleh penanggungjawab usaha/kegiatan di atas materai.
6. Bukti konfirmasi kesesuaian kegiatan pemanfaatan ruang atau rekomendasi kesesuaian kegiatan pemanfaatan ruang
Berupa Surat Keterangan/Rekomendasi yang diterbitkan oleh Instansi berwenang 7. Persetujuan awal terkait rencana usaha
dan/atau kegiatan
Berupa surat keterengan/rekomendasi/
sejenisnya yang dikeluarkan instansi berwenang (sektor terkait) sesuai dengan jenis rencana usaha dan/atau kegiatan 8. Persetujuan Teknis Dikeluarkan oleh instansi yang berwenang
sesuai dengan jenis rencana kegiatan 9. Formulir UKL-UPL lengkap dengan
lampirannya
Kesesuaian isi Formulir UKL-UPL sesuai dengan Lampiran III PP No 22 Tahun 2021
………., ………
Kepada,
Nomor : Yth. Kepala Dinas
Lampiran : 1 (satu berkas)
Perihal : Permohonan Pemeriksaan UKL-UPL dan Penerbitan Persetujuan Lingkungan Usaha dan/atau Kegiatan
……….. di
………... oleh PT. ……….
di –
………
Dengan Hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini : Nama Pemohon :
Jabatan :
Alamat :
No. Telp/Hp :
Selaku Penanggung Jawab Usaha dan/atau Kegiatan Nama Usaha/Kegiatan :
Lokasi Usaha/Kegiatan : Jenis Usaha/Kegiatan :
Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan Pemeriksaan UKL-UPL dan Penerbitan Persetujuan Lingkungan dengan melampirkan dokumen sebagai berikut:
1. Surat Arahan Jenis Dokumen dan Kewenangan Penilaian Dokumen Lingkungan atau Surat Penetapan Perubahan Dokumen Lingkungan*;
2. NIB;
3. KTP Penanggung Jawab Kegiatan;
4. Surat Pernyataan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup;
5. Surat Pernyataan Bahwa Kegiatan yang Diajukan Masih Dalam Tahap Perencanaan ;
6. Bukti konfirmasi kesesuaian kegiatan pemanfaatan ruang atau rekomendasi kesesuaian kegiatan pemanfaatan ruang;
7. Persetujuan awal terkait rencana usaha dan/atau kegiatan;
8. Persetujuan Teknis; dan
9. Formulir UKL-UPL lengkap dengan lampirannya.
Adapun data yang terdapat dalam lampiran permohonan adalah benar dan sah. Apabila dikemudian hari ternyata data tersebut tidak benar atau palsu, maka kami menyatakan bersedia dicabut atau dibatalkan persetujuan Lingkungan yang telah diterbitkan dan dituntut sesuai dengan peraturan perundang- undangan yang berlaku.
Hormat Kami, Pemohon,
---
KOP PERUSAHAAN
………..
………, ………
Kepada,
Nomor : Yth. Kepala Dinas
Lampiran : 1 (satu berkas) Perihal : Permohonan Persetujuan Teknis
Pemenuhan Baku Mutu Air Limbah Usaha dan/atau Kegiatan
……….. di
………... oleh PT. ……….
di –
………
Dengan Hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini : Nama Pemohon :
Jabatan :
Alamat :
No. Telp/Hp :
Selaku Penanggung Jawab Usaha dan/atau Kegiatan Nama Usaha/Kegiatan :
Lokasi Usaha/Kegiatan : Jenis Usaha/Kegiatan :
Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan Persetujuan Teknis Pemenuhan Baku Mutu Air Limbah dengan melampirkan dokumen sebagai berikut:
1. Fotokopi KTP Pemohon/penanggungjawab;
2. Fotokpi NPWP Perusahaan;
3. Fotokopi Nomor Induk Berusaha (NIB) versi OSS RBA;
4. Fotokopi Akta Pendirian Badan Hukum/Badan Usaha dan pengesahannya (untuk badan usaha);
5. Hasil Penapisan Mandiri 6. Draft Kajian/Standar Teknis
Adapun data yang terdapat dalam lampiran permohonan adalah benar dan sah. Apabila dikemudian hari ternyata data tersebut tidak benar atau palsu, maka kami menyatakan bersedia dicabut atau dibatalkan persetujuan Lingkungan yang telah diterbitkan dan dituntut sesuai dengan peraturan perundang- undangan yang berlaku.
Hormat Kami, Pemohon,
---
……….
KOP PERUSAHAAN
FORMAT
RINCIAN TEKNIS PENYIMPANAN LIMBAH B3
YANG DIINTEGRASIKAN DALAM PERSETUJUAN LINGKUNGAN
A. INFORMASI UMUM
I. IDENTITAS USAHA DAN/ATAU KEGIATAN 1. Nama usaha dan/atau
kegiatan
: 2. Lokasi usaha dan/atau
kegiatan
: 3. Bidang usaha dan/atau
kegiatan
:
4. KBLI :
5. Nomor Induk Berusaha (NIB)
: 6. No Telepon/HP : 7. Alamat e-mail : 8. Tahun Mulai
Beroperasi
:
II. IDENTITAS PEMRAKARSA KEGIATAN 1. Nama Pemrakarsa
Usaha dan/atau Kegiatan
:
2. Alamat :
3. Nama penanggung jawab usaha dan/atau kegiatan
4. Jabatan penanggung jawab usaha dan/atau kegiatan
:
5. No Telepon/HP (Wajib diisi)
: 6. Alamat e-mail :
III. INFORNASI UMUM USAHA DAN/ATAU KEGIATAN 1. Luas lahan : M2
2. Luas bangunan terbangun
: M2
3. Sumber Air Bersih : Sumur gali / Sumur bor / PDAM / Lainnya 4. Sumber Energi : PLN / Genset / Lainnya
5. Jumlah Tenaga Kerja : Jiwa
IV. PERIJINAN & NON PERIJINAN YANG DIMILIKI
1. Dokumen Lingkungan : AMDAL / DELH / UKL-UPL / DPLH No :
Tanggal : 2. Izin Lingkungan
(sebelum tahun 2021)
: No : Tanggal : 3. Izin PPLH
sebelum tahun 2021)
: IPLC No : Tgl : TPS LB3 No : Tgl :
4. IMB / PBG : No :
Tanggal : 5. Perizinan Lainnya (jika
ada) - ...
- ...
:
B. RINCIAN TEKNIS PENYIMPANAN LIMBAH B3
No Rincian Teknis
1 Limbah B3 yang dihasilkan Pasal 285 (4a) : No
Nama Limbah
B3
Kode Limba h B3
Sumber Limbah
B3
Kategori / Karakteristik
Limbah B3
Jumlah Limbah B3 (Kg/Bulan)
Masa Simpan
Simbol Limbah B3
Keterangan* :
- Nama / Jenis / uraian / zat pencemar, sumber, kode, dan kategori bahaya Limbah B3 mengacu pada Lampiran IX PP 22 Tahun 2021
- Simbol terdapat di Permen LH No 14 Tahun 2013 tentang Simbol dan Label Limbah B3 2 Lokasi Penyimpanan Limbah B3
- Titik koordinat
- Lokasi penyimpanan bebas banjir dan tidak rawan bencana alam - Lokasi Penyimpanan berada di dalam penguasaan penghasil Limbah B3
- Denah / Layout usaha dan/atau kegiatan termasuk lokasi Penyimpanan Limbah B3 (dilampirkan, jika kegiatan sudah berjalan lampirkan foto/dokumentasi)
3 Fasilitas Penyimpanan
- Fasilitas penyimpanan berupa : ………
- Ukuran / volume fasilitas penyimpanan sesuai dengan jumlah Limbah B3 yang dihasilkan - Beberapa bagian penyimpanan yang digunakan untuk menyimpan satu karakteristik Limbah
B3 atau Limbah B3 yang saling cocok - Fasilitas pengendalian pencemaran berupa :
Bak penampungan
Peralatan penanganan tumpahan berupa …. (contoh : spill kit, serbuk gergaji, dll)
……….
……….
- Fasilitas penyimpanan berupa bangunan harus memenuhi persyaratan [Pasal 289 (1)] : a. desain dan konstruksi mampu melindungi Limbah B3 dari hujan dan sinar matahari, b. Memiliki penerangan dan ventilasi
c. memiliki saluran drainase dan bak penampung tumpahan Limbah B3
d. Gambar rancang bangun fasilitas penyimpanan (dilampirkan, jika kegiatan sudah berjalan lampirkan foto/dokumentasi)
Keterangan* untuk penyimpanan berupa bangunan :
- Persyaratan Fasilitas penyimpanan berupa bangunan (Syarat huruf a, b, c) untuk Limbah B3 kategori 1, dan Limbah B3 kategori 2 dari sumber tidak spesifik dan sumber spesifik umum. [Pasal 289 (2)]
- Persyaratan Fasilitas penyimpanan berupa bangunan (Syarat huruf c) Limbah B3 kategori 2 dari sumber spesifik khusus (Pasal 290)
Keterangan* :
Fasilitas Penyimpanan [Pasal 286 huruf b & 288 (1)]
- Fasilitas penyimpanan sesuai dengan jumlah Limbah B3, karakteristik, dilengkapi dengan upaya pengendalian pencemaran lingkungan hidup (Pasal 286 Huruf b)
No Rincian Teknis - Fasilitas Penyimpanan berupa [Pasal 288 (1)] :
a. bangunan, b. tangki/kontainer, c. silo,
d. tempat tumpukan limbah / waste pile, e. waste impoundment,
f. dan/atau bentuk lainnya sesuai perkembangan iptek)
- Fasilitas Penyimpanan Huruf a, b, c, dan/atau f untuk penyimpanan Limbah B3 [Pasal 288 (2)]:
Limbah B3 Kategori 1
Limbah B3 Kategori 2 dari sumber tidak spesifik, dan
Limbah B3 Kategori 2 dari sumber spesifik umum
- Fasilitas Penyimpanan Huruf a, c, d, e, dan/atau f untuk penyimpanan Limbah B3 Kategori 2 dari sumber spesifik khusus.
- Lampiran VII Permen LHK No 6 Tahun 2021 tentang TATA Cara Dan Persyaratan Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya Dan Beracun
4 Peralatan penanggulangan keadaan darurat (pasal 286 huruf c) :
Peralatan penanggulangan keadaan darurat paling sedikit meliputi (Pasal 289):
No Nama Alat Jumlah Foto/Dokumentasi
1 Alat pemadam api
2 Fasilitas pertolongan pertama (P3K)
3 Eye washer 4 Shower / wastafel 5 APD
6 ………..
5 Pengemasan Limbah B3 (Lampirkan Foto/Dokumentasi) No Nama Limbah
B3
Kode
Limbah B3 Pengemasan
Simbol Limbah
B3
Foto/Dokumentasi
Keterangan* :
Pengemasan Limbah B3 (Pasal 292) :
- Bahan pengemasan sesuai dengan karakteristik LIMBAH B3 yang disimpan [Pasal 292 (1) huruf a]
- Mampu mengungkung Limbah B3 untuk tetap berada dalam kemasan [Pasal 292 (1) huruf b]
- Memiliki penutup yang kuat untuk mencegah tumpahan saat dilakukan penyimpanan, pemindahan, pengangkutan, [Pasal 292 (1) huruf c]
- Berada dalam kondisi baik, tidak bocor, tidak berkarat, atau tidak rusak [Pasal 292 (1) huruf d]
- Khusus Fasyankes [Permen LHK 68, Tata cara dan persyaratan teknis pengelolaan LIMBAH B3 Fasyankes], apabila Limbah B3 infeksius. Benda tajam, dan/atau patologis disimpan lebih dari 2 (dua) hari maka :
harus dilakukan desinfeksi kimiawai, atau
disimpan dalam refrigerator atau pendingin pada suhu 0 Celcius atau lebih rendah Pelekatan / pemasangan label dan simbol (termasuk gambar Label dan simbol sesuai Limbah B3 yang disimpan)
No Nama Limbah B3
Kode Limbah B3
Karakteristik Limbah B3
Simbol
Limbah B3 Foto/Dokumentasi
No Rincian Teknis Keterangan* :
a. Kemasan/wadah Limbah B3 wajib dilekati Label dan simbol Limbah B3 [Pasal 292 (2)] : - Label Limbah B3 paling sedikit memuat : [Pasal 292 (3)]
a. Nama Limbah B3
b. Identitas penghasil Limbah B3 c. Tanggal dihasilkan Limbah B3 d. Tanggal Pengemasan Limbah B3
- Simbol Limbah B3 sesuai dengan karakteristik Limbah B3 pada kemasan dan TPS [Pasal 292 (4)]
b. Simbol dan label (termasuk ukuran) ada di Permen LH No 14 Tahun 2013 tentang Simbol dan Label Limbah B3
c. Contoh pemasangan label dan simbol di kemasan ada di Permen LHK No 12 Tahun 2020 tentang Penyimpanan Limbah B3
6 Penyimpanan, Penataan/Peletakan Limbah B3 didalam TPS
- Uraian tentang tata cara penyimpanan Limbah B3 yang akan dilakukan (Standar operating procedur), misal penggunaan pallet, jarak antor kemasan dll)
- Penataan disesuaikan dengan jenis dan karakteristik Limbah B3 - Sertakan gambar / foto penataan LB3
Keterangan* :
Tata Cara Penyimpanan Limbah B3 terdapat di Lampiran VII Permen LHK No 6 Tahun 2021 tentang TATA Cara Dan Persyaratan Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya Dan Beracun 9 Persyaratan lingkungan hidup, yang meliputi [(Pasal 294 ayat (1)]:
a. Memfungsikan Tempat penyimpanan Limbah B3 sebagai tempat penyimpanan Limbah B3 b. menyimpan Limbah B3 yang dihasilkan ke dalam Tempat Penyimpanan Limbah B3 c. melakukan pengemasan Limbah B3 sesuai dengan karakteristik Limbah B3
d. melekatkan label Limbah B3 dan simbol Limbah B3 pada kemasan Limbah B3 Keterangan* :
Persyaratan Lingkungan Hidup Huruf c dan huruf dikecualikan untuk kegiatan penyimpanan Limbah B3 kategori 2 dari sumber spesifik khusus
9 Kewajiban pemenuhan rincian teknis Penyimpanan Limbah B3 (pasal 295) : a. Melakukan identifikasi Limbah B3 yang dihasilkan
b. melakukan pencatatan nama dan jumlah Limbah B3 yang dihasilkan
c. melakukan penyimpanan Limbah B3 sesuai dengan ketentuan dalam rincian teknis, dengan lama penyimpanan (pasal 296):
1. 90 (sembilan puluh) hari sejak Limbah B3 dihasilkan, untuk Limbah B3 yang dihasilkan sebesar 50 kg per hari atau lebih,
2. 180 (seratus delapan puluh) hari sejak Limbah B3 dihasilkan, untuk Limbah B3 yang dihasilkan kurang dari 50 kg per hari untuk Limbah B3 kategori 1,
3. 365 (tiga ratus enem puluh lima) hari sejak Limbah B3 dihasilkan, untuk Limbah B3 yang dihasilkan kurang dari 50 kg per hari untuk Limbah B3 kategori 2 dari sumber tidak spesifik dan sumber spesifik umum, atau
4. 365 (tiga ratus enam puluh lima) hari sejak Limbah B3 dihasilkan, untuk Limbah B3 kategori 2 dari sumber spesifik khusus.
Keterangan* :
Nama / Jenis / uraian / zat pencemar, sumber, kode, dan kategori bahaya Limbah B3 mengacu pada Lampiran IX PP 22 Tahun 2021
d. melakukan kegiatan pasca penyimpanan Limbah B3 dengan:
- melakukan pemanfaatan, pengolahan, dan/atau penimbunan Limbah B3 yang dilakukan sendiri oleh penghasil, atau
- menyerahkan kepada pihak lain yang meliputi pengumpul, pemanfaat, pengolah dan/atau penimbun Limbah B3 yang memiliki perizinan berusaha untuk kegiatan bidang usaha Pengelolaan Limbah B3.
e. Menyusun dan menyampaikan Laporan Penyimpanan Limbah B3 yang menjadi bagian dalam pelaporan dokumen lingkungan kepada Penerbit Persetujuan Lingkungan sesuai dengan kewenangannya paling sedikit 1 (satu) kali dalam 6 (enam) bulan sejak Persetujuan Lingkungan diterbitkan (pasal 296), laporan tersebut memuat :
- Sumber, nama, dan jumlah Limbah B3,
No Rincian Teknis - kategori dan/atau karakteristik Limbah B3, - Pelaksanaan penyimpanan Limbah B3,
- pemanfaatan, pengolahan, dan/atau penimbunan Limbah B3 yang dilakukan sendiri oleh penghasil, atau menyerahkan kepada pengumpul, pemanfaat, pengolah dan/atau penimbun Limbah B3 yang memiliki perizinan berusaha untuk kegiatan bidang usaha Pengelolaan Limbah B3.
10 Format pencatatan dan pelaporan Limbah B3 (Terlampir) Keterangan* :
Format pencatatan dan pelaporan Limbah B3 terdapat di Lampiran IX Permen LHK No 6 Tahun 2021 tentang TATA Cara Dan Persyaratan Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya Dan Beracun 11 Format neraca Limbah B3 (terlampir)
Keterangan* :
Format neraca Limbah B3 terdapat di Lampiran IX Permen LHK No 6 Tahun 2021 tentang TATA Cara Dan Persyaratan Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya Dan Beracun
12 Rencana SOP Penyimpanan Limbah B3 (terlampir)
13 Rencana SOP Tanggap Darurat Penyimpanan Limbah B3 (terlampir)
Demikian Rincian Teknis Penyimpanan Limbah B3 ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Dokumen UKL-UPL / Amdal / DPLH / DELH usaha dan atau kegiatan ...
..., ...
Penanggung jawab usaha/dan atau kegiatan PT/CV. ...
(...) Jabatan
Catatan :
1. Dalam pengisian, keterangan * agar dihilangkan / tidak diikutsertakan
2. Lampiran harus ditanda tangani oleh penanggung jawab usaha dan/atau kegiatan.
Materai & Cap
